負(fù)壓封閉引流治療患者骶尾部褥瘡療效分析

李世鋼，姜健夫，胡軼

（鞍山市第三醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114031）

負(fù)壓封閉引流治療患者骶尾部褥瘡療效分析

李世鋼，姜健夫，胡軼

（鞍山市第三醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114031）

目的 觀察負(fù)壓封閉引流(VSD)治療骶尾部褥瘡的臨床療效。方法選取26例骶尾部褥瘡患者行一期清創(chuàng)手術(shù)后放置負(fù)壓封閉引流裝置7～10 d，聯(lián)合藥物及營養(yǎng)支持等治療。結(jié)果患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療2～3個周期后，5例患者創(chuàng)面愈合，12例患者創(chuàng)口肉芽生長良好，經(jīng)中厚皮片植皮后愈合，剩余6例患者經(jīng)臀部穿支皮瓣轉(zhuǎn)移，創(chuàng)口一期愈合。結(jié)論VSD是治療骶尾部褥瘡非常有效的方式，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

負(fù)壓封閉引流；褥瘡

隨著老齡化社會的到來，患各種內(nèi)科疾病及車禍等所致的臥床患者越來越多，對于這類患者，骶尾部褥瘡是常見的并發(fā)癥。褥瘡形成后，由于局部滲出多導(dǎo)致了營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，細(xì)菌在局部滋生，感染引起全身消耗，甚至出現(xiàn)敗血癥及菌血癥等，往往給患者帶來非常嚴(yán)重的不良后果，甚至危及生命，其中，Ⅲ、Ⅳ期褥瘡由于感染比較深，創(chuàng)面大、組織破壞嚴(yán)重，病程長，創(chuàng)口細(xì)菌耐藥等原因，給治療上帶來很多困難。負(fù)壓封閉引流裝置（VSD）是一種非常有效的治療褥瘡方法。選取26例應(yīng)用（VSD）治療各種原因所致骶尾部Ⅲ、Ⅳ期褥瘡患者,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月～2015年7月鞍山市第三醫(yī)院骨科26例骶尾部褥瘡患者作為研究對象，男15例，女11例；年齡38～78歲，平均（59.00±11.45）歲，均為截癱患者。所患褥瘡根據(jù)NPUAP標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)Ⅲ、Ⅳ期，大部分伴有中重度感染 ，經(jīng)長時間換藥未愈。入院時查體可見創(chuàng)緣呈紅腫，創(chuàng)口中可見大量的膿性分泌物及壞死組織，局部有較多膿性滲出，伴惡臭，部分患者可見外露。褥瘡面積12 cm× 10 cm～17 cm×13 cm。

1.2 手術(shù)方法 麻醉起效后，患者取俯臥位，局部消毒后，局部徹底清創(chuàng)，至局部軟組織有血性滲出，用骨刀切除外露壞死無活性骨質(zhì)至骨面滲血，以稀釋聚維酮碘溶液及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，選擇適合創(chuàng)面大小的VSD敷料（由武漢維斯第科技有限公司生產(chǎn)）覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，生物透性黏貼膜封閉創(chuàng)面。通過連接管接負(fù)壓吸引器，檢查不漏氣后，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 患者臥氣墊床，按時翻身，盡量避免褥瘡處受壓，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素6～8 d，觀察患者體溫，血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白的動態(tài)變化。負(fù)壓保持在100～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，注意壓力是否持續(xù)有效,VSD是否漏氣，吸引管是否通暢等。7～10 d后取下VSD敷料及生物膜,創(chuàng)口換藥3～4 d后根據(jù)創(chuàng)口的情況決定是否再次使用VSD，方法同前。

2 結(jié)果

26例患者于治療3～5 d后，體溫逐漸降至正常范圍，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，治療7～10 d后取下VSD，見所有創(chuàng)口紅潤，肉芽組織生長良好，膿性分泌物及壞死組織明顯減少。經(jīng)兩次VSD負(fù)壓吸引治療周期后，3例患者創(chuàng)面1期愈合，經(jīng)3次VSD負(fù)壓吸引治療周期后，5例患者創(chuàng)面愈合，12例患者創(chuàng)口肉芽生長良好，經(jīng)中厚皮片植皮后愈合，剩余6例患者經(jīng)臀部穿支皮瓣轉(zhuǎn)移，創(chuàng)口一期愈合。經(jīng)半年隨訪，無患者復(fù)發(fā)。

3 討論

褥瘡是因患處長時間持續(xù)受壓，局部血流障礙，導(dǎo)致局部無血流，組織嚴(yán)重缺血缺氧，營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙引起的局部軟組織代謝障礙、壞死、細(xì)菌滋生及感染等形成。褥瘡目前分為四期 ，而Ⅲ期褥瘡為淺表潰瘍期，軟組織受損深度達(dá)真皮層以下，范圍為包括皮膚、皮下脂肪層等；Ⅳ期褥瘡又稱壞死潰瘍期，損傷范圍廣泛，除皮膚缺損外，還伴有皮下脂肪、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨等深部組織的部分或全部壞死。Ⅲ、Ⅳ期褥瘡的傳統(tǒng)治療方法是通過給予創(chuàng)口反復(fù)清創(chuàng)消毒、抗感染等，待肉芽組織生長良好后行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

褥瘡病程長，治療頻繁，醫(yī)生及護(hù)士工作量明顯增加。患者身體消耗大，體液等營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，對患者也是很大的打擊。解除長期受壓，且能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)口組織有氧代謝，清除細(xì)菌及感染物，保持創(chuàng)口相對干燥，隔離與糞便等感染源的接觸，將會是一種非常有效方法。VSD能同時解決以上問題，其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）引流充分、持續(xù)、有效，防止感染持續(xù)存在。（2）生物貼膜的生物屏障作用隔離創(chuàng)口外感染源，VSD能封閉創(chuàng)口，并保持相對干燥的狀態(tài)。（3）VSD生物棉的良好輸縮性，使其對創(chuàng)面收縮及新鮮肉芽組織的生長無不利影響。（4）局部的負(fù)壓環(huán)境能促進(jìn)血液循環(huán)的形成及再血管化，促進(jìn)肉芽組織生長，創(chuàng)面愈合加速。（5）生物棉良好的通透性，使得創(chuàng)面的膿液及分泌物等通過負(fù)壓吸引，匯集到吸引管，通過引流管及時清除。（6）VSD減少創(chuàng)口內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，以至于內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長因子減少，修復(fù)細(xì)胞凋亡減少[1]，并促進(jìn)膠原合成和修復(fù)收縮性纖維的合成[2]。

VSD技術(shù)的關(guān)鍵是：對創(chuàng)口中壞死物質(zhì)徹底清創(chuàng)消毒后，保持有效持續(xù)負(fù)壓引流，引流通暢徹底無死腔，一次引流時間為 7～10 d，必要時更換敷料[3]。消除死腔也是一個非常重要的問題，消除死腔后才能使引流更加充分，更加徹底。經(jīng)過一段時間的應(yīng)用后，壞死物質(zhì)及血凝塊等經(jīng)常堵塞引流管，引起引流不暢，因此需要經(jīng)常沖洗引流管，以保持引流管通暢。另外還要經(jīng)常檢查半透明生物膜是否漏氣，如果漏氣，VSD就失去了負(fù)壓吸引的作用。關(guān)于壓力的選擇,王學(xué)文等[4]的研究認(rèn)為：維持壓力16.6 KPa左右，VSD能夠迅速緩解局部水腫，同時增加血液循環(huán)，有效促進(jìn)肉芽組織生長，達(dá)到創(chuàng)口愈合的結(jié)果。 Taly等[5]的實(shí)驗(yàn)顯示，創(chuàng)面負(fù)壓保持在 16.6 KPa的壓力下，創(chuàng)面下血流速度增加至基線血流4倍。但是對壓力的選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口等情況選擇，如果壓力過大，則可能過多的引出營養(yǎng)物質(zhì)及血液等，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的流失，不利于創(chuàng)口的愈合；如果壓力過小，則局部壞死物質(zhì)清除不徹底，對污染較重的創(chuàng)面可以采用高負(fù)壓，以達(dá)到清除壞死物質(zhì)的要求，但對于局部滲血較多的創(chuàng)面，應(yīng)采用低負(fù)壓，減少失血。

負(fù)壓引流技術(shù)的產(chǎn)生為患者提供了一種方法簡便、療效可靠、痛苦小的有效治療措施之一。然而對于褥瘡的治療也不能只寄希望于單獨(dú)應(yīng)用VSD引流即可讓創(chuàng)面治愈，局部感染控制后，對于較大創(chuàng)面我們需要采用皮瓣轉(zhuǎn)移直接封閉創(chuàng)面，而不是要等待肉芽組織形成后，創(chuàng)面逐漸緩慢愈合。并不能靠單一的VSD治療就能獲得最佳的治療結(jié)果，必需結(jié)合患者的實(shí)際情況，采取個體化的、有針對性的治療方法。但是VSD可以清除創(chuàng)口的炎癥，壞死物質(zhì)等，促進(jìn)創(chuàng)口肉芽組織生長，也可以為后期直接縫合、皮瓣轉(zhuǎn)位等治療方法打下了良好的肉芽基礎(chǔ)，有良好的應(yīng)用前景。

[1] 陳紹宗，曹大勇，李金清，等．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)面愈合過程中原癌基因表達(dá)的影響[J]．中華整形外科雜志，2005，21（3）：l97，200．

[2] 李學(xué)擁，李望舟，李躍軍，等．封閉負(fù)壓引流對豬爆炸傷創(chuàng)面毛細(xì)血管新生的影響[J].中華燒傷雜志，2007，23（4）：292-295．

[3] 王明程，王宇，毛鳳菊．負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制中的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥科學(xué)2011,1（4）：62—68．

[4] 王學(xué)文，范小淘.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)操作雜志，2006，21（7）：583-584.

[5]Taly AB，Sivaratman N，Mural KP，et al.Efficacy of multiwavalength light therapy in the treatment of pressure ulcers in subjects with disorders of the spinal cord a randomized double-blind controlled Tria [J].A rch Phys Med Rehabi J，2004，85(10)：1657-1661.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.083