成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙誤診分析

王 麗，李庭毅，王小平

（孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000）

成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙誤診分析

王 麗，李庭毅，王小平

（孝感市中心醫(yī)院，湖北孝感432000）

目的探討成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床特征及誤診原因。方法回顧性分析我院收治的3例成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果3例患者早期均被誤診為帕金森病，誤診時(shí)間為6～22年，成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙主要以肌張力障礙起病，癥狀在休息及睡眠時(shí)減輕或消失，對(duì)小劑量美多巴有戲劇性反應(yīng)。結(jié)論成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙與兒童及少年多巴反應(yīng)性肌張力障礙的臨床特征有所不同，極易誤診為帕金森病，應(yīng)早期給予小劑量美多巴診斷性治療，且預(yù)后良好。

多巴反應(yīng)性肌張力障礙；成年人；臨床特征；誤診

多巴反應(yīng)性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia, DRD）是一種少見的遺傳缺陷造成紋狀體多巴胺合成不足導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，多在兒童期起病，在成年期起病罕見[1]?，F(xiàn)將我院診斷的3例成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 臨床資料

病例1：女性，43歲，農(nóng)民。因雙手不靈活、抖動(dòng)9年入院。患者于入院前9年開始出現(xiàn)雙手活動(dòng)時(shí)不靈活并右手間斷性輕微抖動(dòng)，精神緊張及運(yùn)動(dòng)后加重，入睡后抖動(dòng)消失，當(dāng)時(shí)不影響日常勞動(dòng)，未予診治。起病3年后患者感雙手不靈活加重，有時(shí)起坐、翻身出現(xiàn)困難，同時(shí)雙手抖動(dòng)時(shí)間及頻率增加，遂至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診斷為“帕金森病”，給予金剛烷胺0.3/d，癥狀明顯緩解，能完成日常勞動(dòng)。起病8年后患者癥狀緩慢加重，出現(xiàn)四肢僵硬、雙上肢抖動(dòng)、流涎、喪失勞動(dòng)能力，癥狀在起床后較輕，能自行穿衣，起床2小時(shí)緩慢加重，下午5點(diǎn)癥狀最重，睡覺后抖動(dòng)消失，遂來(lái)我院診治。既往體健，否認(rèn)家族遺傳史。入院查體：神清、語(yǔ)利，面部表情自如，對(duì)答切題，慌張步態(tài)，顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力增高，肢體抖動(dòng)時(shí)有齒輪感，無(wú)病理征，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化、血清銅藍(lán)蛋白、免疫全套正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部MRI正常。給予美多巴125 mg睡前口服，次日患者癥狀明顯減輕，6天后癥狀基本消失，診斷為多巴反應(yīng)性肌張力障礙。隨訪1年，患者一直睡前口服美多巴125 mg，病情穩(wěn)定，癥狀無(wú)再發(fā)。

病例2：女性，51歲，下崗工人?；颊哂?9歲時(shí)開始出現(xiàn)雙手食指、拇指不靈活，35歲時(shí)開始出現(xiàn)右手抖動(dòng)，癥狀在活動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕，當(dāng)時(shí)尚不影響日常生活，未予重視。41歲時(shí)患者開始出現(xiàn)四肢酸軟、活動(dòng)費(fèi)力，并出現(xiàn)雙手及右下肢抖動(dòng)，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“帕金森病”，并給予金剛烷胺0.2/d、安坦4 mg/d，癥狀逐漸減輕。50歲時(shí)患者出現(xiàn)精神亢奮、失眠、多夢(mèng)癥狀，四肢活動(dòng)不靈活、走路易跌倒、流涎而來(lái)我院診治。既往有高血壓病史2年，服用硝苯地平片，否認(rèn)家族史。入院查體：神清、語(yǔ)利，面部表情稍淡漠，對(duì)答切題，慌張步態(tài)，顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力增高，深淺感覺正常，無(wú)病理征，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化、甲免五項(xiàng)正常，血清銅藍(lán)蛋白正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部CT及MRI正常。給予美多巴125 mg每日一次口服，患者癥狀次日減輕，7 d后癥狀基本消失，診斷為多巴反應(yīng)性肌張力障礙。隨訪1年，患者一直睡前口服多巴125 mg，病情穩(wěn)定。

病例3：男性，33歲，教師。于27歲開始患者自感右手手指不靈活，癥狀在上課書寫時(shí)加重，休息時(shí)消失，遂至我院，門診診斷為“書寫痙攣”，給予鹽酸硫必利治療后患者癥狀自感減輕。于29歲時(shí)出現(xiàn)雙上肢酸軟并雙手抖動(dòng)，癥狀在活動(dòng)后加重，在休息后減輕，再次來(lái)我院，門診診斷為“帕金森病”,給予泰舒達(dá)及森福羅治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。33歲時(shí)患者出現(xiàn)四肢無(wú)力，不能繼續(xù)從事教師工作，走路、翻身亦開始出現(xiàn)困難，上午尚能獨(dú)立完成日常生活，下午則需要家人幫助，為求診治，再次來(lái)我院，門診以“帕金森病”收入我科。既往體檢，否認(rèn)家族史。入院查體：神清、語(yǔ)利，表情自如，智力正常，不能獨(dú)立行走，顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力增高，無(wú)病理征，深淺感覺正常，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化正常，血清銅藍(lán)蛋白正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部及頸椎MRI正常。入院后給予美多巴125 mg，每天1次口服，患者癥狀在服藥后2 h開始減輕，服藥3 d后患者癥狀基本消失，診斷為：多巴反應(yīng)性肌張力障礙。隨訪1年，患者一直睡前口服多巴125 mg，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制按遺傳方式的不同，DRD分為常染色體顯性遺傳及常染色體隱性遺傳。常染色體顯性遺傳占絕大多數(shù)，其致病基因?yàn)?4號(hào)染色體長(zhǎng)臂上編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1（guanosine triphosphate cyclohydrolase 1, GCH1）的基因[2-3]。常染色體隱性遺傳較少見，此類患者預(yù)后較差，其致病基因?yàn)槲挥?1號(hào)染色體短臂上編碼酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase,TH）的基因以及墨蝶呤還原酶（sepiapte rinreductase,SR）的基因[4]?；蛲蛔儗?dǎo)致多巴胺合成不足而出現(xiàn)肌張力障礙及帕金森癥候群等臨床表現(xiàn)[5]，但發(fā)病機(jī)制與引起帕金森病的多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量減少有本質(zhì)的不同。

2.2 臨床表現(xiàn)DRD占肌張力障礙的5%～10%，多在兒童期緩慢起病，成年期起病少見，男女患者比例為1：2～1：4，部分患者有陽(yáng)性家族史，疾病緩慢進(jìn)展，若不經(jīng)治療，4～5年后癥狀可達(dá)高峰[6]。根據(jù)發(fā)病年齡大同，可分為兒童型及成人型，兒童型多在青春期前發(fā)病，幾乎均以下肢肌張力障礙為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為下肢僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、足趾過(guò)伸或屈曲，隨著疾病進(jìn)展，發(fā)展至軀干、上肢及面部，出現(xiàn)聳肩、擠眉弄眼、伸舌等不自主運(yùn)動(dòng)，癥狀呈晨輕暮重，活動(dòng)后癥狀加重，休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失[7]。成人型多以震顫為首發(fā)癥狀，多從上肢開始，隨疾病的進(jìn)展逐漸波及下肢，癥狀在發(fā)病初期可有晨輕暮重、活動(dòng)后癥狀加重、休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失的特點(diǎn)，隨著疾病進(jìn)展，這些特點(diǎn)可不明顯或消失，臨床上極易誤診為帕金森病[8]。本文3例患者中，男性1名，女性2名，男女比例為1：2，3例患者均以上肢出現(xiàn)癥狀起病，伴震顫，疾病早期均具有晨輕暮重、活動(dòng)后癥狀加重、休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失的特點(diǎn)，隨著疾病的發(fā)展，這些特征不明顯，并逐漸波及下肢，加之成年起病，3例患者早期均被誤診為帕金森病。

2.3 診斷及鑒別診斷

2.3.1 診斷臨床診斷要點(diǎn)主要包括：以不明原因的肢體肌張力障礙、震顫、步態(tài)異常等為首發(fā)癥狀，晨輕暮重，癥狀在休息及睡眠時(shí)緩解或消失、在活動(dòng)時(shí)加重，多數(shù)患者在服用小劑量多巴制劑1～3天后癥狀有戲劇性改善[9]。本文3例患者主要以雙手肌張力障礙伴震顫起病，疾病早期有晨輕暮重及癥狀在休息、睡眠時(shí)緩解或消失、在活動(dòng)時(shí)加重的特點(diǎn)，服用美多巴125 mg癥狀出現(xiàn)戲劇性變化，最后得以確診。

2.3.2 鑒別診斷（1）帕金森?。号两鹕∫詣?dòng)作減少及靜止性震顫起??；均有肌張力增高；常有表情改變或面具臉；隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙、精神癥狀及認(rèn)知改變；部分患者頭部MRI可有中腦、紋狀體縮小、側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大等改變；癥狀在活動(dòng)時(shí)好轉(zhuǎn)、在休息時(shí)加重；無(wú)晨輕暮重及休息和睡眠時(shí)癥狀緩解及消失的特點(diǎn)；對(duì)小劑量多巴制劑反應(yīng)不敏感[10]。本文3例患者肌張力正常、表情無(wú)變化、無(wú)自主神經(jīng)損害癥狀、頭部MRI正常；病例2出現(xiàn)精神亢奮、失眠、多夢(mèng)癥狀考慮為安坦的副反應(yīng)，停藥后癥狀消失；3例患者早期均被誤診為帕金森病，可見成人多巴反應(yīng)性肌張力障礙應(yīng)主要與帕金森病相鑒別。（2）肝豆?fàn)詈俗冃裕焊味範(fàn)詈俗冃詾槌Ｈ旧w隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，主要見于青少年，可表現(xiàn)為肌張力障礙、震顫、聳肩、擠眉弄眼、伸舌等癥狀，但客觀檢查示血清銅藍(lán)蛋白低、血清銅低、尿銅高及雙眼特征性的K-F環(huán)等可資鑒別[11]，本文3例患者血清銅藍(lán)蛋白正常、K-F環(huán)均為陰性。（3）功能性疾病如神經(jīng)癥：DRD有晨輕暮重及休息和睡眠時(shí)癥狀緩解及消失的特點(diǎn)，部分患者可因勞累、緊張、生氣等因素可致癥狀加重，故應(yīng)與之相鑒別。（4）其他肌張力障礙，如書寫痙攣，本文病例3早期就被誤診為書寫痙攣。

2.4 治療及預(yù)后小劑量多巴制劑對(duì)DRD有戲劇性療效，一般在用藥1～3 d癥狀均可明顯好轉(zhuǎn)或消失，故臨床一旦懷疑DRD，應(yīng)立即給與美多巴診斷性治療，藥物用量一般為62.5～187.5 mg/d。兒童早期診治有一定的治愈率，而成人需終身服藥[12]。本文3例患者在服用美多巴125 mg/d第1天后癥狀明顯減輕，在用藥3～7 d后癥狀基本消失，出院后仍給與美多巴125 mg/d，隨診1年，患者癥狀消失無(wú)再發(fā)。

2.5 誤診原因分析及對(duì)策（1）DRD少見，多在兒童期起病，在成人期起病罕見，臨床醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足。（2）成人起病的DRD在癥狀上類似于帕金森病，臨床醫(yī)生在未了解疾病的全過(guò)程及詢問(wèn)加重及緩解的因素后武斷下診斷結(jié)論。（3）DRD早期對(duì)金剛烷胺、安坦、泰舒達(dá)及森福羅也有效，持續(xù)時(shí)間也可能很長(zhǎng)，故在疾病初期，臨床醫(yī)生更加肯定的診斷為帕金森??；本文3例患者早期經(jīng)上述藥物治療后癥狀均有改善，致誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～22年?；谏鲜鲈颍覀?cè)谂R床工作中，對(duì)于成年發(fā)病的類似帕金森病樣的患者，了解疾病發(fā)展的全過(guò)程及是否有晨輕暮重、加重及緩解的因素尤為重要，小劑量的多巴制劑診斷性治療是關(guān)鍵。

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The misdiagnosis of adultdopa-responsive dystonia

Wang Li，LiTing-yi,Wang Xiao-ping
（Departmentof Neurology,The CentralHospitalof Xiaogan,Xiaogan,Hubei，432000，China）

Objective To explore the clinicalpresentations And causes of misdiagnosis of adultdopa-responsive dystonia.Methods The clinicaldatas of three patients of adultdopa-responsive dystonia were analyzed respectively and the combining relevantdocuments were retrospectively analyzed.Results The three patients were misdiagnosed as Parkinson’s disease in early stage.The misdiagnosis time were from six to twenty-two years.The main clinicalfeature was dystonia,which could be alleviated or disappeared in restor sleepness.adultdopa-responsive dystonia could be remitted by madopar dramatically.Conclusion The clinicalcharacteristics of adultdopa-responsive dystonia are differentfrom thatof children dopa-responsive dystonia.Itis misdiagnosed as Parkinson’s disease easily.Madoparpreparation should be taken into experimentaltreatmentearlier.

Dopa-responsive dystonia;Adult;Clinicalfeatures；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.016

李庭毅，E-mail：ltypsh 2014@163.com