人生第一考——Apgar評(píng)分

茹喜芳+李珊+欒兆琳

所有在醫(yī)院產(chǎn)房降生的新生兒都會(huì)拿到一份出生后第一時(shí)間的身體狀況的記錄單，其中新晉級(jí)的爸媽特別關(guān)注的肯定是體重和身高。此外，還有一項(xiàng)叫做Apgar的評(píng)分欄，一般會(huì)記錄寶寶1分鐘、5分鐘和10分鐘的分值。除非分值低于10分，否則很少有父母會(huì)去探究這個(gè)分值到底有什么意義。

新生兒在產(chǎn)房的Apgar評(píng)分利用五項(xiàng)簡(jiǎn)單的指標(biāo)，反映了新生兒早期的狀態(tài)，為臨床醫(yī)生提供了很多信息。

Apgar評(píng)分是在1952年由美國的一名麻醉科醫(yī)生Virginia Apgar提出。他發(fā)現(xiàn)，剛出生的新生兒常常缺乏一種相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)來衡量其狀態(tài)，以指導(dǎo)下一步的治療并且判斷遠(yuǎn)期的預(yù)后。由于Apgar評(píng)分簡(jiǎn)便易行，該方法在1952年發(fā)表后很快就在全球范圍內(nèi)被推廣，被作為反映新生兒窒息、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和死亡的指標(biāo)。

隨著研究的不斷深入，大家對(duì)Apgar評(píng)分認(rèn)識(shí)的加深，Apgar評(píng)分從早期制定到被廣泛接受，到后期被質(zhì)疑，再到后來被客觀的應(yīng)用，經(jīng)歷了數(shù)十年的時(shí)間。

Apgar評(píng)分使得助產(chǎn)士及其他工作人員在新生兒出生后對(duì)新生兒有一個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)，并且由于需要反復(fù)評(píng)估，這使得助產(chǎn)士或兒科醫(yī)生能夠?qū)υ缙谛律鷥哼M(jìn)行持續(xù)關(guān)注。對(duì)于生后早期Apgar評(píng)分有異常的新生兒，也可以通過不同時(shí)間評(píng)分的變化來體現(xiàn)搶救、處理措施的效果。

Apgar評(píng)分包括5方面的內(nèi)容，每一個(gè)字母代表一項(xiàng)檢查，包括：肌張力（Activity）、脈搏（Pulse）、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)（Grimace）、外貌（膚色）（Appearance）、呼吸（Respiration）。5個(gè)項(xiàng)目均有三個(gè)等級(jí)的評(píng)分：0、1、2，總分為10分，最低分為0分。該評(píng)分需要在生后1分鐘和5分鐘、10分鐘進(jìn)行，對(duì)于5分鐘時(shí)評(píng)分低于7分的新生兒需要每隔5分鐘進(jìn)行一次評(píng)估直到20分鐘，并且應(yīng)對(duì)復(fù)蘇搶救過程進(jìn)行備注，其中包括給氧、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、使用腎上腺素等。

以這五項(xiàng)體征為依據(jù)，滿10分者為正常新生兒，評(píng)分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評(píng)分在4分以下考慮患有重度窒息。

但在實(shí)際操作上，從孩子胎頭娩出開始，醫(yī)護(hù)人員就已經(jīng)開始進(jìn)行觀察了。孩子娩出后首先進(jìn)行4項(xiàng)評(píng)估，①足月嗎？ ②羊水清嗎？③肌張力好嗎？④有呼吸和哭聲嗎？如果均為是，說明孩子狀態(tài)不錯(cuò)，沒有危險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員接著要幫孩子剪斷臍帶，并給孩子擦干、保暖、處理臍帶和母嬰皮膚接觸，必要時(shí)給予孩子清理呼吸道，并稱體重和測(cè)量身長。熟練的醫(yī)護(hù)人員完全可以把上述工作在1分鐘之內(nèi)搞定，并于1分鐘時(shí)開始進(jìn)行第1次Apgar評(píng)測(cè)，這時(shí)候要依次觀察孩子的呼吸、心率、膚色和肌張力，然后刺激孩子看他的反應(yīng)。若評(píng)分正常，之后醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)觀察，等到5分鐘時(shí)重復(fù)Apgar評(píng)測(cè)。但是，如果出生后上述4項(xiàng)評(píng)估有任何一項(xiàng)是“否”，則需立即對(duì)嬰兒按照新生兒復(fù)蘇指南進(jìn)行評(píng)估及初步復(fù)蘇，同時(shí)在孩子生后1分鐘時(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分。新生兒的復(fù)蘇是根據(jù)出生后即刻的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行的，而不是單純根據(jù)1分鐘時(shí)Apgar評(píng)分的情況。不能夠在新生兒出生后即刻進(jìn)行評(píng)估，而要等到1分鐘，這應(yīng)該算是Apger評(píng)分的一個(gè)局限。

Apgar評(píng)分還有其他的局限性。由于宮內(nèi)窘迫、缺氧、先天畸形、早產(chǎn)等因素可導(dǎo)致新生兒早期出現(xiàn)低Apgar評(píng)分，在復(fù)蘇搶救之后Apgar評(píng)分可得到恢復(fù)。但由于Apgar評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)受多種因素的影響，例如早產(chǎn)、分娩前產(chǎn)婦使用藥物和先天畸形等，低Apgar評(píng)分與遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后不良并非明確相關(guān)。所以，在1996年美國兒科學(xué)會(huì)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)曾經(jīng)聯(lián)合發(fā)表聲明：Apgar評(píng)分不能作為遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

接著，再來說一說Apger評(píng)分的分值，那是不是Apgar評(píng)分低就說明對(duì)孩子影響很大呢？其實(shí)不然，大部分新生兒的評(píng)分在7分～10分，醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的評(píng)分予以相應(yīng)的處理。輕度窒息的新生兒一般經(jīng)清理呼吸道、吸氧等措施后會(huì)很快好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

同時(shí)，正如剛才所說，由于在生后1分鐘時(shí)才進(jìn)行首次評(píng)價(jià)，而對(duì)于生后就出現(xiàn)呼吸、心率、膚色異常的新生兒，并不會(huì)等到1分鐘才開始進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，因此Apgar評(píng)分并不作為新生兒復(fù)蘇開始的指標(biāo)，而往往作為復(fù)蘇效果的反應(yīng)。

幾年來的研究表明，1分鐘低Apgar評(píng)分不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后。5分鐘Apgar評(píng)分為0分～3分與死亡率相關(guān)，而相比5分鐘7～10分的新生兒，5分鐘Apgar評(píng)分為0分～3分者發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)將增加20倍～100倍。

2016年中國新生兒窒息診斷的專家共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)了Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樾律鷥褐舷⒌脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前認(rèn)為Apgar評(píng)分能一定程度上反應(yīng)新生兒早期的狀態(tài)，5分鐘的Apgar評(píng)分與遠(yuǎn)期死亡率有一定的相關(guān)性，尤其是低Apgar評(píng)分低臍動(dòng)脈血?dú)鈖H，更加能說明新生兒早期存在缺氧的情況。但低Apgar評(píng)分并不一定表明有窒息，更不一定表明有窒息導(dǎo)致的多臟器損害。生后早期出現(xiàn)低Apgar評(píng)分，而早期的復(fù)蘇和復(fù)蘇之后新生兒的表現(xiàn)才是反應(yīng)缺氧嚴(yán)重程度的更重要的指標(biāo)。