慢性腎病患者的降壓藥選擇

陳舟

月初，我門診時(shí)碰到一位慢性腎臟病患者，天氣變冷后血壓控制不佳，我一問她家里竟然有9種降壓藥，但還是血壓沒降下來，我大概猜到她的降血壓藥估計(jì)都是“病友”推薦而來的，但真正的血壓卻沒有降下來。那么，慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓，該如何有效降壓呢？

慢性腎病患者需積極控制血壓

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease， CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常病史超過3個(gè)月，或不明原因腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate， GFR）下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個(gè)月，即為CKD。

CKD根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）的多少分為1～5期，CKD5期，也就是我們常說的“尿毒癥”。

要努力延緩CKD的進(jìn)展速度，主要可從兩個(gè)方面來減慢：

一是盡可能治療原來的基礎(chǔ)疾病，

二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。

而目前多項(xiàng)研究表明，CKD的進(jìn)展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制，而非基礎(chǔ)疾病的活動(dòng)。

高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上，也就是一半以上的患者都有高血壓，此外，血壓升高會(huì)增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾病（心臟衰竭、腦血栓、腦出血等）的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可知，積極控制血壓，對(duì)慢性腎臟病患者意義有多大。

何時(shí)需要吃降壓藥

2013年ESC/ESH高血壓指南指出：

CKD1-3期患者，如果血壓波動(dòng)在130～139/85～89mmHg（正常高值）時(shí)，可以先通過改變生活方式來降壓，不用一上來就口服降壓藥物；

但是對(duì)于CKD4期患者，血壓處于正常高值時(shí)即為高?；颊?，應(yīng)給予口服降壓藥物治療；

而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg），應(yīng)給予生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療來積極控制血壓。

血壓控制在多少合適

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多項(xiàng)指南：將 CKD 患者血壓的靶目標(biāo)放寬至140/90 mmHg以下，合并大量白尿時(shí)可將收縮壓降至<130/80mmHg，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標(biāo)為<150/90mmHg。

結(jié)合2016年一項(xiàng)最新的meta分析及近幾年的權(quán)威指南，我們建議：

對(duì)于不存在蛋白尿的CKD患者，血壓應(yīng)控制在< 140/90 mmHg；

而對(duì)于伴有蛋白尿的CKD患者，推薦血壓降至<130/80mmHg。

注：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上

CKD患者高血壓治療藥物有哪些

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始和首選用藥；大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物，RAS阻斷劑+CCB為優(yōu)選方案；對(duì)于CKD4到5的過渡期患者，優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑，并可以考慮使用β-受體阻滯劑。

簡單認(rèn)識(shí)一下幾類降血壓藥物：

1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：包括ACEI、ARB。其優(yōu)勢(shì)在于：可以有效降低腎小球內(nèi)壓力，同時(shí)降低尿蛋白排泄量。當(dāng)然，ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降，通常在開始治療后1～2周時(shí)發(fā)生，因此，這個(gè)時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)生囑托按時(shí)就診，復(fù)查血清肌酐和血鉀水平，對(duì)于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者，可以在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)使用。

ACEI：

卡托普利

培哚普利片（雅施達(dá)）

福辛普利（蒙諾）

貝那普利片（洛汀新）

ARB：

纈沙坦（代文）

氯沙坦（科素亞）

替米沙坦（美卡素）

奧美沙坦（奧坦）

厄貝沙坦（安博維）

倍博特（纈沙坦80mg＼氨氯地平5mg）

2.鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應(yīng)，在CKD高血壓中應(yīng)用廣泛，但要注意水腫的發(fā)生。

CCB：

硝苯地平（心痛定）

苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）

硝苯地平控釋片（拜新同）

非洛地平緩釋片（波依定）

馬來酸左旋氨氯地平片（玄寧）

尼莫地平（尼膜同）

3.β受體阻滯劑：近年來，其一線地位受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，JNC8、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時(shí)需要注意：心動(dòng)過緩、糖尿病的發(fā)生。

β-blocker：

酒石酸美托洛爾（倍他樂克）

琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）

富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）

普萘洛爾（心得安）

阿羅洛爾（阿爾馬爾）

卡維地洛片（金絡(luò)）

4.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎(chǔ)上，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）能進(jìn)一步減少蛋白排泄量和降壓，聯(lián)用時(shí)需主要預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。

螺內(nèi)酯片（安體舒通）

以上四大類藥物，對(duì)于我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用，是專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情。盡量少聽病友和鄰居的，他們的情況不一定就適合你。