胸腺上皮性腫瘤簡(jiǎn)化病理分型與CT表現(xiàn)的相關(guān)性

孫明霞 虞崚崴 蔡 靜 徐 蕾 李惠民

胸腺上皮性腫瘤簡(jiǎn)化病理分型與CT表現(xiàn)的相關(guān)性

孫明霞 虞崚崴 蔡 靜 徐 蕾 李惠民

目的：探討胸腺上皮性腫瘤（TET）簡(jiǎn)化病理分型的CT表現(xiàn)特征及術(shù)前CT預(yù)測(cè)TET簡(jiǎn)化病理分型的價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的68例TET的CT表現(xiàn)，按照WHO組織學(xué)分型后簡(jiǎn)化分為三組：低危組（A、AB、B1），高危組（B2、B3）和胸腺癌組；各組間比較采用卡方檢驗(yàn)及單因素方差分析。結(jié)果：低危組11例，高危組42例，胸腺癌組15例。胸腺癌腫塊更大，呈灌注式生長(zhǎng)，更加邊界不清、密度不均，并更多侵犯周圍組織、縱隔淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移（P＜0.05）。重癥肌無(wú)力更多見(jiàn)于胸腺瘤（P＜0.05）?？缰芯€生長(zhǎng)、邊緣不規(guī)則或分葉狀提示胸腺癌或高危胸腺瘤（P＜0.05），胸痛癥狀更常見(jiàn)于胸腺癌組（P＜0.05）。鈣化、平掃CT值、胸腔積液在各組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：TET簡(jiǎn)化病理分型間的CT表現(xiàn)具有一定差異性，良好的術(shù)前CT增強(qiáng)檢查可較好預(yù)測(cè)其分型，幫助臨床制訂治療方案。

胸腺上皮腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；組織學(xué)分型

胸腺上皮性腫瘤（thymic epithelial tumors，TET）起源于胸腺上皮細(xì)胞，是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。腫瘤的分期、組織學(xué)分型及完整手術(shù)切除是影響預(yù)后的重要因素[1-3]。2015年的新版分類仍舊將胸腺上皮性腫瘤分為A、AB、B1、B2、B3型及胸腺癌。其中，在A型中增加非典型A型為新亞型，即A型胸腺瘤伴有一定程度的異型性[4]。上述分型雖然臨床應(yīng)用多，但很難與影像學(xué)表現(xiàn)形成良好關(guān)聯(lián)，一些作者將病理分型進(jìn)行簡(jiǎn)化，分為低危胸腺瘤（A、AB、B1）、高危胸腺瘤（B2、B3）和胸腺癌，并嘗試與影像學(xué)進(jìn)行關(guān)聯(lián)[5-7]，但報(bào)道不多。筆者也嘗試將CT表現(xiàn)與簡(jiǎn)化分型進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，希冀找出更多差異性，以利于臨床處置。

方 法

1.臨床資料

收集新華醫(yī)院2008年1月-2016年5月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)并有完整病例資料的TET患者71例，2例CT資料為術(shù)前化療后檢查及1例為術(shù)后復(fù)發(fā)的病例予以排除。其余68例TET中男33例，女35例，平均55.6歲（25～81歲），其中59例行增強(qiáng)掃描，5例為活檢病理，其余為手術(shù)病理。

2.CT檢查方法及圖像分析

所有患者完成全胸部CT掃描，機(jī)型包括Philips 256層 Brillance iCT機(jī)、64層 CT機(jī) 及Siemens 64層雙源CT。掃描后重建層厚為1mm及5mm，掃描管電壓為120kV，管電流30～100mAs不等，增強(qiáng)CT掃描注射速度為3ml/s，注入對(duì)比劑后約25s行血管期掃描，90s后行實(shí)質(zhì)期掃描，14例2009年5月之前的病例僅于注射對(duì)比劑后45s行一次增強(qiáng)掃描。由兩位放射醫(yī)師回顧性閱片，只被告知病例為TET。圖像分析內(nèi)容包括大?。M斷面最大層面的最長(zhǎng)徑及其垂直方向的最大徑）、平掃CT值、位置（單側(cè)/雙側(cè)）、邊緣（光滑/略不規(guī)則或分葉）、邊界（清楚/欠清）、密度（均一/不均）、鈣化（有/無(wú)）、腫塊與心臟大血管界面（存在/灌注）、鄰近組織（周圍脂肪、胸膜、肺、血管）侵犯（是/否）、膈肌抬高（是/否）、相鄰肺組織（不規(guī)則增厚/無(wú)異常）、胸腔積液（有/無(wú)）、縱隔淋巴結(jié)腫大（有/無(wú)）、胸部（胸膜、胸壁、肺）轉(zhuǎn)移（有/無(wú)）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（有/無(wú)）。

3、病理分類

胸腺上皮性腫瘤按照2015年WHO組織學(xué)分類分為A、AB、B1、B2、B3型及胸腺癌，其中2例為非典型A型胸腺瘤。簡(jiǎn)化分型為低危型(包括A、AB和B1型）、高危型（B2和B3型）和胸腺癌。

4、統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS18軟件對(duì)三組病例進(jìn)行分析。三組間腫瘤橫斷面最長(zhǎng)徑及平掃CT值進(jìn)行單因素方差分析；對(duì)腫瘤的位置、邊緣、邊界、形態(tài)、鈣化、密度、胸腔積液、對(duì)周圍組織侵犯情況及轉(zhuǎn)移采用卡方檢驗(yàn)來(lái)分析，若樣本量過(guò)小，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)近似值無(wú)效時(shí)采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1、各組臨床特征

68例TET分為低危組11例、高危組42例及胸腺癌15例。

15例伴有重癥肌無(wú)力，1例伴有再生障礙性貧血、1例伴有肌強(qiáng)直綜合征；12例以胸痛為主要癥狀，18例為體檢發(fā)現(xiàn)，其余表現(xiàn)為無(wú)特征的呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、發(fā)熱、胸悶、胸部不適等）。

1.1伴發(fā)重癥肌無(wú)力：高危型胸腺瘤（14/42，33.3%）較胸腺癌（0/15）更易伴發(fā)重癥肌無(wú)力（P=0.010），胸腺癌組與低危組、高危組與低危組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義；低危組與高危組合并為胸腺瘤組后，胸腺瘤組伴發(fā)率大于胸腺癌組（P=0.02）。

1.2 胸痛：三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較示：胸腺癌（6/15，40%）組較高危組（6/42，14.3%）及低危組（0/11）更常發(fā)生胸痛（P=0.036；P=0.017）。

2.CT表現(xiàn)及與各組相關(guān)性(表1)

2例病灶呈異位表現(xiàn)：1例高危型胸腺瘤病灶位于頸根部，1例胸腺癌位于胸廓入口處，其余病灶均位于前縱隔典型胸腺位置。

2.1 大小：橫斷面最長(zhǎng)徑三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較示：胸腺癌組的平均橫斷面最長(zhǎng)徑（6.38±2.08cm）大于高危組（4.78±2.62cm）（P =0.043）；胸腺癌組與高危組、高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 形態(tài)和邊界：胸腺癌組（13/15，86.7%）及高危組（25/42，59.5%）較低危組（2/11，18.2%）更常表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀（P＜0.001； P＜0.015；圖1～3），胸腺癌組與高危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腺癌組（13/15，86.7%）較低危組(1/11，9.1%)及高危組（12/42，28.6%）更常表現(xiàn)為邊界不清（P＜0.001；P＜0.001；圖1～3），高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 密度：胸腺癌組（14/15，93.3%）較低危組（3/11，27.3%）及高危組（25/42，59.5%）更常表現(xiàn)為不均勻密度（P＜0.001； P＝0.016；圖1～3），高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 胸腺上皮性腫瘤，AB型（低危）。單側(cè)生長(zhǎng)， 邊緣光滑，邊界清楚。圖2 胸腺上皮性腫瘤，B2型（高危）。腫塊跨中線生長(zhǎng)，邊緣分葉，腫塊與心臟大血管界面呈灌注式生長(zhǎng)。

圖3 胸腺癌。左側(cè)膈肌抬高，腫塊跨中線生長(zhǎng)，邊界不清，邊緣分葉，密度不均，侵犯周圍脂肪及臨近胸膜，腫塊心臟血管界面呈灌注式，腫塊肺界面不規(guī)則增厚。

2.4跨中線生長(zhǎng)：胸腺癌組（8/15，53.3%）較低危組（0/11）更易表現(xiàn)為跨中線生長(zhǎng)（P＜0.005；圖1，3），胸腺癌組與高危組、高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 腫塊與鄰近組織：胸腺癌組（13/15，86.7%）較高危組（11/42，26.2%）、高危組較低危組（0/11）腫塊與心臟大血管界面更常表現(xiàn)為灌注型（P＜0.001；P＜0.001；圖1～3），胸腺癌組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腺癌組（12/15，80.0%）較低危組（0/11）及高危組（7/42，16.7%）更常出現(xiàn)腫塊肺界面不規(guī)則增厚（P＜0.001； P＜0.001；圖3），高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腺癌組（13/15，86.7%）較低危組（4/11，36.4%）及高危組（15/42，35.7%）更常侵犯鄰近組織(P＜0.01； P＜0.002)，高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膈肌抬高：胸腺癌組（7/15，46.7%）較高危組（4/42，9.5%）更常出現(xiàn)膈肌抬高（P＜0.01；圖3），胸腺癌組與低危組、高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.6轉(zhuǎn)移：胸腺癌組（6/15，40.0%）較高危組（1/41，2.44%）更常出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移（P＜0.001），胸腺癌組與低危組、高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸腺癌組（5/15，33.%；2/15，13.3%）較高危組（3/42，7.1%；0）及低危組（0）更常出現(xiàn)胸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（所有P＜0.05），高危組與低危組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

鈣化、平掃CT值、胸腔積液在三組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鈣化、平掃CT值及胸腔積液本組病例組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3. 簡(jiǎn)化分型的臨床及CT表現(xiàn)特點(diǎn)

胸腺瘤較胸腺癌更常伴發(fā)重癥肌無(wú)力，臨床出現(xiàn)胸痛的表現(xiàn)提示胸腺癌。低危型常為單側(cè)性生長(zhǎng)、邊緣光滑。高危型半數(shù)以上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則或分葉、密度不均。胸腺癌更常表現(xiàn)為跨中線，腫塊較大、邊緣不規(guī)則或分葉、邊界欠清、密度不均、侵犯鄰近組織、腫塊與大血管及肺界面不規(guī)則、膈肌抬高、縱隔淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移。

表1 TET組織學(xué)簡(jiǎn)化分組的CT表現(xiàn)（注：括號(hào)內(nèi)為百分比）

討 論

胸腺上皮性腫瘤的分期、組織學(xué)分型及完整手術(shù)切除是影響預(yù)后的重要因素[1，2，8]，也有研究認(rèn)為胸腺瘤的病理分類是影響預(yù)后最重要的因素，病理分類越差患者的預(yù)后越差[3]。CT是胸部應(yīng)用最多的檢查方法，術(shù)前CT預(yù)測(cè)簡(jiǎn)化病理分型對(duì)患者治療方案的制訂具有重要的指導(dǎo)意義。

1. 臨床

重癥肌無(wú)力是胸腺瘤較好發(fā)合并癥，有文獻(xiàn)報(bào)道約20%～25%的胸腺瘤患者合并重癥肌無(wú)力[9]，也有文獻(xiàn)報(bào)道約30%～50%的胸腺瘤患者合并重癥肌無(wú)力[10]，本組53例胸腺瘤15例合并重癥肌無(wú)力，伴發(fā)率約28.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有文獻(xiàn)報(bào)道胸痛的癥狀更常出現(xiàn)于胸腺癌患者[6]，本組胸腺癌組較高危及低危組更常發(fā)生胸痛，與文獻(xiàn)相符。

2. CT診斷價(jià)值

本組病例腫塊有無(wú)鈣化組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與部分文獻(xiàn)[5，6，11]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道B2及B3型胸腺瘤鈣化發(fā)生率較高（42.1%），明顯高于其他類型TET[12]，本組低危、高危及胸腺癌組的鈣化率分別為18.2%、19%、6.7%。

Sadohara等[13]及Jeong等[7]的研究認(rèn)為腫塊邊界分葉或不規(guī)則更常出現(xiàn)于胸腺癌組，本組中胸腺癌組及高危組較低危組更常表現(xiàn)為不規(guī)則或分葉狀、胸腺癌組更常表現(xiàn)為邊界不清，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。張亮等[14]及國(guó)小鈺等[6]的研究認(rèn)為腫塊肺界面不規(guī)則、腫塊心臟血管界面模糊或鑄型提示腫瘤侵襲性較高，本組研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。心臟大血管界面呈灌注式診斷胸腺癌的靈敏度為54.2%，特異度為95.5%；腫塊肺界面不規(guī)則增厚診斷胸腺癌的靈敏度為63.2%，特異度為93.9%。

較多研究認(rèn)為腫塊出現(xiàn)壞死、囊變等密度不均勻表現(xiàn)時(shí)提示侵襲性較高[5，6，12，13]， 然而Yakushiji等[11]研究報(bào)道腫塊的強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度在低危組與高危組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究胸腺癌組更常表現(xiàn)為不均勻密度；腫塊密度不均對(duì)胸腺癌診斷的靈敏度為33.3%，特異度為96.2%。

國(guó)小鈺等[6]報(bào)道胸腺癌組更易跨中線兩側(cè)生長(zhǎng)及出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組病例胸腺癌組較低危組更易表現(xiàn)為跨中線生長(zhǎng)；胸腺癌組較高危組更常出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移?？缰芯€生長(zhǎng)對(duì)胸腺癌的診斷靈敏度為38.1%，特異度為85.1%；縱隔淋巴結(jié)腫大對(duì)胸腺癌的診斷靈敏度為75%，特異度為85%。

腫瘤大小與胸腺癌的相關(guān)性目前缺乏共識(shí)[11，12，14]。本組胸腺癌組的平均橫斷面最長(zhǎng)徑（6.38±2.01cm）大于高危組（4.78±2.62cm）。腫瘤橫斷面最長(zhǎng)徑大于5cm對(duì)診斷胸腺癌的敏感度為42.9%，特異度為92.5%。

本組研究胸腺癌組更常侵犯鄰近組織及轉(zhuǎn)移，這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道胸腺癌更常出現(xiàn)周圍脂肪、胸膜、血管侵犯相符[6，11-14]。

較少有文獻(xiàn)報(bào)道膈肌抬高在TET中的鑒別作用。Shen等[15]對(duì)CT術(shù)前預(yù)測(cè)TET的分期及預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，膈肌侵犯或膈肌抬高與TET的Masaoka-Koga分期及完整切除相關(guān)。本研究胸腺癌組更常出現(xiàn)膈肌抬高。膈肌抬高診斷胸腺癌的敏感度為58.3%，特異度為85.7%。

3. 簡(jiǎn)化分組的影像學(xué)判斷

TET簡(jiǎn)化病理分型間的CT表現(xiàn)具有一定差異性，良好的術(shù)前CT增強(qiáng)檢查可較好預(yù)測(cè)其分型，幫助臨床制訂處理方案。

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Correlation of CT Findings and Simplifed Histologic Types of Thymic Epithelial Tumours

SUN Ming-xia, YU Ling-wei, CAI Jing, XU Lei, LI Hui-min

Purpose:To assess the CT imaging findings of thymic epithelial tumors with different simplified pathological types.Methods:Sixty-eight patients with thymic epithelial tumor who underwent CT imaging were reviewed retrospectively. All cases were classifed according to the WHO classifcation. Imaging characteristics of the three main subtypes were compared using the chi-square test and One-Way ANOVA.Results:There were 11 low-risk thymomas, 42 high-risk thymomas, and 15 thymic carcinomas. Thymic carcinomas were larger and were more likely with blur margins, heterogeneous internal density, peripheral tissues invasion, elevated hemidiaphragm, mediastinal lymphadenectasis and pleural metastasis. Myasthenia gravis was less frequent in thymic carcinomas,while chest pain was more frequent. Thymic carcinomas and high-risk thymomas were more likely to spread on both sides of the midline and with irregular or lobulated contours.Calicification, nonenhanced CT value,hydrothrorax were not significatly different in three teams.Conclusion:The simplifed histologic subtypes of thymic epithelial tumours have characteristic CT fndings, which are valuable for distinguishing .

Thymic epithelial tumors; Computed tomography; Histological classifcation

R445.3

A

1006-5741（2017）-01-0041-05

2016.01.20;修回時(shí)間：2016.11.20)

中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：41-45

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院影像科

通信地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)，上海市200092

李惠民（電子郵箱：lihuiminphd@163.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：41-45

Department of Radiology, Xinhua Hospital Affliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Address: 1665 Kongjiang Rd., Shanghai 200092, P.R.C.

Address Correspondence to LI Hui-min(E-mail: lihuiminphd@163.com)