隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的救治分析

陳松林，易云峰，陳檢明，鐘 京，焦昌結(jié)，宋志明，余小平，郭軍華

·論 著·

隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的救治分析

陳松林，易云峰，陳檢明，鐘 京，焦昌結(jié)，宋志明，余小平，郭軍華

目的 探討隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的診斷及救治方法，提高對(duì)創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的認(rèn)識(shí)及處理能力。方法 回顧性分析解放軍第175醫(yī)院2010年3月～2015年3月15例隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及救治方法等資料，其中男性12例，女性3例；年齡18～52歲，平均37.6歲。致傷原因均為道路交通傷。15例均有肋骨骨折合并不同程度肺挫傷及血胸，5例合并四肢骨折。結(jié)果 本組患者入院后1h死亡3例(未行手術(shù)治療)，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)(EVGE)成功7例，開(kāi)胸手術(shù)成功2例，開(kāi)胸手術(shù)死亡2例，非手術(shù)治療1例；治愈者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6個(gè)月～5年，隨訪(fǎng)期內(nèi)均存活。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的認(rèn)識(shí)，明確診斷，及時(shí)有效的干預(yù)，特別是覆膜血管支架的應(yīng)用，可明顯提高搶救成功率，降低死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

主動(dòng)脈破裂； 創(chuàng)傷； 診斷； 治療

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷是主動(dòng)脈部分或全層裂開(kāi)或斷裂，大部分主動(dòng)脈破裂入胸膜腔內(nèi)者來(lái)不及送入醫(yī)院搶救而死亡，院前病死率高達(dá)80%[1]。多見(jiàn)于交通事故減速等所致的胸部鈍性傷。及早明確診斷對(duì)于減少患者的病死率十分重要。一旦確診，及時(shí)有效的外科治療是創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂有效的治療措施。隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂是一種常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)或者難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間或者用其他影像學(xué)方法才能發(fā)現(xiàn)或鑒別的主動(dòng)脈損傷或破裂，以主動(dòng)脈破裂慢性外滲為主，此類(lèi)患者早期診斷、及時(shí)有效的救治對(duì)挽救生命至關(guān)重要。筆者2010年3月～2015年3月共收治15例隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的診治，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性12例，女性3例；年齡18～52歲，平均37.6歲。致傷原因均為道路交通事故。15例均有肋骨骨折合并不同程度肺挫傷及血胸，5例合并四肢骨折。8例傷后有胸背部撕裂樣疼痛及呼吸困難，3例表現(xiàn)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，3例入院時(shí)即出現(xiàn)休克癥狀,其中2例左側(cè)胸腔穿刺抽出鮮紅色血性液體并立即凝固，1例右側(cè)胸腔穿刺抽出鮮紅色血性液體并立即凝固。15例患者各部位創(chuàng)傷AIS-90及ISS最高評(píng)分詳見(jiàn)表1。

表1 15例患者創(chuàng)傷AIS-90及ISS評(píng)分

2 影像學(xué)資料

對(duì)于失血性休克患者，根據(jù)查體情況，首選診斷性胸腔穿刺術(shù)，如抽出大量鮮紅色血液并立即凝固患者，抗休克同時(shí)給予床旁彩超及胸部X線(xiàn)片檢查；對(duì)于生命體征穩(wěn)定且明確存在胸部損傷患者常規(guī)性行胸部CT平掃，如可見(jiàn)縱隔明顯增寬、胸腔中-大量積液、心包積液等高度懷疑主動(dòng)脈損傷，需行增強(qiáng)CT、主動(dòng)脈血管成像等檢查進(jìn)一步明確診斷，尤其主動(dòng)脈血管成像準(zhǔn)確度接近100%，且具有方便、快速等優(yōu)點(diǎn)，可顯示損傷的部位、大小、形態(tài)和周?chē)芨淖?。筆者收治的15例患者根據(jù)床旁彩超或胸部CT平掃、胸部增強(qiáng)CT、主動(dòng)脈血管成像等檢查報(bào)告，其中5例患者升主動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈平面以下內(nèi)膜損傷并縱膈內(nèi)血腫，2例患者左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)心端處主動(dòng)脈弓下緣可見(jiàn)血腫，7例左鎖骨下動(dòng)脈起源處以遠(yuǎn)2～4cm胸主動(dòng)脈降部撕裂，1例降主動(dòng)脈起始部撕裂,形成假性動(dòng)脈瘤。其中部分隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者影像學(xué)表現(xiàn)如下(圖1～3)：

圖1 患者男性，38歲，“道路交通事故致全身多處疼痛伴胸悶、氣喘3h”入院。初步診斷：雙側(cè)血胸、縱膈挫傷、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈破裂？胸部CT平掃可見(jiàn)：縱隔內(nèi)脂肪間隙模糊，密度增高，縱隔氣管分叉層面見(jiàn)一囊性結(jié)節(jié)，密度40～70HU，囊壁密度較高，直徑2.8cm，與食道關(guān)系密切，食道推壓右移

圖2 患者男性，32歲，“道路交通事故致全身多處疼痛、流血伴呼吸困難2h”入院。初步診斷：雙側(cè)血胸、縱膈挫傷、主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈血管成像可見(jiàn)：主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)段(約胸5椎體水平)右側(cè)見(jiàn)一破口，寬約5.7mm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)造影劑滲入，胸7～8椎間隙水平見(jiàn)造影劑向右側(cè)胸腔噴射，右側(cè)胸腔見(jiàn)中等量積液；縱隔左偏，食道受壓右偏

圖3 患者男性，52歲，“道路交通事故致胸背部撕裂樣疼痛伴呼吸困難1h”入院。初步診斷：縱膈挫傷、主動(dòng)脈破裂。胸部增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)：縱隔脂肪間隙模糊，見(jiàn)多發(fā)條片狀模糊高密度影，上腔靜脈遠(yuǎn)端受壓管徑變細(xì)，動(dòng)脈期主動(dòng)脈根部、降主動(dòng)脈起始部分別見(jiàn)一條狀分隔，分隔下見(jiàn)條形造影劑顯影

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

胸部受到創(chuàng)傷繼發(fā)主動(dòng)脈損傷，增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)縱隔增寬，縱隔內(nèi)脂肪間隙模糊，密度增高，縱隔氣管分叉層面可見(jiàn)囊性結(jié)節(jié)，囊壁密度較高，與食道關(guān)系密切，食道推壓右移,無(wú)創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層典型征象。主動(dòng)脈CTA或血管造影可直接顯示主動(dòng)脈損傷部位、大小、形態(tài)、瘤腔情況和周?chē)芨淖儭ｋ[匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂可通過(guò)增強(qiáng)CT、主動(dòng)脈CTA或血管造影等明確診斷。

4 治療方法

3例患者入院1h即出現(xiàn)休克癥狀，立即輸血、輸液抗休克等綜合治療，患者最終因失血性休克而死亡(1例左頸總動(dòng)脈平面以下內(nèi)膜損傷、1例左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)心端處主動(dòng)脈弓下緣、1例左鎖骨下動(dòng)脈起源處以遠(yuǎn)3cm胸主動(dòng)脈降部撕裂)。余12例患者無(wú)失血性休克表現(xiàn)，依據(jù)主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤救治原則，首先均給予硝普鈉和β受體阻滯劑控制血壓治療(100～110mmHg，心率60～75次/min)，應(yīng)用嗎啡止痛及鎮(zhèn)靜等處理。其中4例患者升主動(dòng)脈破裂，入院后立即給予行經(jīng)正中開(kāi)胸體外循環(huán)下升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓置換術(shù)；1例左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)心端處主動(dòng)脈弓下緣血腫形成，未見(jiàn)造影劑外滲，患者血壓控制較好，選擇非手術(shù)治療；7例患者破口位于左鎖骨下動(dòng)脈起源處以遠(yuǎn)及降主動(dòng)脈降部，適合介入治療，在傷后10～14d不等行右側(cè)股動(dòng)脈途徑行覆膜支架植入術(shù)。

結(jié) 果

入院后1h死亡3例(未行手術(shù)治療)，4例患者升主動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈平面以上內(nèi)膜損傷，入院后立即經(jīng)正中開(kāi)胸體外循環(huán)下升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓置換術(shù)，2例患者術(shù)中因出血兇猛、組織較脆、止血效果較差死亡，2例患者獲得成功救治；1例左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)心端處主動(dòng)脈弓下緣因血腫形成，生命體征穩(wěn)定，觀察1周后破口無(wú)進(jìn)一步增大，血腫自然機(jī)化；7例患者破口位于左鎖骨下動(dòng)脈起源處以遠(yuǎn)及降主動(dòng)脈降部撕裂，10～14d組織水腫消退后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑行腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)。10例治愈者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6個(gè)月～5年，隨訪(fǎng)期內(nèi)均存活。

討 論

隱匿型主動(dòng)脈損傷是創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂、創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的不典型表現(xiàn)。臨床上主動(dòng)脈損傷可分主動(dòng)脈急性破裂大出血和慢性外滲2種[2]，隱匿型主動(dòng)脈損傷是主動(dòng)脈破裂慢性外滲的一種。急性破裂者因胸腹腔內(nèi)快速大量出血，短時(shí)間形成胸膜或腹膜后巨大血腫，如不及時(shí)搶救即死于失血性休克，而慢性外滲者進(jìn)展緩慢，臨床癥狀一般不明顯，復(fù)合傷患者病情復(fù)雜，極具隱匿型，臨床易出現(xiàn)漏診、誤診；其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查，對(duì)于隱匿型主動(dòng)脈破裂患者，需密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)及增強(qiáng)CT檢查變化情況。

隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂短時(shí)間內(nèi)無(wú)主動(dòng)脈破裂典型征象，而大多數(shù)患者入院時(shí)病情較急及醫(yī)院設(shè)備條件有限，無(wú)法急診給予增強(qiáng)CT或主動(dòng)脈CTA等檢查，給隱匿型主動(dòng)脈破裂的診斷帶來(lái)極大困擾。本組15例患者入院時(shí)床旁彩超或胸部X線(xiàn)片、普通CT平掃檢查均無(wú)法準(zhǔn)確判斷是否存在主動(dòng)脈破裂，其中12例患者病情穩(wěn)定后行增強(qiáng)CT檢查出現(xiàn)不同程度的造影劑外漏，出現(xiàn)典型征象，這與血管內(nèi)壓與周?chē)M織壓力差值的不等、破口的大小有關(guān)。隱匿型胸主動(dòng)脈破裂造成主動(dòng)脈周?chē)蚩v膈血腫，破裂部位與縱隔血腫有一定關(guān)系，影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織影，未行增強(qiáng)CT檢查時(shí)難與縱隔囊腫、食道囊腫、真性動(dòng)脈瘤、食道破裂等相鑒別。出現(xiàn)胸腔積液者，大多以活動(dòng)性血胸行開(kāi)胸探查止血手術(shù)而確診，給手術(shù)帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。如“出現(xiàn)主動(dòng)脈包含征”(即增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈壁呈新月或環(huán)形增厚，有夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂)，往往提示為動(dòng)脈壁內(nèi)破裂，需與不典型主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫相鑒別。由于主動(dòng)脈CTA檢查能顯示破裂口的部位和大小，對(duì)診斷和手術(shù)方案的制定有決定性作用。特別是左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端破裂的患者，及早明確診斷后行覆膜支架置入手術(shù)，可有效提高創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的救治成功率，挽救患者生命。

隱匿型主動(dòng)脈破裂死亡率高，手術(shù)治療是搶救患者生命的唯一手段[4-5]。手術(shù)方法有低溫體外循環(huán)、單純主動(dòng)脈阻斷人工血管置換、短路分流(Gutt分流)、左心轉(zhuǎn)流或離心血泵(用肝素管道及氧合器的非全身肝素化)等[6]。對(duì)循環(huán)極不穩(wěn)定、有急性心臟壓塞、大量血胸或嚴(yán)重腹腔臟器傷者需緊急開(kāi)胸或剖腹探查[1,6-7]。如患者有不能控制的主動(dòng)脈反流而無(wú)其他嚴(yán)重合并傷時(shí)也應(yīng)盡快手術(shù)，術(shù)前應(yīng)制定周密的手術(shù)計(jì)劃[6-7,10]。大部分患者清除血腫后破口進(jìn)一步增大而導(dǎo)致大出血，故應(yīng)首先建立體外循環(huán)，最大限度控制出血，并且在深度低溫下停止循環(huán)，最大限度地保護(hù)腦組織等對(duì)缺血低氧的耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著腔內(nèi)覆膜支架的廣泛應(yīng)用及支架外形的改良，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)逐漸成為一種治療隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的有效方法，特別是對(duì)破裂未累及心臟瓣膜的慢性外滲患者尤為適用。增強(qiáng)CT測(cè)量主動(dòng)脈周徑大小，選擇適宜大小的覆膜支架，通過(guò)經(jīng)股動(dòng)脈路徑行腔內(nèi)隔絕術(shù)修復(fù)手術(shù)，可立刻封堵破口、控制出血，待破口處積血機(jī)化將破口閉合修復(fù)完好而愈合。覆膜支架植入手術(shù)仍風(fēng)險(xiǎn)較大，需注意如下幾點(diǎn)：(1)支架撐開(kāi)過(guò)程中或覆膜支架過(guò)大可導(dǎo)致血管壁張力增加，出現(xiàn)破口進(jìn)一步增大，需正確評(píng)估血管周徑及破口位置，手術(shù)過(guò)程操作輕柔，防止術(shù)中出現(xiàn)大出血。(2)術(shù)中嚴(yán)格控制血壓、心率，并且強(qiáng)有效的止痛治療，避免覆膜支架植入過(guò)程中出現(xiàn)位置不理想等情況，在透視下釋放覆膜支架，支架完全釋放后，立即升高收縮壓至100mmHg以上。退出支架釋放系統(tǒng)，復(fù)查造影，觀察破口是否封閉，左鎖骨下動(dòng)脈是否受影響、有無(wú)內(nèi)漏，腹主動(dòng)脈三大分支術(shù)后血供情況。(3)支架覆膜部位必須覆蓋破口，覆膜支架與血管要求粘貼良好，避免出現(xiàn)血流沖擊導(dǎo)致血管破口進(jìn)一步增大。(4)對(duì)于破口靠近左鎖骨下動(dòng)脈的Ⅲ型隱匿型主動(dòng)脈破裂，可選擇行覆膜支架開(kāi)窗處理，避免左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈血流受影響而導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。(5)支架植入手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂，主動(dòng)脈壁挫傷嚴(yán)重，傷后組織水腫嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍然比較重要，本組7例行覆膜支架植入術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇在傷后10～14d，術(shù)后均愈合良好，取得滿(mǎn)意效果。對(duì)于支架植入手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，患者之間存在個(gè)體差異，仍有待于進(jìn)一步研究。

隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷是一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥，在術(shù)后監(jiān)護(hù)方面，無(wú)論是開(kāi)胸修復(fù)、腔內(nèi)修復(fù)還是內(nèi)科非手術(shù)治療，均應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、疼痛、心率、意識(shí)的變化[7-9]。減少對(duì)患者的干擾，一般情況下囑患者臥床1周，術(shù)后3～4周后在床上行肢體主動(dòng)活動(dòng)，保持大便通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、多纖維食物。囑其翻身時(shí)勿用力過(guò)猛，咳嗽、打噴嚏時(shí)張開(kāi)嘴以減輕腹壓和胸腔壓力。所有患者均需應(yīng)用硝普鈉和β-受體阻滯劑控制血壓和心率，嚴(yán)格制動(dòng)，及時(shí)復(fù)查了解破口是否擴(kuò)張，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂是臨床上的危重急癥，進(jìn)展快，病死率高[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，明顯提高了對(duì)隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂的認(rèn)識(shí)。做到明確診斷，及時(shí)有效地干預(yù)，特別是覆膜血管支架的應(yīng)用及覆膜支架開(kāi)窗手術(shù)的推廣，使隱匿型創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂得到有效的救治，對(duì)提高創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者的存活率具有重要意義。

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(本文編輯： 黃小英)

Treatment experience of occult traumatic aortic rupture

CHENSong-lin,YIYun-feng,CHENJian-ming,ZHONGJing,JIAOChang-jie,SONGZhi-ming,YUXiao-ping,GUOJun-hua

(The 175th Hospital of PLA，Southeast Hospital,Xiamen University，Zhangzhou,Fu Jian 363000,China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment of occult traumatic aortic rupture and to improve the understanding and capability of dealing with it. Methods From Mar.2010 to Mar.2015,15 cases with occult traumatic aortic rupture were in the 175th hospital of PLA.Their clinical features, imageological examinations and treatment were analyzed retrospectively. There were 12 males and 3 females,aged between 18 and 52 years old(mean 37.6 years). All were injured from traffic accidents. All 15 cases were associated with pulmonary contusion and hemothorax and 5 were associated with limb fracture. Results Three cases died in 1 hour after admission to hospital(no operation was performed). Endovascular graft exclusion (EVGE),thoracotomy and medical treatment succeeded in treating 7 cases,2 cases and 1 case respectively. All the patients were followed up for 6 months to 5 years and all of them were still alive. Conclusion Strengthening the understanding of occult traumatic aortic rupture,explicit diagnosis,immediate and efficient treatment,and the use of endovascular graft can improve the success rate of rescue and reduce the mortality and complications.

aortic rupture； trauma; diagnosis； treatment

1009-4237(2017)02-0085-04

全軍后勤科研項(xiàng)目(CNJ14C007)

363000 福建 漳州，解放軍第一七五醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院)心胸外科

易云峰，E-mail:Yyfeng.dor1969@163.com

R 654.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.002

2016-01-30；

2016-04-29)