循證護(hù)理在消化性潰瘍護(hù)理中應(yīng)用的Meta分析

鐘作云

摘 要；目的 采用Meta分析的方法對(duì)循證護(hù)理在消化性潰瘍患者中的護(hù)理應(yīng)用效果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，為臨床護(hù)理及開(kāi)展相關(guān)研究提供參考和幫助。方法 利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（ CBM ）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ VIP ）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ CNKI ）等主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，按一定標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并利用Jadad評(píng)分量表對(duì)篩選出來(lái)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Cochrand協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0軟件從遵醫(yī)行為、潰瘍復(fù)發(fā)率、護(hù)理滿意度等3個(gè)方面進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共9篇文獻(xiàn)1246例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，遵醫(yī)行為（χ2 =2.65，P >0.05）、潰瘍復(fù)發(fā)率（χ2 =3.20，P >0.05）及護(hù)理滿意度（χ2 =3.75，P >0.05）三項(xiàng)指標(biāo)均不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，說(shuō)明循證護(hù)理組的遵醫(yī)行為優(yōu)良率、護(hù)理滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，而潰瘍復(fù)發(fā)率則明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理方法提高了消化性潰瘍患者的護(hù)理質(zhì)量，但更加系統(tǒng)性的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果的支持是必需的。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理、消化性潰瘍、Meta分析

R473.5；R-03

前 言

消化性潰瘍（Peptic ulcer，DU）主要指發(fā)生于胃和十二指腸與胃酸、胃蛋白酶直接相關(guān)的慢性潰瘍，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率為5～10%，死亡率為0.5% ～1.0%[1]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣的改變，消化性潰瘍患者的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量[2]。循證護(hù)理（Evidence-based nursing，EBN）是指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，從而獲取證據(jù)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。其思想核心是指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用現(xiàn)有最好的科學(xué)證據(jù)，解決臨床護(hù)理實(shí)踐中出現(xiàn)的疑難和棘手問(wèn)題，為患者實(shí)施整體護(hù)理、循證護(hù)理可最大程度滿足患者家屬需求，同時(shí)將有限資源發(fā)揮最大價(jià)值[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證護(hù)理已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了較為滿意的效果[4]。

一、資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

電子檢索 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）（2003-01～2013-01），維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）（2003-01～2013-01），中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）（2003-01～2013-01）。手工檢索 檢索2003年1月至2013年1月間的學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編和學(xué)位論文等，盡可能全面地收集有關(guān)循證護(hù)理在消化性潰瘍患者中應(yīng)用的資料。檢索策略 [循證護(hù)理[篇名]]和[消化性潰瘍[篇名]]；通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，保留有“循證護(hù)理”的文獻(xiàn)供進(jìn)一步鑒定，對(duì)符合要求的文獻(xiàn)查找、下載全文。本研究不包括尚未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)和國(guó)外文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

研究類型 國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的內(nèi)容為“循證護(hù)理在消化性潰瘍患者護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RCT）。研究對(duì)象 消化性潰瘍患者，性別、年齡、職業(yè)不受限制。干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用循證護(hù)理方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。護(hù)理效果觀察指標(biāo) 遵醫(yī)行為、潰瘍復(fù)發(fā)率、護(hù)理滿意度。納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴2003年1月—2013年1月國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的涉及“循證護(hù)理在消化性潰瘍患者護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RCT）；⑵原始文獻(xiàn)類型為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RCT）；⑶平行對(duì)照組僅接受傳統(tǒng)護(hù)理，試驗(yàn)組接受傳統(tǒng)護(hù)理或在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施的循證護(hù)理；⑷提供或有足夠數(shù)據(jù)信息可以進(jìn)行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵通過(guò)各種途徑未能獲得全文，僅有摘要者；⑶原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、報(bào)道信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；⑷研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，本研究無(wú)法轉(zhuǎn)化和利用者；⑸重要資料如樣本資料交代不清或報(bào)道信息不全面；⑹重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各試驗(yàn)結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（一致性檢驗(yàn)、齊性檢驗(yàn)），P >0.05為不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性不顯著，P <0.05為存在異質(zhì)性或異質(zhì)性顯著。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)，則使用固定效應(yīng)模型。對(duì)計(jì)數(shù)資料， 軟件推薦使用Peto OR；對(duì)計(jì)量資料，則使用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示，兩者均用95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示綜合效應(yīng)的大小。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖檢驗(yàn)分析原始文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖顯示不對(duì)稱則提示存在發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的最主要原因是陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難。

二、循證護(hù)理促進(jìn)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證護(hù)理已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了較為滿意的效果。它能夠指導(dǎo)護(hù)理人員應(yīng)用現(xiàn)有最好的科學(xué)證據(jù)，解決臨床護(hù)理實(shí)踐中出現(xiàn)的各種疑難、棘手問(wèn)題。為患者實(shí)施循證護(hù)理可以最大程度滿足患者家屬需求，同時(shí)將有限資源發(fā)揮最大價(jià)值[3]。發(fā)展循證護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，提供方便、及時(shí)、有效和連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)， 具有十分重要的意義。本研究匯總分析了多項(xiàng)與消化性潰瘍患者護(hù)理效果相關(guān)的護(hù)理干預(yù)研究項(xiàng)目，目的是對(duì)循證護(hù)理在消化性潰瘍患者中的護(hù)理應(yīng)用效果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，為臨床護(hù)理及開(kāi)展相關(guān)研究提供參考和幫助。

三、Meta分析具有其自身的文獻(xiàn)研究特點(diǎn)

Meta分析作為一種文獻(xiàn)研究分析方法， 是對(duì)具有相同研究目的的多個(gè)研究結(jié)果的定量綜合，從而可提高統(tǒng)計(jì)推斷的功效，解決單項(xiàng)研究結(jié)果間的不一致性， 并改進(jìn)對(duì)研究效應(yīng)的估計(jì)， 得出更全面和可靠的結(jié)論[13]。相對(duì)于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，Meta分析能擴(kuò)大樣本例數(shù)，提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能、改善對(duì)效應(yīng)量的估計(jì)， 因而具有全面、系統(tǒng)、客觀、定量的特點(diǎn)[14]。通過(guò)對(duì)上述9篇RCT進(jìn)行綜合分析，可以初步得出結(jié)論：（1）傳統(tǒng)護(hù)理方法對(duì)消化性潰瘍患者的護(hù)理效果不及循證護(hù)理方法；（2）循證護(hù)理方法能夠明顯提高消化性潰瘍患者的遵醫(yī)行為優(yōu)良率、護(hù)理滿意率；（3）循證護(hù)理方法能夠明顯降低消化性潰瘍患者的潰瘍復(fù)發(fā)率。

四、本研究存在Meta分析本身必然存在的局限性

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非試驗(yàn)性研究，在各步驟的分析中，均有產(chǎn)生偏倚的可能，其結(jié)果必然存在局限性[15]。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）均存在如隨機(jī)化程度不高、忽略盲法的使用、沒(méi)有說(shuō)明試驗(yàn)對(duì)象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測(cè)量偏倚。這直接導(dǎo)致了本研究納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高， 導(dǎo)致結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。提示尚需更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步證明循證護(hù)理在消化性潰瘍患者中的護(hù)理優(yōu)勢(shì)。因此，本研究結(jié)果僅可作為參考。為了給廣大消化內(nèi)科護(hù)理工作者提供更有效的循證護(hù)理方法，迫切需要更多的高質(zhì)量的多學(xué)科參與的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），以及借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)循證護(hù)理的發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理科研質(zhì)量的提高和科研水平的提升。

五、建議

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，循證護(hù)理在日常護(hù)理工作中的影響將越來(lái)越值得我們關(guān)注和研究。護(hù)理事業(yè)的不斷向前需要更加系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量的護(hù)理科研加以推動(dòng)。因此，循證護(hù)理的科學(xué)研究需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，包括如何產(chǎn)生隨機(jī)序列、如何進(jìn)行隨機(jī)化隱藏、具體采用何種盲法、實(shí)驗(yàn)對(duì)象退出和失訪的人數(shù)及原因等。只有更加系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）才能提高M(jìn)eta分析結(jié)果的論證強(qiáng)度，從而更好地為臨床護(hù)理及開(kāi)展相關(guān)研究提供規(guī)范的參考和有力的幫助。

結(jié) 論

循證護(hù)理方法提高了消化性潰瘍患者的護(hù)理質(zhì)量，但需要更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果加以支持。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）均存在如隨機(jī)化程度不高、忽略盲法的使用、沒(méi)有說(shuō)明試驗(yàn)對(duì)象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測(cè)量偏倚。這直接導(dǎo)致了本研究納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高， 導(dǎo)致結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。提示尚需更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步證明循證護(hù)理在消化性潰瘍患者中的護(hù)理優(yōu)勢(shì)。因此，本研究結(jié)果僅可作為參考。

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