品管圈在預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉的應(yīng)用價值

夏秀紅

·護(hù)理管理·

品管圈在預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉的應(yīng)用價值

夏秀紅

目的：探討品管圈預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉的應(yīng)用價值。方法：選取2015年1～7月我院全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療的患者，所有患者給予品管圈預(yù)防干預(yù)，即組織醫(yī)護(hù)人員舉行以“預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉”為主題的品管圈活動，按照品管圈活動步驟實(shí)施和評價，分析導(dǎo)致發(fā)生腹瀉的原因，統(tǒng)計分析所有患者活動前后腹瀉發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前后患者腹瀉發(fā)生率分別為23.15%，6.48%，干預(yù)后明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患者干預(yù)后護(hù)理滿意高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動可有效提升全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全認(rèn)知，進(jìn)而有效預(yù)防患者腹瀉的發(fā)生，有利于提高護(hù)理滿意程度，值得進(jìn)一步推廣。

品管圈；預(yù)防；全胃切除術(shù)；營養(yǎng)治療；腹瀉

腸內(nèi)營養(yǎng)是全胃切除術(shù)后常見的治療方式，通過經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素以維持患者正常生理營養(yǎng)所需，但在治療期間，由于各種原因(如營養(yǎng)液不當(dāng)、過度刺激等)易引起腹瀉的發(fā)生，增加患者的痛苦，降低耐受，進(jìn)而影響患者的營養(yǎng)攝取[1-2]。目前，品管圈是臨床上常用的護(hù)理干預(yù)方法，其原理是通過全體合作和集思廣益并應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具解決工作場所的問題，具有良好的可行性、可靠性和科學(xué)性[3]。為了提高對全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以減少營養(yǎng)治療期間腹瀉的發(fā)生，我院開展以“預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉”為主題的品管圈活動，對預(yù)防腹瀉發(fā)生具有良好的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1～3月我院全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療的患者108例(品管圈干預(yù)前)和2015年4～7月的患者108例，干預(yù)前患者男67例，女41例；年齡28～57歲，平均年齡(37.48±11.42)歲。干預(yù)后男64例，女44例；年齡29～58歲，平均年齡(38.69±11.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]： 經(jīng)臨床癥狀、病理學(xué)檢查、CT或超聲檢查等證實(shí)需行全胃切除術(shù)； 術(shù)后均接受營養(yǎng)治療； 患者或其家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾??； 患者中途退出或拒絕繼續(xù)參與本次研究或死亡； 腦部嚴(yán)重性疾病或精神病病史。干預(yù)前后患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 組織醫(yī)護(hù)人員成立以“預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉”為主題的品管圈活動小組，按照品管圈活動步驟實(shí)施和評價，分析導(dǎo)致發(fā)生腹瀉的原因，統(tǒng)計分析所有患者活動前后腹瀉發(fā)生情況、患者家屬腸內(nèi)營養(yǎng)安全認(rèn)知合格、患者護(hù)理滿意程度及醫(yī)護(hù)人員自我評價情況，具體如下：

1.2.1 品管圈小組成立 采取自愿自我報名方式組建品管圈小組，共10名成員，其中圈長由負(fù)責(zé)教學(xué)科研的主管護(hù)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)品管圈小組活動的策劃和執(zhí)行、對每名成員都進(jìn)行教育訓(xùn)練、主持圈會和整理活動記錄等，護(hù)士長2名，護(hù)士7名，采用投票方式選出2名護(hù)士長作為輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決品管圈小組有困惑的問題、協(xié)調(diào)正式工作與品管圈的關(guān)系等，其余成員主要負(fù)責(zé)執(zhí)行、參與和協(xié)助活動等。

1.2.2 選題論證及計劃制定 采取腦力激蕩法對當(dāng)前科室工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，采用5，3，1打分評價法標(biāo)選定主題，然后將所有成員打出的分?jǐn)?shù)求和，最終確定“預(yù)防全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉”為本次品管圈活動的主題，其選定理由有以下幾點(diǎn):(1)全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者較多。(2)護(hù)士在該護(hù)理操作及腸內(nèi)營養(yǎng)安全健康教育能力受限。(3)家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)安全知識掌握情況不佳，常導(dǎo)致腹瀉不良事件發(fā)生。(4)正確、合理的營養(yǎng)支持護(hù)理方法可促使醫(yī)院護(hù)理水平不斷提高和提升醫(yī)院整體的品牌形象。選題確定后按PDCA(plan-do-check-action)程序?qū)Ρ敬纹饭苋顒舆M(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，已制定合理的活動計劃。

1.2.3 現(xiàn)狀分析 針對2015年1～3月期間108例全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療的患者腹瀉發(fā)生情況、護(hù)理實(shí)際情況進(jìn)行整理分析，同時經(jīng)過數(shù)據(jù)化收集、匯總和整理，參照品管圈的“80/20”法則進(jìn)行數(shù)據(jù)分析自擬“腸內(nèi)營養(yǎng)安全健康知識調(diào)查表”進(jìn)行問卷調(diào)查，確定本活動腹瀉護(hù)理重點(diǎn)分別為護(hù)理措施不規(guī)范、措施執(zhí)行錯誤、自身知識不足、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)及患者家屬腸內(nèi)營養(yǎng)安全認(rèn)知不足。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 本次活動目標(biāo)設(shè)定為降低全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉發(fā)生率，目標(biāo)設(shè)定方法為目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力) ，其中現(xiàn)況值為23.15%，改善重點(diǎn)分別為護(hù)理措施不規(guī)范(6.48)、措施執(zhí)行錯誤(4.63)、自身知識不足(5.56)、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)(6.48)及患者家屬腸內(nèi)營養(yǎng)安全認(rèn)知不足(45.37)，合計68.45%，圈能力為80%，故目標(biāo)值=23.15-(23.15×68.45%×80%)=10.47%。

1.2.5 原因分析 明確目標(biāo)后，圈員們發(fā)動頭腦風(fēng)暴，采用魚骨圖分別對人員、設(shè)施、方法、其他4個方面進(jìn)行全面分析，并通過投票選出要因，最終確認(rèn)護(hù)士輸注工具選擇不當(dāng)、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)、護(hù)士及患者家屬未進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)、缺乏有效的監(jiān)控措施為全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉發(fā)生的根本要因。

圖1 全胃切除術(shù)后患者營養(yǎng)治療腹瀉發(fā)生原因分析魚骨圖

1.2.6 對策擬定與實(shí)施 針對上述4大要因，由全體成員通過進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法提出多個備選對策，依據(jù)重要性、可行性、效益性等指標(biāo)進(jìn)行評價，采用5，3，1打分評價法標(biāo)選定對策，具體如下：(1)針對護(hù)士輸注工具選擇不當(dāng)和營養(yǎng)液選擇不當(dāng)，在護(hù)理前由營養(yǎng)師配置適合患者個體需要的營養(yǎng)液，護(hù)士及時與營養(yǎng)室聯(lián)系，確認(rèn)營養(yǎng)液及輸注工具配對，遵從現(xiàn)用現(xiàn)配，使用一次性營養(yǎng)袋盛放營養(yǎng)液，每次盛放量<500 ml，輸入前將營養(yǎng)液混勻過濾，使用水溫計測試營養(yǎng)液溫度，維持37～42 ℃，采用經(jīng)營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高，量由少到多，速度由慢到快，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加，輸入過程中使用加溫器加溫，避免泵管中營養(yǎng)液溫度下降，其中成品營養(yǎng)液可直接滴注，使用營養(yǎng)泵控制滴速及加溫器加溫，懸掛時間在4～6 h，對營養(yǎng)液的配置及輸入嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。(2)針對護(hù)士及患者家屬未進(jìn)行相關(guān)知識學(xué)習(xí)，制作消化科營養(yǎng)治療宣教手冊及多媒體宣教課程，首先通過自學(xué)與科室小講課方式對護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)安全相關(guān)知識培訓(xùn)，要求全體護(hù)士自學(xué)并通過自擬《護(hù)士營養(yǎng)治療知識測試卷》進(jìn)行測試，共100題，每題1分，達(dá)80分以上為通過，且科室每周安排1名護(hù)師對護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場考核，提高護(hù)士現(xiàn)場健康教育能力；同時在日常護(hù)理工作過程中強(qiáng)化對患者家屬的溝通指導(dǎo)，每周與患者家屬協(xié)調(diào)時間實(shí)行一對一宣教，向患者和家屬詳細(xì)介紹營養(yǎng)治療的重要性、方法和注意事項(xiàng)，具體內(nèi)容分別為腸內(nèi)營養(yǎng)的目的和意義、置管過程、腸內(nèi)營養(yǎng)液的自制和存放、鼻飼液的劑量、鼻飼間隔的時間、體位、自行喂食風(fēng)險等，并在教育后通過自擬“營養(yǎng)知識認(rèn)知調(diào)查問卷”(內(nèi)容包含上述教育內(nèi)容)進(jìn)行測試，共100題，每題1分，達(dá)80分以上為通過，針對認(rèn)識不足的家屬，取得患者和家屬的配合后由責(zé)任護(hù)士應(yīng)逐一進(jìn)行強(qiáng)化教育。(3)針對缺乏有效的監(jiān)控措施，通過上網(wǎng)、查閱書籍、文獻(xiàn)等方式收集營養(yǎng)治療流程優(yōu)化資料，結(jié)合實(shí)際護(hù)理情況和營養(yǎng)支持過程現(xiàn)場情況制作并實(shí)施相關(guān)防范的標(biāo)準(zhǔn)流程，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，改善原有規(guī)章流程，制作統(tǒng)一的防范腹瀉的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)并按此實(shí)施。

1.3 指標(biāo)觀察與標(biāo)準(zhǔn)評估[5]除活動開展前收集整理資料外，于活動后記錄腹瀉發(fā)生及其原因等情況，于活動開展前后通過自擬“護(hù)理滿意調(diào)查表”(評估項(xiàng)目包括護(hù)理效果、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、疾病知識教育、治療指導(dǎo)等，每項(xiàng)20分，共100分，總得分<70分為不滿意，70～90分為滿意，>90分為非常滿意，其中非常滿意和滿意視為滿意，對患者進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 改善前后患者腹瀉發(fā)生情況比較(表1)

表1 患者干預(yù)前后腹瀉發(fā)生情況比較 例(%)

注：干預(yù)前腹瀉發(fā)生25例，由于護(hù)理措施不規(guī)范造成的7例，操作執(zhí)行錯誤5例，患者自身知識不足6例，營養(yǎng)液選擇不當(dāng)7例；干預(yù)后腹瀉發(fā)生7例，由于護(hù)理措施不規(guī)范2例，操作執(zhí)行錯誤1例，患者自身知識不足2例，營養(yǎng)液選擇不當(dāng)2例

2.2 干預(yù)前后患者滿意情況比較(表2)

表2 干預(yù)前后患者滿意情況比較(例)

3 討 論

3.1 品管圈活動有利于降低全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者腹瀉的發(fā)生 全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者由于切除了胃，使其不能通過正常方式進(jìn)行日常飲食和補(bǔ)充營養(yǎng)，故需通過腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式以維持患者的日常營養(yǎng)和能量所需[6-7]。在營養(yǎng)治療過程中，若發(fā)生腹瀉會影響患者的營養(yǎng)攝取，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)供給不足，進(jìn)而影響患者的康復(fù)[8-9]。而在品管圈活動過程中，圈員們通過針對性分析全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療中存在的問題和不足展開討論，并提出可行性、可靠性、科學(xué)性的改進(jìn)措施，如通過制作營養(yǎng)治療的相關(guān)知識教材，對全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，強(qiáng)化護(hù)士對營養(yǎng)治療重要性的認(rèn)識，規(guī)范營養(yǎng)治療中營養(yǎng)液的選擇、輸注工具的選擇、輸注方法的規(guī)范等措施提高營養(yǎng)治療的效率和安全性，同時通過PDCA循環(huán)模式不斷地提出解決辦法和改善方案，使活動可不斷準(zhǔn)確把握問題現(xiàn)狀，制定統(tǒng)一的防范腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。結(jié)果顯示，患者干預(yù)后腹瀉發(fā)生率明顯低于干預(yù)前，說明品管圈活動可從多方面解決患者腹瀉存在的問題，從而更有效解決導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的根本性原因，使品管圈的活動成效得以維持和鞏固，最終達(dá)降低患者腹瀉發(fā)生的作用。

3.2 品管圈活動有利于提升患者家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全認(rèn)知 全胃切除術(shù)后患者在營養(yǎng)治療過程中，家屬由于自行喂食、每次喂食量不滿、每次喂食時間間隔過長等對腸內(nèi)營養(yǎng)安全認(rèn)知不足的原因，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉。而在品管圈活動過程中，圈員們通過制作營養(yǎng)知識認(rèn)知教材、“營養(yǎng)知識認(rèn)知調(diào)查問卷”等資料，對其進(jìn)行相關(guān)知識宣教，有效增加了患者家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全認(rèn)知，同時在教導(dǎo)過程中，由于增加了與患者家屬及患者的溝通互動，使護(hù)士更快、更有效獲得患者及家屬的信任，使其更積極主動配合護(hù)士的日常護(hù)理工作，創(chuàng)造了良好的醫(yī)患環(huán)境氛圍[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者家屬腸內(nèi)營養(yǎng)安全認(rèn)知合格率和患者護(hù)理滿意率明顯高于干預(yù)前，說明品管圈活動可有效提升患者家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全認(rèn)知，有利于減少患者腹瀉的發(fā)生和改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而順利解決護(hù)理工作中的難題和滿足患者需求，從而提高患者的護(hù)理滿意程度，最終達(dá)到預(yù)防患者腹瀉發(fā)生的目的。

3.3 品管圈活動有利于提高護(hù)士綜合素質(zhì) 在全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者護(hù)理過程中，護(hù)士由于日常工作壓力大、工作時間長等因素影響，易使其精神工作狀態(tài)較為低下，導(dǎo)致工作表現(xiàn)不佳。而在品管圈活動過程中，通過讓成員自動自發(fā)地參與活動，有效調(diào)動了護(hù)士的主觀能動性和積極性，激發(fā)護(hù)士內(nèi)心的自我管理潛能，創(chuàng)造良好、愉悅的工作氛圍，同時護(hù)士享有自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，通過相互協(xié)作溝通監(jiān)督等方式，使護(hù)士將改善問題變成一種工作習(xí)慣，由對患者較為被動的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，使圈員積極主動、認(rèn)真分析和討論引起腹瀉的原因，尋找導(dǎo)致腹瀉的根本問題，并將自己學(xué)習(xí)過程中的經(jīng)驗(yàn)分享于小組成員，且通過護(hù)士們集思廣益提出具有科學(xué)性、針對性、可行性的改善預(yù)防方案，進(jìn)而有效提高全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者護(hù)理質(zhì)量，從而有利于預(yù)防腹瀉的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，品管圈活動可有效提升全胃切除術(shù)后營養(yǎng)治療患者家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全認(rèn)知進(jìn)而有效預(yù)防患者腹瀉的發(fā)生，有利于提高護(hù)理滿意程度，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

XIA Xiu-hong
(Yongfeng County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ji’an 331500)

Objective:To discuss the application value of quality control circle in preventing diarrhea of patients of nutritional therapy after total gastrectomy. Methods: The patients of nutritional therapy after total gastrectomy in our hospital from January to July 2015 were selected and taken as objects of research, and all patients received quality control circle prevention intervention, that is, the medical personnel were organized to hold the quality control circle activity themed by “prevention of diarrhea of patients of nutritional therapy after total gastrectomy”,to implement and evaluate according to the activity steps, and analyze the causes of diarrehea, and make statistics and analysis on diarrhea occurrence conditions before and after the activity. Results: the diarrehea occurrence rate of patients was respectively 23.15% and 6.48% before and after intervention, and the diarrehea occurrence rate after intervention was significantly lower than that before intervention (P<0.05), and the difference was statistically significant; the patients had a higher nursing satisfaction after intervention, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Quality control circle activity could effectively increase the understanding to enteral nutrition safety of the families of patients of nutritional therapy after total gastrectomy, so as to further effectively prevent the diarehea occurrence of patients, which was helpful to improve the nursing satisfaction, and therefore, it was worthy of popularization.

Quality control circle;Prevention;Total gastrectomy;Nutritional therapy;Diarrhea

331500 吉安市 江西省永豐縣中醫(yī)院

夏秀紅：女，本科，主管護(hù)師

Application value of quality control circle in preventing diarrhea of patients of nutritional therapy after total gastrectomy

2016-06-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.034