自我管理教育在血液透析患者中的應用

徐建清 高秀芳 郭蘭芬 童宗武 常國旭

自我管理教育在血液透析患者中的應用

徐建清 高秀芳 郭蘭芬 童宗武 常國旭

目的：探討實施自我管理教育對維持性血液透析患者自我效能的影響。方法：選擇2015年1～10月47例維持性血液透析患者隨機分為觀察組23例和對照組24例，對照組采用常規(guī)健康教育；觀察組采用自我管理教育。分別在干預前后評價兩組患者自我效能、SGA評分、營養(yǎng)狀況改善狀況。結(jié)果：干預后兩組SGA評分、血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，總蛋白、白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預前兩組自我效能無顯著差異，干預后治療行為問卷和軀體行為問卷觀察組較對照組明顯上升(P<0.05)，飲食行為問卷兩組均有上升，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論:自我管理教育能有效提高患者自我效能，改善患者的營養(yǎng)狀況。

自我管理教育；血液透析；自我效能；生活質(zhì)量

中國慢性腎臟病患病率為10.8%，由此估計中國成人中有1.2 億慢性腎臟病患者[1]，血液透析是終末期腎臟病患者主要治療方法之一。維持性血液透析患者因承受著來自疾病本身和治療方式的雙重壓力，其飲食行為、液體攝入行為、服藥行為、心理社會行為和治療行為的依從性普遍較低，這不僅會降低透析患者的生活質(zhì)量和透析治療療效，而且會增加透析患者的并發(fā)癥和病死率[2]。目前，國內(nèi)學者針對血液透析患者自我效能的研究較少，因而，獲得透析患者的自我管理及自我效能兩者之間的關(guān)系，為開展維持性血液透析患者健康教育，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。現(xiàn)將自我管理教育在血液透析患者中的應用報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～10月在我院行維持性血液透析的患者47例，納入標準：(1)血液透析1年以上。(2)每周透析3次。(3)年齡18歲以上。(4)表述正常，生活能自理，溝通無障礙，并自愿參加者。(5)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)曾經(jīng)診斷為精神疾病或認知障礙者。(2)有其他嚴重疾病者。(3)隨訪期間退出治療者。本研究采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組23例和對照組24例，觀察組中男12例，女11例；平均年齡(52.93±3.21)歲；透析原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，藥物性腎損害1例；平均每周透析3次。對照組中男15例，女9例；平均年齡(55.43±4.09)歲；透析原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害4例，紫癜性腎炎1例，多囊腎1例；平均每周透析3次。兩組患者年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立自我管理教育團隊 成員包括血液透析醫(yī)師和護士。團隊所有成員知曉自我管理教育的內(nèi)涵，具有血液透析?？浦R、護理知識，參加統(tǒng)一培訓，了解自我管理教育的目的及意義，了解具體的教育方法及相關(guān)知識。

1.2.2 自我管理教育方法 根據(jù)行為分階段理論[3]將自我管理教育分為3個階段，給予變化階段匹配的健康干預。第一個階段是準備階段，此階段，患者沒有提高自我管理的意向或者是雖然有意改變，但沒有下定決心。所以重點是給患者灌輸希望，進行情緒管理，達到增強患者自我意識，使患者認識到自我管理的可行性和自我管理的必要性。針對患者的護理教育包括意識覺醒及了解并發(fā)癥的危險性；專業(yè)評估患者的一般情況、自我管理效能，使其認識到自我管理的必要性；而后運用成功激勵的方法列舉已經(jīng)成功的案例，使其感覺到自我管理的可行性。第二階段是行動階段，此階段教育的重點是以家庭支持為主，確定危險因素，針對患者不同問題進行行為矯正。增強家庭支持系統(tǒng)，開展對患者及家屬的專業(yè)指導，與家屬交流共同設定目標，取得其有效支持，以提醒和督促患者居家時的自我護理行為的實施。幫助患者制定實用的自我管理教育計劃，掌握相關(guān)的技巧及提高行為轉(zhuǎn)變的信心。第三階段是維持階段，此階段重點是以健康教育為主，強調(diào)角色適應，做好個人防護，進行情緒、營養(yǎng)、體重管理，同時自我調(diào)整，增強疾病應對能力，促進患者社會化。通過血液透析治療中教育、電話隨訪、志愿者協(xié)助教育、腎友會或講座等方式動態(tài)監(jiān)控患者自我管理及家庭支持情況，給予患者保持良好行為的信心。

1.2.3 自我管理教育內(nèi)容 主要為疾病的相關(guān)知識和處理問題的技巧，疾病相關(guān)知識方面包括血液透析的原理、流程、透析中身體不適的癥狀、透析充分性、干體重的概念等相關(guān)知識；解決問題的技巧包括如何提高用藥依從性、判斷內(nèi)瘺通暢的方法和技巧、水鹽控制的技巧、降低食物中含鉀量的方法、規(guī)律運動療法、注意事項和技巧。

1.3 效果評價

1.3.1 自我管理效能問卷 采用王愛平等[4]設計的血液透析患者成功實施自我管理行為的信念完成49 條初始化問卷。問卷包括飲食行為自我管理效能(21條) 、軀體活動自我管理效能(6條) 和治療行為自我管理效能(22條)。問題的回答分為5個等級,從沒有信心到極有信心，分數(shù)從1～5分,分數(shù)越高,表明患者的自我效能感越高。該問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α為0.948, 各分量表的Cronbach’s α為0.860,0.893, 0.930, 說明該問卷有較好的內(nèi)部一致性信度。

1.3.2 主觀全面營養(yǎng)評估法(SGA)[5]Detsky在1987年首先提出，1999 年Kalantar等進行改良。主要包括7 個方面: 體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪和肌肉的消耗程度。每部分的分值均為1～5分(正常到嚴重)，總分7～35分，分值越低，營養(yǎng)狀態(tài)正常的可能性越大。評價兩組患者干預前后營養(yǎng)指標(血紅蛋白、白蛋白、總蛋白)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我效能問卷得分比較(表1)

表1 兩組患者自我效能問卷得分比較(分，±s)

注：自我效能問卷得分中干預后12個月治療行為問卷和軀體行為問卷觀察組較對照組明顯上升，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而飲食行為問卷兩組均有上升，但變化不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(表2)

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(±s)

注：兩組患者干預前后SGA評分及血紅蛋白比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05，但總蛋白、白蛋白比較組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均無統(tǒng)計學意義，P>0.05

3 討 論

3.1 對維持性血液透析患者進行自我管理教育的重要性 自我管理教育是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一，其核心理念是強調(diào)患者在慢性疾病管理過程中的核心作用，它不僅是單純的說教式教育，還包括教會患者解決問題的技巧，對患者持續(xù)的指導，協(xié)助他們做到疾病的自我管理[6]。自我效能是患者在特定情境中對自己的某種行為能力的自信程度，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動，它影響著患者對疾病的態(tài)度和健康行為，在患者心理健康的調(diào)節(jié)過程中起到積極作用[7]，并通過行為調(diào)控對個體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響，是影響患者健康狀況、情緒調(diào)節(jié)和心理社會適應的重要指標[8]。

目前，血液透析患者自我管理能力不良的問題凸顯，60例患者的自我效能感處于較低水平，而國內(nèi)學者針對血液透析患者自我管理的研究較少，了解血液透析患者的自我效能水平及其影響因素，有助于提高患者自我效能感，改善生活質(zhì)量。目前針對血液透析患者的健康教育沒有一個統(tǒng)一的模式和統(tǒng)一的內(nèi)容，而語言教育是醫(yī)護人員與患者交談時最主要的健康教育方式。世界衛(wèi)生組織指出，提高患者的自我管理水平比其他任何干預措施都有助于提高患者的健康水平[9]。因此,對血液透析患者實施有效自我管理能力教育勢在必行。

3.2 自我管理教育對維持性血液透析患者自我效能的影響 維持性血液透析是一個漫長且痛苦的過程?；颊叱３驗殚L期的痛苦治療、各種并發(fā)癥的出現(xiàn)、擔心治療費用增加家庭經(jīng)濟負擔等看不到康復的希望，產(chǎn)生放棄治療的想法[10]。本研究在設計自我管理教育項目時充分考慮了影響教育效果的一些因素，結(jié)合維持性血液透析患者的特點，設計了對維持性血液透析患者實施自我管理教育項目，結(jié)果顯示，自我效能問卷得分中干預后治療行為問卷和軀體行為問卷觀察組較對照組明顯上升，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而飲食行為問卷兩組均有上升，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明對維持性血液透析患者實施自我管理教育項目，可提高患者的自我效能，特別是提高患者治療行為和軀體行為，改善患者的自我管理行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。但是在研究中發(fā)現(xiàn)，自我效能問卷中患者飲食行為問卷雖有提高但無統(tǒng)計學意義，考慮可能與患者由于飲食習慣及體內(nèi)尿毒素潴留所致的嚴重口渴和液體攝入限制帶來的生活方式改變有關(guān)，提示我們在教育中應加強飲食行為宣教，強化飲食技巧，取得家庭支持，確定危險因素，對患者針對不同問題進行行為矯正，共同督促患者執(zhí)行并持之以恒的治療飲食。

3.3 自我管理教育對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響 結(jié)果顯示，干預后觀察組患者中營養(yǎng)狀況SGA評分、血紅蛋白較對照組上升(P<0.05)，總蛋白、白蛋白干預后兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明實施自我管理教育能滿足患者對疾病相關(guān)知識的需求，極大地發(fā)揮患者的主觀能動性，提高自我管理能力和技巧，從而提高對疾病的自我管理能力。通過多形式的自我管理教育來動態(tài)監(jiān)控患者自我管理的情況以及家庭支持情況，給予患者保持良好行為的信心，使患者達到自我調(diào)整，增強疾病應對能力，促進患者社會化。

綜上所述，自我管理教育有效提高了患者自我效能，提高了患者生活能力，各種化驗指標較前改善，從而提高透析患者生存質(zhì)量。

[1] Yano Y,Fujimoto S,Asahi K，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China[J].Lancet，2012，379(9818):815-822．

[2] 劉 麗,矯健梅,安麗偉,等.自我管理教育對維持性血液透析患者依從性的影響[J].護士進修雜志，2010，25(24)：2259-2261.

[3] 孫 柳,蘇春燕,唐 雯，等.行為分階段轉(zhuǎn)變理論在腹膜透析患者容量控制中的應用[J].中華護理雜志，2011，46(7)：640-643.

[4] 王愛平,蘇蘭若.血液透析患者自我管理效能問卷的信度和效度研究[J].護理研究,2007,21(22):2057-2059.

[5] 劉小青，李 靜.住院患者有營養(yǎng)狀況評估方法及其臨床應用進度[J].中國護理管理，2013，13(8):108-110.

[6] 楊 依，蔣曉蓮.慢性病自我管理概述及其在社區(qū)護理中的應用進展[J]．護理學報，2011，18(20):8-11．

[7] 潘麗英，潘 軍，黃 靜，等.提升自我效能對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復訓練依從性的影響[J]．護理研究,2014,28(11C):3991-3994.

[8] 桑盛華,褚秀鳳,鞠敏霞,等.自我管理教育模式對糖尿病患者健康教育效果的影響[J].中華護理教育,2010，7(1):35-37.

[9] Dos SI,Rocha RP,Berardinelli LM.Needs of nursing guidance for self-care of clients onhemodialysis therapy[J].Rev Bras Enferm,2011,64(2): 335-342.

[10]趙惠芬，尤燕清.家庭支持對維持性血液透析患者自我管理的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014,15(11)：972.

(本文編輯 陳景景)

Application of self-management education in hemodialysis patients

XU Jian-qing,GAO Xiu-fang,GUO Lan-fen,et al(Yuxi People’s Hospital,Yuxi 653100)

Objective：To discuss the influence of self-management education on the self-efficacy of maintenance hemodialysis patients. Methods:Selected 47 maintenance hemodialysis patients from January to October 2015, and they were divided into 23 cases as the observation group and 24 cases as the control group, conventional health education was employed in the control group, and self-management education was used in the control group. Patients in the two groups were evaluated in self-efficacy,SGA score and improvement of nutrition condition before and after interference respectively. Results: After interference, the difference of SGA score and hemoglobin comparison of patients in the two groups was statistically significant (P<0.05), the difference of total protein, albumin was not statistically significant (P>0.05).Before interference,the difference of self-efficacy of patients in the two groups was not significant, and after interference, the scores of treatment behavior questionnaire and body behavior questionnaire of patients in the observation group increased significantly compared with those of patients in the control group (P<0.05),the scores of diet behavior questionnaire of patients in both groups increased, but the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Self-management education could improve the patients’ self-efficacy and improve their nutrition condition.

Self-management education;Hemodialysis;Self-efficacy;Quality of life

653100 玉溪市 云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

徐建清:女，本科，主管護師

2016-10-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.013