“價(jià)值理性”與福利政策瞄準(zhǔn)偏差
——基于甘肅省東部農(nóng)村新農(nóng)合的調(diào)查

趙代博 程令偉

(北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系，北京，100871)

“價(jià)值理性”與福利政策瞄準(zhǔn)偏差
——基于甘肅省東部農(nóng)村新農(nóng)合的調(diào)查

趙代博 程令偉

(北京大學(xué)社會(huì)學(xué)系，北京，100871)

21世紀(jì)以來，隨著全球老齡化浪潮的來臨，中國的老齡化速度加快，政府加快了福利政策的推進(jìn)。福利政策的瞄準(zhǔn)偏差影響著福利效率，傳統(tǒng)的瞄準(zhǔn)研究從技術(shù)分析視角、政治過程視角、文化視角三個(gè)視角出發(fā)進(jìn)行研究，而文化視角側(cè)重于文化特殊性與福利污名化關(guān)系的研究。調(diào)查發(fā)現(xiàn)甘肅東部農(nóng)村存在與文化特殊性相關(guān)的價(jià)值理性，這種價(jià)值理性構(gòu)成了不同于福利污名化的另一個(gè)面向新農(nóng)合政策瞄準(zhǔn)的影響。而該價(jià)值理性主導(dǎo)的行為選擇所形成的新農(nóng)合政策瞄準(zhǔn)偏差的縮小，不僅需要農(nóng)村地區(qū)關(guān)于“孝”、“享?！迸c“善終”的價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，從而在個(gè)體行為上實(shí)現(xiàn)以對(duì)患病高齡老人進(jìn)行及時(shí)治療，而非將大額金錢用于喪事消費(fèi)；同時(shí)制度層面需要進(jìn)一步優(yōu)化農(nóng)村高齡患病老人對(duì)醫(yī)療資源的可及性。

高齡老人；瞄準(zhǔn)偏差；價(jià)值理性；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；分級(jí)診療；大病救助

一、問題提出

進(jìn)入21世紀(jì)，全球老齡化進(jìn)程加快。第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年中國60歲及以上的人口達(dá)到1.78億，其中農(nóng)村人口已超過1億，全國80歲以上老年人口達(dá)到0.2億，其中0.12億生活在農(nóng)村。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局提供的最新數(shù)據(jù)，2015年全國的60歲以上2.22億，占總?cè)丝诒戎氐?6.1%，65歲以上人口1.44億，占總?cè)丝诒戎?0.47%。2015年甘肅省60歲及以上老年人達(dá)到0.0365億，占全省人口的13.69%，鄉(xiāng)村家庭中擁有65歲及以上老年人口占全省同年齡段比重為69.48%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2015中國平均壽命數(shù)據(jù)，文中將75歲及以上的老年人口定義為高齡老年人。老年人是高血壓等多種慢性疾病和冠心病等其他重大疾病的高發(fā)群體，因而老年人的醫(yī)療需求也相對(duì)較大，特別是高齡老年人。隨著老齡化程度的加劇，如此龐大的老年群體有著巨大的醫(yī)療照顧等需要，近年來中國政府推出一系列針對(duì)農(nóng)村老年人的醫(yī)療政策，旨在改善農(nóng)村老年人的醫(yī)療狀況。毋庸置疑，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療等福利項(xiàng)目在農(nóng)村的推進(jìn)，農(nóng)村老年人的基本醫(yī)療需求得到一定程度的滿足。與這種政策背景形成鮮明對(duì)比的是，當(dāng)前在甘肅東部農(nóng)村存在這樣一種普遍的現(xiàn)象：即高齡老人患病后，其老人和子女并不主動(dòng)對(duì)老人進(jìn)行積極治療；相反，在老人去世后，其子女為老人大肆操辦喪事，而認(rèn)為這種行為是盡孝。當(dāng)前西部農(nóng)村社會(huì)中存在的這種特殊的社會(huì)行為，一方面會(huì)導(dǎo)致老年人患病不能得到及時(shí)治療，影響高齡老年人健康水平；另一方面該社會(huì)行為對(duì)于新農(nóng)合政策的執(zhí)行形成干擾，不利于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。韋伯認(rèn)為人的行為必然涉及價(jià)值判斷，理解社會(huì)行為的關(guān)鍵是理解其賴以產(chǎn)生的價(jià)值基礎(chǔ)(王楠，2014)。那么這種特殊的社會(huì)行為背后的價(jià)值理性是什么？*與此同樣重要的一個(gè)問題是該種價(jià)值取向是如何形成的。但由于該價(jià)值取向的形成過程并非本文所討論的核心內(nèi)容，因而在此不做詳細(xì)討論。該價(jià)值理性如何作用于新農(nóng)合政策瞄準(zhǔn)過程從而形成瞄準(zhǔn)偏差？這將是本文所要回答的核心問題。

二、研究現(xiàn)狀

“瞄準(zhǔn)偏差”是社會(huì)政策研究的重要內(nèi)容。李棉管認(rèn)為有關(guān)政策“瞄準(zhǔn)偏差”的研究可被歸納為三種視角：技術(shù)分析視角、政治過程視角及文化視角。瞄準(zhǔn)偏差研究的技術(shù)分析視角將研究鎖定在“瞄準(zhǔn)機(jī)制及其可行性”的范圍內(nèi)。認(rèn)為任何一種作為“純凈模型”的技術(shù)路線圖與復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)環(huán)境相遇時(shí)，瞄準(zhǔn)機(jī)制簡(jiǎn)約化和通用性的內(nèi)在要求與社會(huì)環(huán)境復(fù)雜多樣的現(xiàn)實(shí)狀況之間的矛盾導(dǎo)致了瞄準(zhǔn)偏差的出現(xiàn)；瞄準(zhǔn)偏差的“政治過程視角”的核心觀點(diǎn)是：公共資源的配置過程既體現(xiàn)了權(quán)力運(yùn)作又再生產(chǎn)了權(quán)力結(jié)構(gòu)。扶貧或社會(huì)救助政策的社會(huì)發(fā)展訴求與國家治理的政治性訴求之間有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不一致，當(dāng)社會(huì)發(fā)展訴求與政治性訴求發(fā)生矛盾時(shí)，政治性訴求會(huì)干擾甚至取代社會(huì)發(fā)展訴求，產(chǎn)生瞄準(zhǔn)偏差。瞄準(zhǔn)偏差研究的文化視角集中關(guān)注貧困者及非貧困者對(duì)接受公共福利的主觀感受及其后果。這一研究視角背后的假設(shè)是羞恥感既具有普遍性又具有文化特殊性，如果社會(huì)政策的制定和實(shí)施不能很好地兼顧福利污名化問題，則有可能導(dǎo)致瞄準(zhǔn)偏差的出現(xiàn)(李棉管，2017)。當(dāng)前關(guān)于社會(huì)政策領(lǐng)域中的文化研究主要聚焦于福利污名化對(duì)于政策瞄準(zhǔn)的影響；對(duì)于政策理念與地方性文化之間的契合性及傳統(tǒng)家庭福利觀對(duì)現(xiàn)代福利體系的建構(gòu)等方面的研究雖然有所關(guān)注，但主要集中在文化傳統(tǒng)對(duì)于政策實(shí)施的對(duì)象選擇的影響方面和傳統(tǒng)福利觀與傳統(tǒng)的福利實(shí)踐中的福、命、報(bào)等觀念之間相互關(guān)系的研究，并未具體涉及政策瞄準(zhǔn)相關(guān)的研究(祝建華、林閩鋼，2010；鄧大松，2008；羅紅光，2013；張佩國，2017)。

概括而言，以往的政策瞄準(zhǔn)偏差研究雖然關(guān)注到了文化因素對(duì)于政策瞄準(zhǔn)的影響，因而在政策執(zhí)行過程中強(qiáng)調(diào)政策落地項(xiàng)目與當(dāng)?shù)匚幕厥庑灾g的內(nèi)在親和力，但目前更多的關(guān)注福利污名化與文化特殊性及政策路徑的相互之間的關(guān)系，對(duì)于特殊文化下的福利污名化之外的文化因素并未給予足夠的關(guān)注。而這其中暗含一個(gè)既定的假設(shè)，即只要政策理念與當(dāng)?shù)匚幕嘁恢?，同時(shí)福利資源可及的情況下，就會(huì)實(shí)現(xiàn)政策對(duì)象的有效瞄準(zhǔn)。然而筆者在甘肅東部的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使在醫(yī)療資源完全可及的情況下，鄉(xiāng)土社會(huì)當(dāng)中的價(jià)值理性同樣會(huì)影響新農(nóng)合政策的瞄準(zhǔn)，而這不同于福利污名，因?yàn)檎邔?duì)象的選擇并非出于污名化的考慮；同時(shí)也并非新農(nóng)合政策與當(dāng)?shù)馗＠^念的沖突，因?yàn)檫@一過程中并不存在政策理念與當(dāng)?shù)貎?nèi)在福利觀念的明顯矛盾。這是一種在政策理念和政策設(shè)計(jì)(醫(yī)療資源可及性)無可挑剔的情況下，政策對(duì)象在特殊的價(jià)值理性的主導(dǎo)下主動(dòng)選擇的結(jié)果所導(dǎo)致的瞄準(zhǔn)偏差。然而這一現(xiàn)象，學(xué)界并未獲得足夠的關(guān)注。本文借助馬克斯·韋伯的價(jià)值理性這一概念對(duì)當(dāng)前甘肅東部農(nóng)村高齡老人患病后，老人和子女的特殊行為進(jìn)行解釋，從而形成文化視角下對(duì)新農(nóng)合政策瞄準(zhǔn)偏差的另一個(gè)面向的解釋。

三、“價(jià)值理性”與瞄準(zhǔn)偏差

(一)農(nóng)村患病高齡老人及其子女的認(rèn)知現(xiàn)狀

1.案例一

A老人，男性，81歲，患有冠心病。2016年6月冠心病初次發(fā)作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以年齡大為由拒絕進(jìn)行治療；之后轉(zhuǎn)院至縣醫(yī)院，縣醫(yī)院同樣以高齡為由拒絕治療，此后其子女并未將老人轉(zhuǎn)院至市醫(yī)院或省醫(yī)院進(jìn)行治療，而是采用口服藥物治療的方式在家進(jìn)行治療，并以氧氣袋輔助治療。幸運(yùn)的是，老人在兩個(gè)月后漸漸恢復(fù)。2016年12月，老人冠心病再次復(fù)發(fā)，這次其子女并未將其送至醫(yī)院，老人也并未要求將其送往醫(yī)院，采取在家服用基本藥物進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)初始輔助有氧氣袋；后期老人認(rèn)為氧氣袋花錢，拒絕使用；*通過訪談老人子女得知，老人患病期間其使用的氧氣袋每袋只有20元，正常情況下可以使用20小時(shí)。治療藥物也沒有繼續(xù)服用，最后老人于氧氣袋停用3天后去世。老人去世后其子女花費(fèi)近3萬元為其父操辦喪禮。

老人冠心病初發(fā)恢復(fù)后，筆者對(duì)老人進(jìn)行了訪談，當(dāng)問及您患病后為何不要求子女送您去大醫(yī)院*地級(jí)市里的醫(yī)院和省城的醫(yī)院，下同。進(jìn)行治療，而是采用最簡(jiǎn)單的口服藥物在家治療的方式？老人的回答是：“萬一在醫(yī)院治療時(shí)去世，而不是在家里，這說明我罪大嘞；兒女送我去大醫(yī)院，即使花了錢也活不久，我都一把年紀(jì)了，這么花錢治療不值當(dāng)；兒女都是農(nóng)民，也沒有富余的錢，而且我去世后喪事要花錢，把錢用在過事*“過事”的意思是辦喪事。上好些，兒女負(fù)擔(dān)也小，我上一輩人都這么過來的?！?/p>

當(dāng)對(duì)其子女訪談時(shí)，當(dāng)問及您為何不帶您父親去大醫(yī)院治療？子女的回答是：“老人子孫滿堂，活成了。冠心病伴隨著嚴(yán)重的呼吸困難，剛患冠心病就去世不受罪，是享福；如果父親在治療的途中在外地去世，族里人認(rèn)為是我的做法不孝，況且村里到了父親這個(gè)年紀(jì)的老人，生了病也都不會(huì)去大醫(yī)院。等父親去世后，給他風(fēng)風(fēng)光光辦個(gè)喪事就是盡孝了。”

2.案例二

B老人，男性，84歲。2008年發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重前列腺炎，2009年起老人每年需住院4～6次不等，住院地點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，由于參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療，治療費(fèi)用大多被報(bào)銷，并不存在醫(yī)療負(fù)擔(dān)。老人有五個(gè)子女，其跟隨大兒子生活，大兒子生活經(jīng)濟(jì)來源為蘋果樹經(jīng)營收入，年收入大約為4萬元，老人的收入基本是依靠養(yǎng)老金和高齡補(bǔ)貼、糧食補(bǔ)貼等，其他子女對(duì)老人基本不提供的經(jīng)濟(jì)支持。

訪談中老人認(rèn)為：“像我這樣帶病活著是一種受罪，如果能趕緊去世那就享福了。我與A老人關(guān)系好，像A老人81歲剛患病不久后就去世，太有福了。”

訪談中其大兒子談到：“雖然國家報(bào)銷大部分住院費(fèi)用，但是父親一年要住院好幾次，每次家里人都要去鎮(zhèn)上照顧，家里的活也干不了。父親這樣下去可怎么辦，老人受罪我們也折騰?！?/p>

訪談中其大兒媳告訴我們，其實(shí)他們?cè)缫呀?jīng)備好了給老人辦喪事的錢和場(chǎng)地，就等著老人去世，得以享福！

上述兩個(gè)案例當(dāng)中患病高齡老人及其子女的核心價(jià)值觀念可以概括為：在高齡老人患病后，早些去世是享福，而帶病活著是受罪；患病后老人在家安養(yǎng)，而不是死于其他地方(包括醫(yī)院)體現(xiàn)了子女的孝和老人的福氣；*老年人在家里去世符合當(dāng)?shù)氐膬r(jià)值傳統(tǒng)，是老年人善終的表現(xiàn)。在收入并不富裕的情況下，將有限的錢用在喪禮上而不是治療上是更合情理的做法。

(二)價(jià)值理性：對(duì)上述現(xiàn)象的一種解釋

價(jià)值理性源于韋伯社會(huì)學(xué)研究最基本的概念：行動(dòng)。人的行動(dòng)服從于某種目的或者體現(xiàn)某種意義，社會(huì)學(xué)研究要對(duì)賦予行動(dòng)者主觀意義的行為進(jìn)行解釋性的理解。相對(duì)于工具理性行為而言，價(jià)值理性行為即有意識(shí)的對(duì)一個(gè)特定的行為，倫理的、美學(xué)的、宗教的或者任何其他闡釋的，并不著重于獲得什么成就，而是自覺地實(shí)現(xiàn)一種特殊行動(dòng)類型。純粹價(jià)值理性的取向，其范例就是不計(jì)代價(jià)的去實(shí)踐由義務(wù)、榮譽(yù)、美、宗教召喚等一系列要求的信念。價(jià)值理性總是涉及一些“命令”或者“要求”，它們?cè)谛袆?dòng)者看來是必須執(zhí)行的。只有在人的行為動(dòng)機(jī)就是為了完成這些無條件的要求時(shí)，它才能稱之為價(jià)值理性的(韋伯，2015；李猛，2010)。我們從某個(gè)時(shí)代的文化出發(fā)總覺得另一時(shí)代里有效的文化是存在問題的，其實(shí)質(zhì)在于我們沒有理解另一時(shí)代文化的價(jià)值，我們需要理解這種文化對(duì)于當(dāng)時(shí)那個(gè)時(shí)代生活著的人的價(jià)值與意義。沒有什么事情本身即為非理性的，而是從某個(gè)特定的“理性的”觀點(diǎn)看來是如此。對(duì)于無信仰而言，一切的宗教生活都是非理性的，對(duì)快樂主義者而言，所有禁欲的生活樣式都是“非理性的”，然而就他們的終極價(jià)值而言，這卻是種理性化(韋伯，2016)?！皟r(jià)值理性”具有價(jià)值的性質(zhì)，它是不同價(jià)值之間邏輯關(guān)系的判斷。如果將“目標(biāo)理性”歸結(jié)為手段和程序的可計(jì)算性，那么“價(jià)值理性”即為目的和后果的價(jià)值，是一種主觀的合理性(蘇國勛，1988)。依據(jù)韋伯關(guān)于價(jià)值理性的討論，在特定時(shí)空下，人的行為并非毫無依據(jù)，背后存在著普遍的價(jià)值判斷。以此來討論當(dāng)前甘肅東部農(nóng)村高齡老人患病后，老人和子女的特殊行為，可以有助于闡明這一特殊行為的背后的價(jià)值基礎(chǔ)。

1.患病高齡老人及其子女對(duì)于“享?！钡膬r(jià)值理性

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的各個(gè)器官的功能逐漸衰弱，高齡老人患病是一種普遍的生理現(xiàn)象。通常情況下在老年人患病后，通過醫(yī)療技術(shù)和藥物進(jìn)行及時(shí)治療，使老年人身體得以及時(shí)恢復(fù)，從而壽命得以延續(xù)。然而在甘肅東部的農(nóng)村地區(qū)，當(dāng)高齡老人患病后，其子女并不主張對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療。這是因?yàn)樵诋?dāng)?shù)氐挠^念里認(rèn)為老人帶病活著是受罪；如果高齡老人患病后，子女依靠?jī)H有的經(jīng)濟(jì)條件給對(duì)老人治療，族人和其他鄉(xiāng)鄰會(huì)認(rèn)為這種行為讓老人延長(zhǎng)了受罪的時(shí)間(帶病生活的時(shí)間)，是不孝和不理性的行為；而高齡老人患病初期就離世被認(rèn)為是一種“享?！?。所以一般的情況下當(dāng)高齡老人患病后，子女只采取簡(jiǎn)單的口服藥物治療的方式，“被動(dòng)”坐等高齡老人去世以享福。這種特殊的價(jià)值理性，成為了在高齡老人患病后，老人自身和子女不主張進(jìn)行治療的價(jià)值基礎(chǔ)。

2.患病高齡老人居家治療的價(jià)值理性

在當(dāng)?shù)厝说挠^念中高齡老人在家中去世有著特別的意義，被認(rèn)為是“善終”的表現(xiàn)。與此相反如果高齡老人在家之外的地方去世(即使是在本地的醫(yī)院)，被認(rèn)為“不得善終”，這則不被當(dāng)?shù)鼐用窆灿械膬r(jià)值觀念所接受。高齡老人本就是冠心病等多種與年齡相關(guān)疾病的多發(fā)群體，而當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣的醫(yī)療條件又相當(dāng)有限，對(duì)于重大疾病的系統(tǒng)檢查和全面治療必須前往地市或省會(huì)等醫(yī)療水平較高的醫(yī)院。同時(shí)患病的高齡老人在進(jìn)行治療的過程中，由于年齡的原因很容易造成患病高齡老人在外地去世的情況發(fā)生，而這與當(dāng)?shù)馗啐g老人的善終觀念嚴(yán)重沖突。因而當(dāng)高齡老人患病后，無論是重大疾病還是常見疾病，當(dāng)?shù)厝艘话悴捎每诜幬锘蛟诩抑休斠褐委煹然镜闹委煼绞竭M(jìn)行治療。正是這種何以善終的“價(jià)值理性”，催生了患病高齡老人患病后，不分病種都居家進(jìn)行治療的現(xiàn)象。

3.操辦喪事的價(jià)值理性

花費(fèi)大量積蓄操辦體面的喪事在當(dāng)?shù)厥且环N特別普遍的現(xiàn)象。從未有人對(duì)此產(chǎn)生過任何質(zhì)疑，高齡老人子女對(duì)此持有積極的態(tài)度。與此形成鮮明對(duì)比的是在高齡老人患病后子女不主張進(jìn)行治療的“消極態(tài)度”。在當(dāng)?shù)氐膬r(jià)值觀念里，高齡老人去世后大規(guī)模操辦葬禮是彰顯老人兒孫滿堂、頌揚(yáng)在世德行，后輩團(tuán)結(jié)與和諧的重要標(biāo)志；在喪事中，內(nèi)親和外親會(huì)前往進(jìn)行祭拜，而這一過程是對(duì)老人功德的頌揚(yáng)；同時(shí)，這一過程在傳統(tǒng)意義上也是子女孝順的最重要的表現(xiàn)形式。因而當(dāng)高齡老人去世后，其子女花費(fèi)大量積蓄為其操辦喪事是對(duì)當(dāng)?shù)厝硕允莾r(jià)值理性的行為。與此相比，高齡老人患病后，子女用本就有限的積蓄對(duì)患病高齡老人進(jìn)行治療，卻成了一種“非理性”的和不被普遍認(rèn)同的選擇。

(三)“價(jià)值理性”與瞄準(zhǔn)偏差

農(nóng)村新型合作醫(yī)療的政策目的是解決農(nóng)村居民看病難、看病貴的問題。2016年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到420元，其中財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)于西部地區(qū)的補(bǔ)貼優(yōu)惠進(jìn)一步增強(qiáng)。*《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》明確2016年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到420元，其中：中央財(cái)政對(duì)新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)于西部地區(qū)的補(bǔ)貼優(yōu)惠進(jìn)一步增強(qiáng)。截至2015年，包括農(nóng)村兒童急性白血病等50種病種作為新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病病種，納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍。*《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目(2015年)》規(guī)定，對(duì)于50種農(nóng)村重特大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。新農(nóng)合基金按照不超過最高限額70%的比例，對(duì)每例重大疾病住院患者在一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的門診和住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷比例方面，2016年新農(nóng)合門診報(bào)銷比例為：村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所報(bào)銷比例60% ；鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為40%；二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為30%；三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷20%。新農(nóng)合住院報(bào)銷比例為鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%；二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%；三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。手術(shù)費(fèi)起付線1000元內(nèi)按照國家標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超過1000元按照1000元報(bào)銷，60歲以上老年人住院治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)每天可報(bào)銷10元，限額200元。2016年新農(nóng)合大病報(bào)銷比例為門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補(bǔ)助比例分別提高到65%、75%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用在400元以下者，不設(shè)起付線；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到75%～80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到55%～60%；省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到55%。謝衛(wèi)衛(wèi)等人基于2014年中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)的農(nóng)村數(shù)據(jù)，從大病支出的發(fā)生概率和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面評(píng)估新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果。研究發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)沒有降低大病保險(xiǎn)的發(fā)生概率，但顯著減輕了中部和東部地區(qū)患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而在西部則效果較差(謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬蕭萌，2017)。

對(duì)于農(nóng)村居民而言，而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成農(nóng)村高齡老人患病后醫(yī)療費(fèi)用的主要報(bào)銷渠道。以案例一和案例二為例，與冠心病相關(guān)的甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品九種藥品，與前列腺相關(guān)的治療藥物共11類。*與冠心病相關(guān)的甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品包括辛伐他汀、卵磷脂、豬脫氧膽酸三種基藥和非諾貝特等六種非基藥共計(jì)9種藥品。與案例二相關(guān)的前列腺炎治療藥物，屬于泌尿系統(tǒng)藥：包括利尿藥(袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥)、脫水藥、其他類三類共11類藥物?；竞w了治療所需的基本藥物。盡管就案例一和案例二相關(guān)的病種而言，不屬于大病病種范疇，但在自費(fèi)金額超過5000元的情況下，可以走大病報(bào)銷程序。*2013年《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0～1萬元報(bào)銷50%；1萬元～2萬元報(bào)銷55%；2萬元～5萬元報(bào)銷60%；5萬元以上報(bào)銷65%。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%，救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%。與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化治療相關(guān)的心臟搭橋術(shù)屬于新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目治療項(xiàng)目類。而對(duì)于此規(guī)定內(nèi)的診療項(xiàng)目，先由參合人員按規(guī)定比例自付后，再按新農(nóng)合的規(guī)定支付。自付比例原則上個(gè)人承擔(dān)不低于20%。另外與案例一中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化治療相關(guān)的心臟搭橋術(shù)自付比例原則上個(gè)人承擔(dān)不低于20%。盡管新農(nóng)合制度仍然存在統(tǒng)籌層次等制度方面的問題，但一定程度而言，當(dāng)前的農(nóng)村新型合作醫(yī)療政策有效提高了農(nóng)村居民對(duì)于醫(yī)療資源的可及性，有效地緩解了農(nóng)村居民看病貴的問題。

在醫(yī)療資源的可及性較強(qiáng)的新農(nóng)合政策中，造成當(dāng)?shù)鼗疾「啐g老人群體的政策瞄準(zhǔn)偏差的因素并非主要來源于制度設(shè)計(jì)，而是患病高齡老人與其子女主動(dòng)選擇的結(jié)果。當(dāng)然患病高齡老人及其子女的主動(dòng)選擇是源于其特有的價(jià)值理性。在上述兩個(gè)案例中，患病高齡老人及其子女的行為主要基于兩個(gè)基本準(zhǔn)則：在高齡老人的視角下，行為背后的價(jià)值理性是如何在患病后，縮短受罪時(shí)間，得以善終的問題；在子女的視角下，將有限的金錢用于可以體現(xiàn)其孝道的事情上是其價(jià)值理性的出發(fā)點(diǎn)，即價(jià)值理性下有限金錢的效用最大化問題。因而，作為這種價(jià)值理性所主導(dǎo)的行為選擇所產(chǎn)生的結(jié)果，盡管中央政府層面出臺(tái)了相關(guān)政策，地方政府也出臺(tái)了相應(yīng)的配套政策，一定程度上新農(nóng)合政策對(duì)于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障發(fā)揮了積極作用。但是由于這一現(xiàn)代化制度理念明顯不能與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村傳統(tǒng)的價(jià)值理性相融合。因而在當(dāng)?shù)鼐用裉厥鈨r(jià)值理性的影響，即使在制度層面存在醫(yī)療資源的可及性，居民也選擇不去主動(dòng)就醫(yī)，而選擇在家進(jìn)行簡(jiǎn)單治療。這樣的價(jià)值理性之下的行為選擇從而形成了瞄準(zhǔn)偏差，因而構(gòu)成了新農(nóng)合等醫(yī)療政策并不能真正對(duì)當(dāng)?shù)鼗疾「啐g老人群體發(fā)揮醫(yī)療保障作用的事實(shí)。

四、矯正瞄準(zhǔn)偏差

農(nóng)村共有的文化與價(jià)值規(guī)范是有效地處理人們之間關(guān)系的一套規(guī)則，它產(chǎn)生于人們長(zhǎng)期的共同生活經(jīng)驗(yàn)，在不同的生產(chǎn)方式和生活方式條件下產(chǎn)生了獨(dú)特的價(jià)值規(guī)范，滿足著人們的共同要求(王思斌，2001)。特定的價(jià)值理性往往是在特定的時(shí)空條件下形成的，并在社會(huì)生活中發(fā)揮作用，被人所接受。傳統(tǒng)中國福利實(shí)踐中的命、福、報(bào)、份等觀念，作為融合生產(chǎn)與榨取性為一體的文化，作為觀念形態(tài)的象征文化，恰恰是社會(huì)基本結(jié)構(gòu)的黏合劑(張佩國，2017)。然而，隨著時(shí)代的變化，這一傳統(tǒng)的社會(huì)邏輯已失去了它發(fā)揮作用的土壤與外部環(huán)境，甚至成為社會(huì)政策運(yùn)行與農(nóng)村社會(huì)發(fā)展的阻礙。因此，為了提升新農(nóng)合政策的瞄準(zhǔn)效率，增加農(nóng)村居民的生活福祉，重構(gòu)符合社會(huì)發(fā)展的“價(jià)值理性”便顯得尤為重要。欲從根本上轉(zhuǎn)變當(dāng)?shù)鼐用竦牡膬r(jià)值理性，需要根植于當(dāng)?shù)氐奈幕瘋鹘y(tǒng)，引導(dǎo)農(nóng)村地區(qū)關(guān)于“孝”、“享?！迸c“善終”的價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變；行為方面實(shí)現(xiàn)以新農(nóng)合為依托，對(duì)患病高齡老人進(jìn)行及時(shí)治療，而非將大額金錢用于喪事消費(fèi)；制度層面上需要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源對(duì)于農(nóng)村居民的可及性。

在價(jià)值層面，構(gòu)建新價(jià)值理性。政府通過行政行為直接干預(yù)地方社會(huì)秩序與價(jià)值觀念極為常見，當(dāng)然政府干預(yù)的有效性也構(gòu)成了凱恩斯主義的思想來源。通過樹立道德典型來干預(yù)社會(huì)個(gè)體行為，對(duì)于改變舊有風(fēng)俗文化，引導(dǎo)契合時(shí)代發(fā)展的價(jià)值文化具有明顯的效果。雖然隨著市場(chǎng)化進(jìn)程的不斷加快，農(nóng)村社會(huì)面貌已經(jīng)今非昔比，但是鄉(xiāng)土社會(huì)仍然是一個(gè)“熟人社會(huì)”在一定地域內(nèi)頻繁的交往互動(dòng)，這為發(fā)揮榜樣的示范效應(yīng)與擴(kuò)散效應(yīng)提供了條件。以基層政府為主導(dǎo)樹立典型的正面案例，即對(duì)患病高齡老人進(jìn)行及時(shí)治療，而非將大額金錢用于喪事消費(fèi)“孝”的理念和行為的宣揚(yáng)，一定程度上會(huì)帶動(dòng)特定價(jià)值觀念的轉(zhuǎn)變，在物質(zhì)激勵(lì)與道德激勵(lì)雙重作用的情況下，傳統(tǒng)關(guān)于“孝”、“享福”與“善終”的價(jià)值觀念必然得以逐步轉(zhuǎn)變。

在制度方面，第一、完善大病救助提供制度安排。有效運(yùn)用大病保險(xiǎn)制度，防止因病致貧、因病返貧，是保障老年易患病群體的基本醫(yī)療需要及基本生活的重要途徑之一。對(duì)大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果的評(píng)估認(rèn)為，大病保險(xiǎn)顯著減輕了中部和東部地區(qū)患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而在西部則效果較差(謝衛(wèi)衛(wèi)等，2017)。在大病救助的政策設(shè)計(jì)方面需要考慮到高齡老年群體的人群特征與多發(fā)疾病的特點(diǎn)，同時(shí)注重高齡老年人易患疾病的預(yù)防，結(jié)合現(xiàn)有的相關(guān)的信息系統(tǒng)，進(jìn)一步提高對(duì)于高齡患病老人動(dòng)態(tài)信息管理能力，確?；疾±先嗽诨疾〕跗诮邮苡行У闹委?；第二、合理運(yùn)用分級(jí)診療制度，引導(dǎo)老年人妥善就醫(yī)。對(duì)于老年人高發(fā)疾病如心腦血管疾病，村、鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因醫(yī)療資源有限，無法對(duì)老年高發(fā)疾病進(jìn)行治療，只能為老人提供一些基本藥物對(duì)病情進(jìn)行藥物控制，往往不利于病情治療，時(shí)常因治療不善而錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。因此，在整體的分級(jí)診療制度下，適當(dāng)為老年人提供便利，增強(qiáng)先進(jìn)醫(yī)療資源的可及性；第三，開通針對(duì)高齡群體的特殊病種保障渠道。對(duì)于不屬于大病范疇，但又對(duì)居民生活造成極大負(fù)擔(dān)的病種，開通特殊渠道，特別是高齡老年群體。同時(shí)，為保障農(nóng)村家庭對(duì)老年患者進(jìn)行及時(shí)的治療干預(yù)，政府應(yīng)擴(kuò)大救助人群及病種范圍，將醫(yī)療費(fèi)用較大、治療周期長(zhǎng)的老年疾病納入到國家保障的范圍內(nèi)，針對(duì)不同疾病種類設(shè)置報(bào)銷比例。

[1]王楠：《價(jià)值的科學(xué)：韋伯社會(huì)科學(xué)方法論再探》，載《社會(huì)》，2014(6)。

[2]李棉管：《技術(shù)難題、政治過程與文化結(jié)果——“瞄準(zhǔn)偏差的三種研究視角及其對(duì)中國精準(zhǔn)扶貧”的啟示》，載《社會(huì)學(xué)研究》，2017(1)。

[3]祝建華、林閩鋼：《福利污名的社會(huì)建構(gòu)——以浙江省城市低保家庭調(diào)查為例的研究》，載《浙江學(xué)刊》，2010(3)。

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[10]蘇國勛：《理性化及其限制：韋伯思想引論》，上海，上海人民出版社，1988。

[11]謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬蕭萌：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果評(píng)估：基于CFPS的數(shù)據(jù)分析》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2017(3)。

[12]王思斌：《中國社會(huì)的求助關(guān)系——制度與文化的視角》，載《社會(huì)學(xué)研究》，2001(4)。

(責(zé)任編輯：H)

Value Rational and Targeting Error of Policy:Evidence from East of Gansu Province in China

ZHAO Daibo CHENG Lingwei

Since the 21st century,with the advent of the global aging,China's aging rate has increased quickly,the government has taken some relative welfare policy.The targeting error of the welfare policy affects the welfare efficiency.The traditional researching is focus on three viewpoints:the technical analysis,the political process and the culture.The viewpoint of culture focuses on the relationship between culture and welfare stigma,The survey shows that the value rational in east of Gansu Province in China affect targeting error of New Rural Co-operative Medical Policy(NRCMP)that is different from welfare stigma.The result of researching is that the decrease of targeting error of(NRCMP)depend on the change of values：the "filial piety","happy lot"and "die in his bed",promoting elderly people by diseases having timely medical treatment,instead of spending large amount of money on the funeral consumption,while the public healthcare system is easier access to medical treatment.

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