“低自付”政策運(yùn)行情況分析及建議

文/鄭希彤 李佳根 王建國

分析“低自付”政策在長春市某三甲醫(yī)院的運(yùn)行情況，并對政策優(yōu)化提出建議。

“低自付”政策作為長春市社會醫(yī)療保險管理局（以下簡稱為“醫(yī)保局”）于2011年實(shí)施的一項(xiàng)保障重大疾病患者的醫(yī)保報銷政策，為重大疾病患者提供了更多醫(yī)療救助。

醫(yī)保局充分利用了醫(yī)保的議價談判職能，通過“打包”付費(fèi)的方法將低自付病種治療所必需的藥品和診療項(xiàng)目全額納入報銷范疇，參保居民患者每次住院僅須支付起付線治療的費(fèi)用，報銷費(fèi)用由醫(yī)保局據(jù)實(shí)或定額支付給醫(yī)院，超額部分醫(yī)院承擔(dān)，如急性淋巴細(xì)胞白血病等長期治療的病種年度定額支付，先天性房間隔缺損等單次手術(shù)治療的病種為定額支付。“低自付”政策的實(shí)施降低了次均醫(yī)療費(fèi)用，避免了過度醫(yī)療帶給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

截至2019年底，長春市共有29個病種納入“低自付”政策范圍。本研究旨在選取“低自付”政策范圍內(nèi)的兩個病種，分析其住院費(fèi)用情況，直觀地反映“低自付”政策的實(shí)施效果，同時對政策實(shí)施過程中存在的問題提出建議。

運(yùn)行情況分析

研究采取描述性分析的統(tǒng)計方法，選取某三甲醫(yī)院2019—2022年長春市醫(yī)保兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者（年齡≤14周歲）和先天性心臟病-房間隔缺損手術(shù)患者住院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選取的患者數(shù)據(jù)均為在該院出院結(jié)賬時直接報銷的該部分患者，內(nèi)容主要包括住院人次、住院費(fèi)用、醫(yī)保報銷費(fèi)用及醫(yī)保類別等。

醫(yī)保兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者住院情況

醫(yī)院2019—2021年兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者住院費(fèi)用情況，詳見表1。兒童患者的住院費(fèi)用醫(yī)保類型細(xì)分為低自付城鎮(zhèn)居民和因含有合并癥等原因無法享受低自付待遇的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩類。從住院人次上看，2020年農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，故即時結(jié)算人數(shù)大幅增長，可享受低自付待遇的患者隨之增長，政策惠及更多百姓，但每年醫(yī)院在該病種上的虧損金額也在大幅增長。

表1 2019—2021年該院兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者住院費(fèi)用情況

對比各年度次均住院費(fèi)用，低自付城鎮(zhèn)居民的次均住院費(fèi)用基本保持穩(wěn)定，城鎮(zhèn)居民類型的患者次均住院費(fèi)用均是下降的趨勢。從次均醫(yī)保報銷比例上看，低自付城鎮(zhèn)居民要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但居民醫(yī)保類型的次均報銷比例在2021年增長8%，說明醫(yī)院優(yōu)化了急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床路徑，減少了治療過程中自費(fèi)項(xiàng)目的應(yīng)用。

醫(yī)保先天性心臟病-房間隔缺損手術(shù)患者住院情況

本研究將該院醫(yī)保的先天性心臟病-房間隔缺損手術(shù)患者住院費(fèi)用情況進(jìn)行比較，詳情見表2。

從次均住院報銷比例來看，低自付患者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)保類型的患者，這是因?yàn)樵摬》N患者使用的封堵器（自費(fèi)耗材）占住院費(fèi)用50%以上，低自付患者只需要承擔(dān)起付線，其他患者整體費(fèi)用中扣除自費(fèi)項(xiàng)目后可報銷比例不超過40%。

次均費(fèi)用方面，低自付患者的次均住院費(fèi)用要遠(yuǎn)低于其他醫(yī)保類型的患者，但次均報銷金額低自付患者更高。這是由于使用低自付待遇需要選用費(fèi)用較低的普通封堵器，而其他患者選擇使用價格相對較高的封堵器不能享受低自付待遇（高價封堵器價格約為普通封堵器的2～4倍）。

在表2中也可見，職工醫(yī)?；颊叩牡妥愿度舜卧谥鹉晗陆?，居民醫(yī)保患者的人次在逐年上升，表明對先心病的治療越來越傾向于低齡化，患者選擇更早更及時地治療先心病。不選擇低自付而使用普通職工醫(yī)保的人數(shù)逐年上升，這說明隨著物質(zhì)生活水平的提高，患者更加追求價值醫(yī)療，越來越多的職工醫(yī)?；颊咴诮?jīng)過醫(yī)生講解對比后，主觀選擇使用價格相對較高的封堵器，放棄使用低自付待遇。

表2 2019—2021年該院醫(yī)保先天性心臟病-房間隔缺損患者住院費(fèi)用情況

政策優(yōu)化建議

建議調(diào)整“低自付”政策中部分病種全年額度

不同于單次手術(shù)治療的手術(shù)類低自付病種，白血病等持續(xù)治療的病種治療周期長，多數(shù)患者的治療費(fèi)用都超過了醫(yī)保局規(guī)定限額，各年度醫(yī)院這類病種都處于虧損狀態(tài)。因此，需要長期持續(xù)治療的“低自付”病種，建議上調(diào)年度限額。以兒童急性淋巴細(xì)胞白血病為例，患者1年限額為6萬元。而這些患者需要定期反復(fù)住院，這6萬元的額度通常無法滿足兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的治療需求。超過限額的部分患者只能按照基本醫(yī)療保險正常比例報銷。同時，單次治療并以高值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目為費(fèi)用主體的低自付病種，建議維持原有額度，防止耗材、藥品等醫(yī)療資源濫用，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，建立多層次的醫(yī)療保障體系

非低自付的醫(yī)?；颊邎箐N比例普遍較低，且部分疾病治療必須使用自費(fèi)耗材、藥品，超出基本醫(yī)療保險的報銷范圍，患者仍然承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)該鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，建立多層次互補(bǔ)的醫(yī)療保障體系。社會醫(yī)療保險帶有一定的強(qiáng)制性，每一年國家各級政府都要投入大量的金錢，保障其運(yùn)轉(zhuǎn)，因此醫(yī)療保險是對患者的基本保障。面臨我國人民日益增長的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療需求，更需要商業(yè)保險來提供基本保障外對高端醫(yī)療需求的經(jīng)濟(jì)支持。

同時鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)院、媒體和社區(qū)等建立合作關(guān)系，主動投入到民眾健康管理中去。做好健康管理和疾病預(yù)防，提升民眾的身體素質(zhì)，減少重大疾病發(fā)生，既可以減少民眾醫(yī)療費(fèi)用的支出，又可以讓商業(yè)保險公司拓展、推廣業(yè)務(wù)，承擔(dān)起服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展大局的社會責(zé)任。

低自付政策實(shí)施為DRGs 支付改革提供參考

低自付政策與DRGs一樣都是針對單一病種固定額度的支付方式，費(fèi)用超過限額的部分都由醫(yī)院承擔(dān)，都需要醫(yī)院控制、減少患者的治療費(fèi)用消耗。不同之處在于低自付政策傾向于在消耗醫(yī)療資源最低水平上對患者進(jìn)行全額救助并以實(shí)際費(fèi)用為支付標(biāo)準(zhǔn)，而DRGs的支付額度為區(qū)域內(nèi)同病種的平均水平，未增加對患者的救助力度，但引導(dǎo)醫(yī)院主動尋求方法降低患者負(fù)擔(dān)。雖然在DRGs支付方式改革中缺乏實(shí)踐，但在低自付政策的實(shí)施中，積累了優(yōu)化臨床路徑、控制次均費(fèi)用的管理經(jīng)驗(yàn)。

綜上，醫(yī)保局推出的“低自付”政策減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院更加合理地控制了患者的住院費(fèi)用，同時大幅度地提升了患者的報銷比例，并為DRGs支付方式改革提供了參考。建議繼續(xù)完善低自付政策，提升部分病種單年額度，增加病種范圍，并探索商業(yè)保險參與低自付政策的可行性。