澳大利亞原住民健康問題研究：社會事實與政策困局

韓俊紅

澳大利亞原住民健康問題研究：社會事實與政策困局

韓俊紅

澳大利亞原住民健康水準和預期壽命整體上明顯低于非原住民。面對這樣一種社會事實，澳大利亞政府近年來大力推行旨在彌合原住民與非原住民之間健康差距的專項社會政策，即針對原住民的“健康計劃”。原住民健康問題有其特殊的歷史背景和社會決定因素，“健康計劃”成為國家政策是社會運動的產(chǎn)物，但“健康計劃”執(zhí)行至今，明顯存在效果不佳的問題。澳大利亞政府應該更加重視原住民文化的整體性、進一步激發(fā)原住民群體促進自身健康的能動性，以促成“健康計劃”既定目標的如期實現(xiàn)。

澳大利亞；原住民；“健康計劃”；社會不平等；政策干預

20世紀70年代以來，聯(lián)合國有關(guān)機構(gòu)開始關(guān)注土著/原住民權(quán)益問題，并明確指出，這是事關(guān)全球37個發(fā)達國家及發(fā)展中國家的當代社會問題。*姜德順：《聯(lián)合國處理土著問題史概》，成都：四川人民出版社，2012年，第192～193頁。以澳大利亞為例，澳大利亞現(xiàn)有原住民*澳大利亞原住民人口由兩個主體民族構(gòu)成，即澳洲土著(Australian Aboriginal people)和托雷斯海峽島民(Torres Strait Islanders)。澳洲土著是澳洲原住民中的第一個民族，托雷斯海峽島民也是民族稱謂，即澳洲原住民中的第二個民族。參見阮西湖《澳大利亞民族志》，北京：民族出版社，2005年，第112頁。人口總數(shù)約為67萬，原住民人口在澳大利亞總?cè)丝谥械谋戎丶s為3%。*詳細人口分布數(shù)據(jù)見澳大利亞聯(lián)邦統(tǒng)計局官網(wǎng)，http://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/mf/3238.0.55.001，2017年3月20日訪問。考古學證據(jù)表明，至少在2萬年前，澳洲原住民已經(jīng)生活在澳洲大陸上。*胡遠鵬：《澳大利亞土著來源之謎——最早的移民來自何方》(一)，《化石》2002年第2期。阮西湖先生認為，第一批澳大利亞土著居民早在6萬年以前就已經(jīng)居住在澳洲大陸上。*阮西湖：《澳大利亞民族志》，北京：民族出版社，2005年，第1頁。1788年，英國殖民者的到來徹底打破了澳大利亞原住民世外桃源般的生活節(jié)奏。據(jù)人類學家拉德克利夫·布朗估計，截至1788年，澳洲原住民總?cè)丝跀?shù)約在25～30萬之間。在殖民者的殺戮政策以及殖民者帶來的傳染病肆虐等不利因素的綜合作用下，到1888年，原住民人口僅余6.8萬人。尤其值得一提的是，位于澳洲大陸東南部的塔斯馬尼亞島上原有4 000～5 000名原住民，不幸于1876年全部滅絕。*周學軍：《澳大利亞對土著居民政策的演變》，《世界歷史》1993年第5期。

面對嚴峻的生存狀況，澳大利亞原住民進行了堅持不懈的抗爭。直到20世紀70年代，澳大利亞政府開始力推民族政策轉(zhuǎn)型，廢除了帶有鮮明種族主義特征的“白澳政策”，大力提倡多元文化政策，原住民爭取社會公平的奮斗歷程終于迎來了歷史性的轉(zhuǎn)機。1992年，澳大利亞最高法院才在法律上正式承認澳大利亞原住民是澳大利亞大陸最早的主人。同年，時任澳大利亞總理的保羅·基廷(Paul Keeting)曾對原住民聽眾發(fā)表講話說：“我們拿走了傳統(tǒng)的土地，破壞了原有生活方式。我們帶來了疾病和酒精。我們進行了殺戮。我們將兒童從母親身邊帶走。我們實行了歧視和排斥?！?[澳]斯圖亞特·麥金泰爾：《澳大利亞史》，潘興明譯，上海：東方出版中心，2009年，第5頁。2008年2月13日，時任澳大利亞總理陸克文(Kevin Rudd)在議會發(fā)表講話時，代表政府對澳洲原住民百年來遭受的不公正待遇做出正式道歉。*李 輝：《陸克文道歉說明了什么》，《人民日報》海外版2008年2月16日。這是澳大利亞歷史上官方首次對原住民問題進行公開道歉。

官方公開致歉雖然是一種歷史性的進步，但卻不能因此而回避一個根本性的事實?？傮w而言，原住民人口在教育、就業(yè)、健康、醫(yī)療等方面仍然與非原住民人口存在明顯差距。如何進一步全面改善和提高原住民人口的生活質(zhì)量，仍將是澳大利亞各界不得不面對的長期挑戰(zhàn)。澳洲史學界的一種代表性觀點認為：“對于土著人和托雷斯海峽一帶的島民來說，歐洲人的入侵是一個令人痛苦的事件，對其生活方式、健康、福祉和身份都造成了持久的后果?！?[澳]斯圖亞特·麥金泰爾：《澳大利亞史》，潘興明譯，上海：東方出版中心，2009年，第4頁。我國學者阮西湖曾在實地考察后指出：“原住民的兩個民族依然處于落后狀態(tài)，無論是經(jīng)濟、文化、教育、住宅都不如非原住民。”*阮西湖：《澳大利亞民族志》，北京：民族出版社，2005年，第112頁。

澳大利亞作為一個發(fā)達國家，如今正深陷于族際健康不平等的漩渦之中。尤其是當我們把當代澳洲境內(nèi)原住民和非原住民作為比較對象加以對比，會發(fā)現(xiàn)二者之間的族際健康鴻溝尤為明顯?？紤]到澳洲原住民原本是澳洲大陸最早的定居者，而在英國殖民者登陸澳洲之前，當?shù)卦∶竦慕】禒顩r整體上優(yōu)于歷史同期的歐洲白人這一基本事實，我們不禁要追問，究竟是哪些原因造成了當下原住民健康水準遠低于非原住民這一社會后果？澳洲當局對此有何政策因應？政策效果如何？我們應該如何從醫(yī)學人類學的視角出發(fā)，來理解當代澳洲原住民與非原住民健康地位發(fā)生歷史性顛倒這一社會事實？

一、原住民健康問題的歷史背景及其社會決定因素

(一)原住民健康問題的歷史背景

在1788年英國殖民者登陸澳洲之前，澳洲原住民的健康狀況整體上優(yōu)于當時的歐洲居民。澳洲原住民當時絲毫不受天花、麻疹、流感、肺結(jié)核、猩紅熱及經(jīng)性傳播的梅毒和淋病等疾病的困擾，而這些疾病當時在18世紀的歐洲卻非常普遍。當時的原住民人口或許面臨的疾病挑戰(zhàn)是乙肝、某些細菌感染(包括一種非性傳播渠道感染的梅毒和雅司病——人體內(nèi)一種熱帶傳染病)和腸道寄生蟲感染。外傷很可能是當時原住民的主要死因，貧血、關(guān)節(jié)炎、牙周炎和牙磨耗也是可以確定的當時影響原住民健康的因素。但是上述傷病對原住民人口整體健康的影響程度卻遠低于18世紀歐洲肆虐的那些疾病。*Australian Indigenous HealthInfoNet (2014) Overview of Australian Indigenous health status,2013，http://www.healthinfonet.ecu.edu.au/health-facts/overviews，2017年3月20日訪問。劇變發(fā)生在1788年*1788年英國正式宣布澳大利亞為其殖民地。英國殖民者正式登陸澳洲之后。最初是天花和性傳播疾病(淋病和梅毒)，后來是肺結(jié)核、流感、麻疹、猩紅熱和百日咳。這些疾病，尤其是天花，造成了原住民人口的大量死亡，但是這些來自歐洲的傳染病，其影響絕不僅僅局限于死者。來自歐洲的疫情同樣對原住民原有的社會結(jié)構(gòu)造成了深遠影響——從人口銳減到社會崩潰。

殖民者帶來的傳染病是原住民的主要死因，但是原住民與非原住民之間的直接沖突，以及殖民者占領(lǐng)原住民世居的領(lǐng)地，同樣對原住民人口的死亡率產(chǎn)生了直接影響。起初，原住民對于英國第一艦隊抵達的反應顯然是非常溫和的。然而，好景不長，兩種社會群體之間的沖突隨即不可避免地發(fā)生了。起因是殖民者對于漁業(yè)等資源的過渡索取，殖民者開始在原住民的土地上大量進行農(nóng)耕以及家畜飼養(yǎng)。這種類型的沖突在澳洲大陸遍地開花，因為殖民者的足跡逐漸踏遍了澳洲各地。

很多地方的沖突開始升級，在一些地方導致了對原住民人口的大規(guī)模屠殺。最臭名昭著的一次發(fā)生在1838年美荷河谷(Myall Creek)流域(位于新南威爾士州因弗雷爾附近)，更多不為后人得知的屠殺也在澳洲全境上演過。就像埃爾德(Bruce Elder)寫的那樣：“這段歷史極盡痛苦和恥辱之能事，”這些種族屠殺“同樣應該是澳大利亞歷史的有機組成部分，就像第一艦隊、淘金熱和綠林好漢一樣”。*Elder B.，Blood on the Wattle:Massacres and Maltreatment of Aboriginal Australians since 1788，3rd ed.，F(xiàn)renchs Forest,N.S.W:New Holland，2003.

1788年以前，原住民在社會生活領(lǐng)域擁有100%的自主權(quán)，包括儀式慶典、宗教實踐、民族醫(yī)學、社會關(guān)系、土地管理、法律風俗以及經(jīng)濟活動等方方面面。在傳染病和族群沖突(原住民與非原住民之間)的影響下，殖民者的擴張摧毀了原住民繼續(xù)享有健康生活方式的能力基礎(chǔ)，因為殖民者貶低原住民文化、破壞了他們傳統(tǒng)的食物基礎(chǔ)、致使原住民家破人亡并喪失對整個社區(qū)的所有權(quán)和自主權(quán)。自治性的喪失，使得原住民的社會活力被徹底瓦解，這又反過來影響到了原住民應對挑戰(zhàn)的能力，包括健康方面的挑戰(zhàn)。社會剝權(quán)——社會消沉——健康惡化的惡性循環(huán)由此得以形成。

上述種種原因?qū)υ∶袢丝谡w產(chǎn)生的災難性影響，最終迫使澳洲當局開始“保護”幸存的原住民。這種社會壓力促成了原住民“保護”委員會的建立。第一個保護委員會在維多利亞州成立，該州1869年頒布了《原住民保護法案》。類似的法案使得新南威爾士州在1883年成立了原住民保護委員會，其他各州也相繼效仿頒行法案以保護各州境內(nèi)的原住民人口。所謂的“保護”法案，對原住民人口的生活做出了諸多限制，這些限制措施意味著，至少到1961年，在澳大利亞東部“幾乎三分之一的原住民都居住在定居點”。這些法案中的一些條款也被用來強行將原住民兒童從他們的家庭中帶走?！锻林用衽c托雷斯海峽島民兒童強制離家全國大調(diào)查》(National Inquiry into the separation of Aboriginal and Torres Strait Islander children from their families)認為，“大約在1910～1970年間，約有三分之一到十分之一的原住民兒童被強行從他們的家庭和社區(qū)中帶走”。一直到20世紀60年代，上述各種“保護”法案才被廢止或失效。

對很多原住民而言，曾經(jīng)實施的“保護”法案以及將原住民兒童從所在家庭強制帶走所產(chǎn)生的持續(xù)效應，進一步惡化了原住民其他方面的弱勢地位。

(二)原住民健康問題的社會決定因素

與白人建構(gòu)的主流當代社會文化相比，澳洲原住民整體上處于邊緣化的社會地位。這一基本事實，對于理解澳洲原住民和非原住民兩大社會群體之間的健康差距具有根本性的意義。有關(guān)國際經(jīng)驗表明，較低的社會經(jīng)濟地位與某些疾病(傳染病、精神障礙、自傷行為以及心血管疾病、糖尿病等慢性病)的高發(fā)病率之間存在相關(guān)關(guān)系。*Mick Adams，“Raising the Profile of Aboriginal and Torres Strait Islander men’s health: An Indigenous man’s Perspective”，Australian Aboriginal Studies，vol.2，2006，p.69.世界衛(wèi)生組織“健康之社會決定因素委員會”(Commission on Social Determinants of Health，CSDH)在一份最終報告中指出，不同社會群體之間的健康不平等源于社會不平等。不同群體間社會差別越小，健康不平等程度越低；不同群體間社會差別越大，健康不平等程度越高；醫(yī)療保健設(shè)施的可及性和生活方式兩方面的差異，都會對健康不平等產(chǎn)生影響，但健康不平等最關(guān)鍵的社會決定因素，是人們出生、成長、工作、生活的社會環(huán)境以及年齡因素。上述因素最終取決于不同群體接觸權(quán)力和資源兩方面的能力差異。*Commission on Social Determinants of Health，Closing the Gap in a generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health，F(xiàn)inal report of the Commission on Social Determinants of Health.針對澳洲的原住民健康問題，前CSDH主席馬莫特(Michael Marmot)明確指出，澳大利亞原住民與非原住民之間無疑存在著嚴重的社會不平等。*Michael Marmot，“Social determinants and the health of Indigenous Australians”，The Medical Journal of Australia，vol.194,no.10，2011,p.512.

原住民人口切身感受到的健康弱勢地位自然有其歷史原因，但是各種弱勢地位的持久化，才是影響原住民健康的當代社會性與結(jié)構(gòu)性因素，相關(guān)術(shù)語被稱為健康的“社會決定因素”(social determinants of health)。廣義而言，經(jīng)濟機會、基礎(chǔ)設(shè)施及社會狀況都將對個體、社區(qū)以及社會整體的健康狀況產(chǎn)生影響。這些因素在教育、就業(yè)、收入、住房、公共服務可及性、社會網(wǎng)絡、與土地的聯(lián)系、種族主義和監(jiān)禁等具體測量指標中體現(xiàn)得更為明顯。在上述種種測量指標中，原住民人口均處于實質(zhì)性的弱勢地位。

澳大利亞聯(lián)邦統(tǒng)計局的有關(guān)數(shù)據(jù)表明，澳洲境內(nèi)原住民的社會弱勢地位可以從教育、就業(yè)和收入3個關(guān)鍵測量指標得以體現(xiàn)：

教育：根據(jù)2011年澳大利亞人口普查數(shù)據(jù)，5歲原住民兒童中，在正規(guī)教育機構(gòu)接受學前教育的比例為92%。1.6%的原住民人口從未接受過學校教育，非原住民人口中從未接受過學校教育的比例為0.9%。29%的原住民人口承認自己沒有念完高中；25%的原住民完成了高中教育，非原住民人口中完成高中教育的比例為52%。26%的原住民在離開校園后取得過職業(yè)資格認證，而非原住民人口離開校園后取得職業(yè)資格認證的比例為49%。4.6%的原住民人口獲得了學士或?qū)W士以上學位，非原住民人口獲得本科及以上文憑的比例為20%。

就業(yè)：2011年澳大利亞人口普查資料顯示，15歲及以上的原住民人口中，42%有工作，17%的人口無業(yè)；而15歲及以上非原住民人口中，61%有工作，5%的人口無業(yè)。原住民就業(yè)人口所從事的職業(yè)類別中，最常見的是工人(18%)、社區(qū)服務及家政服務(17%)。而非原住民人口所從事的職業(yè)類別中，最常見的是專業(yè)技術(shù)人員(22%)。

收入：澳大利亞2011年人口普查數(shù)據(jù)顯示，原住民的人均等價可比毛收入(mean equivalised gross household income)為每周475澳元，大約是非原住民的59%，非原住民的人均等價可比毛收入為周薪800澳元。*Australian Bureau of Statistics，Census of population and housing: characteristics of Aboriginal and Torres Strait Islander Australians，2011，(ABS Catalogue no 2076.0) Canberra: Australian Bureau of Statistics，2012.

原住民與非原住民本屬于不同的族群文化載體，不同文化系統(tǒng)之間對于健康問題擁有迥異的感知方式。要想更好地理解原住民健康問題，很重要的一點，就是要理解原住民自身關(guān)于健康的一些本土文化概念。在澳洲原住民的語言里，并沒有一個專門的詞匯能夠與西方社會中所理解的健康概念完全對應。傳統(tǒng)原住民視角下的健康概念富有整體論色彩，它涵蓋著與個體身心健康密切相關(guān)的一切，包括土地、環(huán)境、身體、社區(qū)、人際關(guān)系與習慣法等。健康是全社區(qū)的社會福利、心理福利與文化福利，且這一概念與身為原住民的整體社會感知密切相關(guān)。原住民的這種健康觀念與健康的社會決定因素模型有著諸多相似之處，并對僅僅通過生物醫(yī)學的健康觀念來試圖改善原住民健康的努力產(chǎn)生了重要的影響。還原論的生物醫(yī)學路徑雖然有助于確診和干預個體層面的疾病困擾，但生物醫(yī)學路徑的局限在于，它無法撼動影響人口整體健康的種種結(jié)構(gòu)性不利條件。例如，原住民切身感受到的社會弱勢地位，這一點必須要得到承認。

二、從社會動員到國家干預：原住民健康促進何以變成國策

在復雜的歷史因素和現(xiàn)實因素的綜合作用下，澳洲原住民人口的整體健康水平遠低于非原住民人口已經(jīng)成為不爭的事實?？傮w而言，原住民人口在心血管疾病、癌癥、糖尿病、腎臟健康、外傷、呼吸道疾病、眼疾、耳部健康與聽力、口腔健康、殘疾、傳染病、社會福利與情緒狀況等澳洲全境人口罹患疾病的主要譜系中，所受到的具體影響程度往往甚于非原住民人口。*Australian Indigenous HealthInfoNet，Summary of Australian Indigenous health，2013，Perth，WA:Australian Indigenous HealthInfoNet，2014.特定疾病譜系的影響程度作為一個直觀的窗口，透露出原住民健康狀況整體上不容樂觀的尷尬現(xiàn)實。原住民人口在預期壽命、兒童死亡率、幼兒教育、教育水平和就業(yè)狀況等方面均處于不利地位，這種糟糕的現(xiàn)狀，引發(fā)了澳洲社會一些有識之士的高度關(guān)注。

2005年，時任原住民與托雷斯海峽島民社會正義專員的湯姆(Tom Calma)發(fā)布了著名的《2005年社會正義報告》。這份重要的報告呼吁，澳洲當局應當致力于在25年內(nèi)彌合原住民人口與非原住民人口在健康與預期壽命方面存在的巨大鴻溝。*Aboriginal and Torres Strait Islander Social Justice Commissioner，Social Justice Report 2005，Sydney: Human Rights & Equal Opportunity Commission，2005.2006年3月，7家社會組織聯(lián)合發(fā)起了一場社會運動——“消除健康差距運動”(Close the Gap Campaign)，以喚醒公眾的意識。他們組建了專門的指導委員會來領(lǐng)導這次運動。原住民和非原住民的健康組織及人權(quán)組織紛紛加入這場運動，以期敲響原住民健康不平等地位的喪鐘。2007年4月，該運動正式在新南威爾士州首府悉尼市發(fā)起。這場社會運動聯(lián)合了40多家社會組織，大家齊心協(xié)力地要求澳大利亞各州政府、領(lǐng)地政府以及聯(lián)邦政府，力爭在2031年到來之前，縮小原住民與非原住民在健康與預期壽命之間的差距。

2007年12月20日，澳大利亞政府理事會*包括聯(lián)邦政府、州政府、領(lǐng)地政府和地方政府的領(lǐng)導人。(Council of Australian Governments，COAG)正式對“消除健康差距運動”作出官方回應，首次承諾將致力于縮小澳洲原住民與非原住民之間在預期壽命方面的差距。尤其重要的是，政府理事會宣布將負責在特定的時間框架內(nèi)*目標達成時間定為2031年。達成這一目標。這一官方承諾日后逐漸發(fā)展成為澳洲盡人皆知的綜合性原住民社會干預政策——“消除原住民與非原住民之間的健康差距計劃”(closing the gap，以下簡稱“健康計劃”)。

為了促成“健康計劃”，2008年3月，澳大利亞政府再次作出承諾，澳洲政府計劃通過25年的時間來促成原住民與非原住民在健康領(lǐng)域平等。*2008年3月18～20日在首都堪培拉舉行的澳大利亞原住民健康峰會上，時任總理陸克文代表政府做出表態(tài)，政府愿意與各界合作以促成原住民和非原住民之間的健康平等。峰會還簽署了多方聯(lián)合意向書。這標志著原住民健康促進問題已經(jīng)被提升為一項國家戰(zhàn)略，“健康計劃”也被視為澳州政府對2005年問世的《社會正義報告》所作出的官方正面回應。同時，澳洲政府還宣布，專門組建澳洲原住民健康平等委員會(National Indigenous Health Equality Council，NIHEC)，該委員會的成員名單于2008年7月10日正式公布。這是澳大利亞官方首次成立如此高級別的專門機構(gòu)，從而提高了順利實施“健康計劃”的可能性。

澳大利亞政府理事會設(shè)定了一系列可以測量的目標，以期改善原住民人口的健康與福利狀況，這些具體目標包括：健康、住房、嬰幼兒福利、教育、經(jīng)濟參與以及偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務供給。原住民人口健康與福利狀況的實質(zhì)性改善，在很大程度上將取決于上述具體目標的提升成效，因為這些具體目標反映著原住民人口切身感受到的實質(zhì)性社會弱勢地位?！敖】涤媱潯彼璧臅r間框架表明，澳洲政府已經(jīng)認識到了所面臨挑戰(zhàn)的艱巨性，一系列綜合性的相關(guān)策略和政策需要得到長期貫徹，原住民人口在健康領(lǐng)域的社會弱勢地位不會在短期內(nèi)得到徹底扭轉(zhuǎn)。

2008年11月，澳大利亞政府理事會通過了《澳洲原住民改革協(xié)議》(National Indigenous Reform Agreement，NIRA)，這個“《協(xié)議》”包含一系列即將采取的綜合措施，以促進“健康計劃”達成各項目標，包括有關(guān)目標、后果、產(chǎn)出、績效評估以及國家合作伙伴協(xié)議中各利益相關(guān)方的基準。同時，澳大利亞政府理事會還承諾，將由各方共同投入46億澳元專項經(jīng)費，以實現(xiàn)“健康計劃”的各項具體目標。

三、“健康計劃”的最新進展與政策困局

自2009年以來，陸克文、吉拉德、阿伯特和特恩布爾4屆澳大利亞總理，無一例外地于每年二月初在國會就“健康計劃”上一年度的實施情況專門進行總結(jié)，并發(fā)布年度專項政府工作報告。報告的核心內(nèi)容，是上一年度“健康計劃”在健康、教育和就業(yè)三大核心領(lǐng)域的7個具體政策目標方面取得的進展，這些具體目標包括預期壽命、嬰幼兒死亡率、邊遠地區(qū)四歲兒童入學問題、入學率、讀寫運算技能狀況、中等教育普及率及就業(yè)率。在上述3大核心領(lǐng)域方面，原住民與非原住民之間都存在差距，反映出原住民整體性的社會弱勢地位。

2015年2月發(fā)布的《“原住民與非原住民之間的社會健康計劃”2015年總理年度工作報告》(以下簡稱為《“健康計劃”2015年報告》)，是“健康計劃”正式啟動以來的第7份總理工作報告。在這份受到各界高度關(guān)注的年度報告中，前總理阿伯特(Tony Abbott)在其任期最后一年內(nèi)交出的，是一份讓人難以樂觀的答卷——“盡管在原住民的教育和健康后果方面有一定程度的改善，但在更多其他領(lǐng)域中的進展卻似原地踏步一般?！】涤媱潯械亩鄶?shù)目標都沒有實現(xiàn)，這一點令人極度失望。”*Tony Abbott，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2015，2015.

就《“健康計劃”2015年報告》中與原住民健康問題直接相關(guān)的兩個目標——預期壽命和嬰幼兒死亡率而言，這兩個目標并沒有按照計劃中的進度得以有效同步推進?！霸谝淮说臅r間內(nèi)縮小原住民與非原住民之間預期壽命的差距”作為“健康計劃”的第一項目標，其最終達成年限為2031年，目前該目標“進展緩慢”；“5歲以下原住民嬰幼兒死亡率10年內(nèi)減半”作為“健康計劃”的第二項目標，其最終達成年限為2018年，目前該目標“取得長足進展”。

阿伯特任期內(nèi)在執(zhí)行“健康計劃”政策時，有3個優(yōu)先推進的側(cè)重點——提升原住民兒童入學率、提高成年原住民就業(yè)率以及構(gòu)建更加安全的原住民社區(qū)。上述3個側(cè)重點，無一例外都是在為進一步提升原住民健康狀況服務。遺憾的是，這3個側(cè)重點均未取得令人滿意的進展?！丁敖】涤媱潯?015年報告》中也提到了原住民健康促進工作的兩個亮點。亮點之一是，原住民因循環(huán)系統(tǒng)疾病而導致的死亡率下降了40%，循環(huán)系統(tǒng)疾病曾是原住民人口的頭號健康殺手。亮點之二是，原住民人口的吸煙率已經(jīng)降低了7個百分點，且政府致力于進一步降低原住民吸煙率。*Tony Abbott，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2015，2015.上述亮點縱然不足以從根本上解決原住民健康問題，卻也帶來了令人期待的曙光。

2016年2月，上任僅半年的現(xiàn)總理特恩布爾(Malcolm Turnbull)在《“健康計劃”2016年報告》中同樣表明，在縮短原住民與非原住民預期壽命差距這一核心政策目標方面，“健康計劃”呈現(xiàn)出原地踏步之勢。7項具體政策目標中，有2項進展順利并有可能如期達成目標，分別是將原住民兒童夭折率降低50%和將學齡原住民完成12年義務教育的比率提高50%。特恩布爾表態(tài)，本屆政府將付出雙倍的努力來促成“健康計劃”的政策目標如期實現(xiàn)。*Malcolm Turnbull，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2016，2016.

1年之后，特恩布爾政府如期推出了《“健康計劃”2017年報告》。與往年專項報告相比，2017年報告的篇章結(jié)構(gòu)之中多出了兩部分前所未有的內(nèi)容。其中一部分強調(diào)了政府與原住民共同決策的重要性，另一部分則意在從宏觀和微觀兩個維度同時入手弘揚原住民文化?？傮w而言，7項具體政策目標中仍有4項與“健康計劃”既定目標相去甚遠。就實現(xiàn)計劃目標而言，全國范圍內(nèi)的整體進展太過緩慢。*Malcolm Turnbull，Closing the Gap Prime Minister’s Report 2017，2017.“健康計劃”實施至今的總體政策績效，目前面臨著乏善可陳的窘境，擺在特恩布爾政府面前的政策壓力仍無緩解跡象。

通過解讀近3年的“健康計劃”年度政府工作報告，我們不難發(fā)現(xiàn)，雖然澳洲政府已經(jīng)正式向原住民和非原住民之間的健康鴻溝宣戰(zhàn)，但是“健康計劃”要想達成預期目標仍舊任重而道遠。我們應該看到，澳洲政府正在著力實施的“健康計劃”政策，對于縮小原住民與非原住民之間的社會差距(尤其是族際健康不平等)無疑具有積極的社會現(xiàn)實意義。除了在官方口徑中承認原住民的弱勢地位是一種令人難以接受的社會事實之外，橫亙于原住民與非原住民之間的社會鴻溝，逼迫澳大利亞政府拿出實際行動來直面這樣一種社會恥辱。原住民與非原住民之間的健康差距，既是澳洲社會復雜歷史問題的當代折射，也是澳洲政府敢于接受挑戰(zhàn)并重新樹立政府形象的一個難得契機。澳洲政府能夠正視原住民與非原住民之間存在巨大社會差距這一社會事實，進而通過政策層面的實際行動試圖縮小原住民與非原住民之間的社會差距，這種政治勇氣值得贊許。然而，僅從最近3年的“健康計劃”年度政府工作報告來看，“健康計劃”現(xiàn)有的政策績效并不樂觀，“健康計劃”似乎已經(jīng)陷入政策困境，舉步維艱。

四、結(jié) 論

法國著名人類學家列維-斯特勞斯曾高度贊賞澳洲土著，稱其為“知性的貴族”。*[澳]斯圖亞特·麥金泰爾：《澳大利亞史》，潘興明譯，上海：東方出版中心，2009年，第12頁。時至今日，澳洲原住民在族群健康方面已淪落為“沒落的貴族”。

有關(guān)研究表明，澳洲原住民健康和社會福利狀況漸趨惡化由來已久。通過研究20世紀70年代至20世紀末期的澳大利亞原住民社會政策，南澳大利亞博物館(阿德萊德)的薩頓(Peter Sutton)博士認為，原住民的社會福利狀況在20世紀最后30年中每況愈下，在某些邊遠地區(qū)表現(xiàn)得尤為嚴重，然而多數(shù)公眾對這一趨勢幾乎一無所知。*Peter Sutton，“The Politics of Suffering:Indigenous Policy in Australia since the 1970s”，Anthropological Forum:A Journal of Social Anthropology and Comparative Sociology，vol.11,no.2，2001，p.125.1989年，位于首都堪培拉的一個原住民健康策略工作組毫不避諱地指出，在澳洲所有社會群體中，原住民的健康狀況是最差的。*NAHSWP (National Aboriginal Health Strategy Working Party) ，A National Aboriginal Health Strategy，NAHSWP，Canberra,1989，p.7.

盡管整體而言，澳洲原住民健康狀況不容樂觀。但我們卻不能據(jù)此認為，澳洲境內(nèi)所有原住民社區(qū)都無一例外地面臨著健康危機。來自西澳大利亞大學和墨爾本大學的兩位學者共同研究了位于北部領(lǐng)地的一個原住民社區(qū)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)社會和文化結(jié)構(gòu)保持完好的原住民群體，同樣能夠享有良好的群體健康水準。*Heather Anderson & Emma Kowal，“Culture, History, and Health in an Australian Aboriginal Community: The Case of Utopia”，Medical Anthropology: Cross-Cultural Studies in Health and Illness，vol.31,no.5，2012,pp.438～457.該研究的現(xiàn)實意義在于，提醒我們重新審視原住民文化的整體性，以及原住民健康事務自我管理的能力以及可能性。

也有原住民健康問題觀察者從社會性別的視角解讀當下原住民的健康干預政策困境。在相同政策干預背景下，澳洲原住民男性和原住民女性的健康干預效果存在明顯差距。具體而言，既往原住民健康干預雖然在國家層面、州政府(相當于省級單位)和地方政府層面得到了規(guī)劃和實施，但其政策實效卻僅體現(xiàn)在原住民女性群體身上，已有政策并沒有顯示出對原住民男性存在健康促進作用。亞當斯一針見血地指出，多數(shù)試圖改善原住民男性健康問題的社會嘗試，都是簡單照搬生物醫(yī)學模式，但卻難見實效。原住民男性成為政策實踐中的盲區(qū)，根源在于原住民男性視角的缺席。要想有效改進原住民男性的健康狀況，必須開發(fā)出新的文化適應策略來幫助原住民男性。僅從西方的概念和分類體系出發(fā)，就無法真正理解原住民男性文化及其在后殖民時代的文化困境，也不能有針對性地提升原住民男性健康水準。可喜的是，20世紀90年代以來，原住民男性中已經(jīng)出現(xiàn)自主意識，并逐漸付諸行動來改善自身的健康及社會文化危機。*Mick Adams，“Raising the profile of Aboriginal and Torres Strait Islander Men’s Health: an Indigenous Man’s Perspective”，Australian Aboriginal Studies，vol.2，2006，pp.68～74.

原住民健康水準是否能夠得到有效提升，絕不僅僅是一個西方臨床醫(yī)學意義上的技術(shù)性問題。美國學者研究發(fā)現(xiàn)，僅憑擴大醫(yī)療服務供給范圍來改善人口健康問題，實質(zhì)上是在舍本逐末，這種單向度的健康政策思路過度放大了醫(yī)療與健康之間的關(guān)聯(lián)度，忽視了影響人口健康的多元社會決定因素，因此具有嚴重的局限性。過于醫(yī)學化的健康政策取向，反而無助于人口健康問題的有效解決。*Paula M. Lantz,Richard L. Lichtenstein and Harold A. Pollack，“Health Policy Approaches To Population Health:The Limits Of Medicalization”，Health Affairs，vol.26,no.5，2007，pp.1253～1257.從批判醫(yī)學人類學的視角出發(fā)，殖民主義遭遇和政治經(jīng)濟不平等是理解澳洲原住民健康困境的兩大邏輯起點。澳大利亞以“健康計劃”為核心的政策干預實踐中，雖然彌合原住民與非原住民之間健康差距的政治意圖清晰可辨，但是目前的政策績效卻無法令人滿意。如果澳洲當局在“健康計劃”政策設(shè)計和執(zhí)行過程中，能夠積極調(diào)動原住民的能動性并充分發(fā)揮人類學者的作用，則更有可能突破當下政策有效性和政策針對性等方面所面臨的瓶頸，從而有利于“健康計劃”既定目標的順利達成。

就人類學的視角而言，原住民文化的整體性以及原住民自身的主體性，應該在“健康計劃”實踐過程中得到更充分的政策考量。當決策者和政策執(zhí)行者充分意識到原住民文化的獨特性(這意味著放棄西方中心觀，調(diào)試西方生物醫(yī)學實踐在原住民健康事務中的具體操作模式)，在充分尊重原住民文化整體性的基礎(chǔ)上，因勢利導地激發(fā)原住民的自主性，使得原住民積極主動地開展健康干預，將更有利于澳洲“健康計劃”政策走出前期“事倍功半”甚至“勞而無功”的低效模式?！皩⑷说纳镄浴⑸鐣院蛡€體的主體性作為整體”*余成普：《糖尿病的生物社會性》，《思想戰(zhàn)線》2016年第5期。予以考量，既是醫(yī)學人類學的優(yōu)勢，也應該成為澳洲“健康計劃”實現(xiàn)政策目標的重要參照基點。

原住民與非原住民在健康及人均預期壽命方面的巨大差距，是當代澳洲社會存在族際社會不平等的一種自然折射。盡管從個體層面而言，原住民自身的某些高危行為(如吸煙、酗酒)會對其身心健康產(chǎn)生直接影響，但這一表象背后的社會根源，才是理解有關(guān)問題的關(guān)鍵所在。對澳洲原住民健康問題的社會認知，必須超越個體化歸因的陳詞濫調(diào)，才可能透過表象，進而挖掘出族際健康差距背后的結(jié)構(gòu)性社會不平等。就像健康的社會階梯理論所表明的那樣，“社會經(jīng)濟地位越高，人們的健康水平越高，反之則越低”。*景 軍，薛偉玲：《醫(yī)學人類學與四種社會理論之互動》，《思想戰(zhàn)線》2014年第2期。在原住民群體身上所體現(xiàn)出來的健康差距，作為一種特定的社會后果，是澳洲大陸白人群體與原住民群體兩個多世紀以來歷時性互動的產(chǎn)物。殖民主義對原住民所產(chǎn)生的深遠社會影響，至今尚未在澳洲普通公眾視野中得到充分的理解并達成必要的社會共識。對于原住民而言，前殖民時代的生活才是原住民完全能夠自主掌控的生活，因此根本不存在原住民健康問題。當前殖民時代成為明日黃花，今日原住民在健康領(lǐng)域所面臨的社會挑戰(zhàn)，僅僅是原住民作為一個整體所面臨的生存危機中的一部分。只有深刻理解原住民今天所面臨的社會文化危機的結(jié)構(gòu)性成因，才能更好地在社會共識基礎(chǔ)上，探尋有的放矢的危機緩解之道。

澳大利亞原住民群體的健康問題，好似一面文化透鏡，我們在借此透視澳洲族際健康不平等問題之余，可以更為深刻地理解人口健康問題背后沉潛的政治經(jīng)濟學邏輯。這一點對當今世界所有多民族混居國家，恐怕都具有同等的現(xiàn)實意義。人類學對于文化“全貌觀”的體認和洞察，除了能幫助我們更好地認知“他者”，也應該成為當今世界多元文化不同社會主體之間共享、共生、攜手并進的認識論基礎(chǔ)。

(責任編輯 陳 斌)

Indigenous Health in Austurlia: Social Facts and Policy Dilemma

HAN Junhong

Indigenous Australians have lower health level and shorter life expectancy than non-indigenous Australians on the whole. To bridge the the health status gap between the two populations, the Australiangovernment has been pushing ahead with a special policy called ‘Closing the Gap’ for almost ten years. The health problems facing the aborigines are due to special historical and social factors. Closing the Gap has become a state policy as the result of social movements，but the plan hasn’t achieved much. The Australiangovernment should attach importance to keeping the integrity of indigenous culture and bring into better play the initiative of the aborigines to promote their own health so as to fulfill the expected goals of Closing the Gap.

Australia，aborigines，health policy，social inequality，policy intervention

中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助項目“澳大利亞原住民健康問題研究述評——基于批判性醫(yī)學人類學的視角”階段性成果(2014IGEA01)

韓俊紅，中央民族大學世界民族學人類學研究中心講師，中國文化走出去協(xié)同創(chuàng)新中心研究員(北京，100081)。

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1001-778X(2017)03-0038-08