中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松與微血管并發(fā)癥及相關(guān)因素研究

藍(lán)海云 梁慧 張萍

537000廣西玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松與微血管并發(fā)癥及相關(guān)因素研究

藍(lán)海云 梁慧 張萍

537000廣西玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

目的：探討中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松與微血管并發(fā)癥及相關(guān)因素。方法：收治中年男性2型糖尿病患者176例，分為試驗(yàn)組(并發(fā)骨質(zhì)疏松)和對照組(無并發(fā)骨質(zhì)疏松)，比較兩組臨床資料。結(jié)果：腎病病變、視網(wǎng)膜病變、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸、病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白是中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。體重、體重指數(shù)是保護(hù)因素。結(jié)論：腎病病變、視網(wǎng)膜病變、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸、病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白是中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在治療上要特別關(guān)注這些指標(biāo)。

中年男性；2型糖尿??；骨質(zhì)疏松；微血管并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

目前，隨著社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，糖尿病發(fā)病率逐年上升，中年男性2型糖尿病發(fā)病率也在增加，糖尿病合并骨質(zhì)疏松危害日益受到關(guān)注，2型糖尿病患者代謝性骨病的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性要比普通人群高出幾倍，其骨質(zhì)疏松發(fā)生率可達(dá)50%[1，2]。糖尿病骨質(zhì)疏松最容易出現(xiàn)病理性骨折，增高致殘致死率，加重了糖尿病患者的治療和康復(fù)困難。很多研究都是針對女性和老年患者，對中年男性關(guān)注較少，因此，本研究通過觀察中年男性2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松組和無骨質(zhì)疏松組的腎病、視網(wǎng)膜病變、血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽、病程、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血脂，分析引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

2014年4月-2015年4月收治中年男性2型糖尿病患者176例，根據(jù)是否并發(fā)骨質(zhì)疏松分為試驗(yàn)組(并發(fā)骨質(zhì)疏松)86例和對照組(無并發(fā)骨質(zhì)疏松)90例。所有患者診斷均符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO建議的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者BMD低于男性峰值平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5)即診斷為骨質(zhì)疏松癥。所有入組者均無明顯肝腎功能損害、急慢性感染、糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥、骨折病史，且半年內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素等影響骨密度的藥物；骨質(zhì)疏松組均排除了繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾病。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽訂同意書。

方法：對兩組患者的體重和體重指數(shù)進(jìn)行稱重和計(jì)算，采集患者的空腹靜脈血，并采用全自動(dòng)生化分析儀對患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、腎功能、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血脂、同型半胱氨酸等指標(biāo)進(jìn)行測定，血清C肽及胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測定，糖化血紅蛋白采用高效液相親和層析法測定。BMD由專人使用美國通用公司LUNAR雙能X線骨密度儀測定，測定腰椎及右髖關(guān)節(jié)骨密度。

結(jié)果

兩組患者的基本指標(biāo)比較：兩組患者在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組的病程、體重、體重指數(shù)、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者的生化指標(biāo)比較：兩組患者的0 h C肽、胰島素、2 h C肽、胰島素和血鈣之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組的血磷濃度與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組患者的血脂及肝、腎功能指標(biāo)比較：兩組患者的堿性磷酸酶、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組的血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

兩組患者的腎病病變和視網(wǎng)膜病變比較：兩組患者發(fā)生腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

糖尿病性骨質(zhì)疏松的Logistic回歸分析：對單因素分析的結(jié)果進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腎病病變、視網(wǎng)膜病變、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸、病程、體重、體重指數(shù)、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白是糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表5。

表1 兩組患者的基本指標(biāo)比較(x±s)

表2 兩組患者的生化指標(biāo)比較(x±s)

表3 兩組患者的血脂及肝、腎功能等指標(biāo)比較(x±s)

討論

目前認(rèn)為，糖尿病性骨質(zhì)疏松是指糖尿病并發(fā)單位體積骨量減少，骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的代謝性骨病。年齡、體重、營養(yǎng)狀況及生活方式等因素和2型糖尿病性骨質(zhì)疏松有關(guān)。2型糖尿病可通過多種機(jī)制來影響骨代謝，主要的途徑為[5]：患者的高血糖可以通過改變機(jī)體成骨細(xì)胞的生物礦化進(jìn)程，進(jìn)而降低礦物質(zhì)量；而且成骨細(xì)胞的表面也存在胰島素受體，直接導(dǎo)致成骨細(xì)胞作用障礙和骨基質(zhì)含量減少，影響血清骨鈣的合成。此外，高尿糖的滲透性利尿作用使鈣、鎂等電解質(zhì)從尿液中大量的丟失，進(jìn)而刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致骨吸收增加，骨量減少[6]。再者，長期血糖控制不佳，可產(chǎn)生過多的晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)，AGEs在骨骼中蓄積導(dǎo)致間質(zhì)干細(xì)胞凋亡，阻止其分化成軟骨和骨[7]。本研究顯示2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的血糖、糖化血紅蛋白均比單純2型糖尿病患者高，而且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此高血糖是2型糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是促進(jìn)骨質(zhì)疏松發(fā)生和進(jìn)展的兩種微血管病變。研究顯示合并視網(wǎng)膜病變的患者更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[8]，而且合并糖尿病腎病的患者也容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，當(dāng)2型糖尿病并發(fā)微血管病變時(shí)，患者骨骼的血管分布就會(huì)發(fā)生異常變化，增加毛細(xì)血管的通透性，毛細(xì)胞管周圍的基底膜增厚則影響骨的營養(yǎng)，從而影響骨的重建，致骨量丟失和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加[9，10]；糖尿病并發(fā)微血管病變患者的運(yùn)動(dòng)性比較差，難以接受日光照射，使運(yùn)動(dòng)量的減少，這些因素也會(huì)直接影響維生素D的吸收[11]，導(dǎo)致胃腸道鈣、磷的吸收減少，加上糖尿病患者嚴(yán)格的飲食控制，最終導(dǎo)致體內(nèi)骨合成原料缺乏，影響骨代謝。較多研究結(jié)果顯示，血漿同型半胱氨酸水平作為2型糖尿病大血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同型半胱氨酸升高在糖尿病伴腎臟、視網(wǎng)膜及血管并發(fā)癥的患者中更為嚴(yán)重。本研究顯示，合并骨質(zhì)疏松組，同型半胱氨酸水平更高，也是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

多數(shù)臨床研究表明，肥胖是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，Iwaniec等研究表明體重是獨(dú)立于瘦素以外的一個(gè)因素，體重增加對于股骨皮質(zhì)骨起正性作用，但對于椎骨等松質(zhì)骨的影響很小[12]。高體重指數(shù)增加骨組織承受的負(fù)荷，骨吸收減少，骨形成增加。本研究結(jié)果表明體重、體重指數(shù)是中年男性2型糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)生的保護(hù)因素。

本研究對合并骨質(zhì)疏松與不合并骨質(zhì)疏松的中年男性2型糖尿病患者進(jìn)行腎病病變、視網(wǎng)膜病變、血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽、病程、體重指數(shù)、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血脂等指標(biāo)進(jìn)行分析，對合并骨質(zhì)疏松的2型糖尿病患者的年齡、0 h C肽胰島素、2 h C肽胰島素、血鈣、堿性磷酸酶、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、血尿素氮與不合并骨質(zhì)疏松的2型糖尿病患者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這個(gè)結(jié)果和其他研究的結(jié)果有一定差異，其中低密度脂蛋白膽固醇在張曉梅等人的研究中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因是和患者的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系[13]。兩組患者的病程、體重、體重指數(shù)、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血磷、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，空腹血糖在董松等人的研究中差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因和患者的病變程度有一定關(guān)系[14]。本研究顯示病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血磷、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸是糖尿病性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，這個(gè)結(jié)果和趙鎮(zhèn)等人的研究也存在一定差異，該研究顯示血鈣也是導(dǎo)致糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但是本研究結(jié)果顯示血鈣在兩組患者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。因此對應(yīng)用糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的指標(biāo)需要深入研究。

表4 兩組患者的腎臟病變和視網(wǎng)膜病變比例(n)

綜上所述，腎病病變、視網(wǎng)膜病變、血磷、血肌酐、尿微量白蛋白與肌酐比值、同型半胱氨酸、病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白是糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，體重、體重指數(shù)是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素。通過以上研究可以看出，對于中年男性2型糖尿病患者，早期治療，控制血糖，維持理想體重，減少或延緩糖尿病微血管并發(fā)癥，可減少骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)，防止骨折，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。但由于本研究選擇的樣本例數(shù)較少，所得結(jié)論尚需多中心，大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和完善。

表5 糖尿病性骨質(zhì)疏松的單因素Logistic回歸分析

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遼寧今年全部取消藥品加成

在日前遼寧省政府新聞辦舉行的“全省‘四個(gè)著力’推進(jìn)情況”主題系列新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，2017年9月底前，該省公立醫(yī)院將全部取消藥品加成，同步推進(jìn)管理體制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人事薪酬等深層次改革。

Osteoporosis and microvascular complications in middle-aged men with type 2 diabetes mellitus and related factors

Lan Haiyun,Liang Hui,Zhang Ping
Department of Endocrinology,the First People's Hospital of Yulin City,Guangxi 537000

Objective:To explore the osteoporosis and microvascular complications in middle-aged men with type 2 diabetes mellitus and related factors.Methods:176 middle-aged men with type 2 diabetes were selected.They were divided into the trial group(with osteoporosis)and the control group(without osteoporosis).We compared the clinical data of two groups.Results: Nephropathy,retinopathy,serum creatinine,urinary albumin to creatinine ratio,homocysteine,course of disease,fasting blood glucose,postprandial blood glucose,glycosylated hemoglobin were risk factors for osteoporosis in middle-aged men with type 2 diabetes.Body weight and body mass index were protective factors.Conclusion:Nephropathy,retinopathy,serum creatinine,urinary albumin to creatinine ratio,homocysteine,course of disease,fasting blood glucose,postprandial blood glucose,glycosylated hemoglobin were risk factors for osteoporosis in middle-aged men with type 2 diabetes.In the treatment,we should pay special attention to these indicators.

Middle-aged men;Type 2 diabetes mellitus;Osteoporosis;Microvascular complications;Risk factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.46