后大部制改革時代中的"摩擦"與"磨合"

姜浩++王雪

摘 要：隨著《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的發(fā)布，新農(nóng)合以及主管它的衛(wèi)生部門該何去何從再次引起了學(xué)界的熱議。本篇文章分析了現(xiàn)有的人社部和衛(wèi)計委"兩馬拉一車"的醫(yī)療保險體制下存在資源浪費、重復(fù)參保、指令滯后、執(zhí)行片面等問題，并從當(dāng)下"人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險"的觀點出發(fā)，論述了"后大部制改革時代"中整合兩種制度的可能性以及整合后給民眾帶來的實惠。

關(guān)鍵詞：人社部；衛(wèi)計委；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；一體化

一、引言

數(shù)據(jù)顯示，早在2013年年底我國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)已經(jīng)超過了10億，全民醫(yī)保的局面已經(jīng)初步形成。但是，由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別由人力資源和社會保障部和衛(wèi)生和計劃生育委員會分管，所以存在制度不一、管理方式不一、參保信息相對獨立等問題，民眾大量重復(fù)參保現(xiàn)象屢見不鮮，預(yù)計重復(fù)參保率在10%—15%，個別地區(qū)高達30%，重復(fù)參保問題已成為基本醫(yī)療保險領(lǐng)域中最突出的問題。

一直以來，醫(yī)療保險的改革總是牽動著國人的神經(jīng)，而新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險又因為其龐大的覆蓋人群，所以它的改革更是牽一發(fā)而動全身。[1]新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革中又以整合問題特別被民眾關(guān)注，關(guān)于兩項保險的整合問題一直以來是民眾、學(xué)者熱議的話題，直到2016年1月份才蓋棺定論。國發(fā)〔2016〕3號文件則明確：“各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位。[2]各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案?！?/p>

隨著《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的發(fā)布，標(biāo)志著整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度被正式提上了日程，但是指導(dǎo)文件中并沒有明確提及主管部門建設(shè)問題，現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險仍歸人社部和衛(wèi)計委兩個部門共管，“兩馬拉一車”成為不爭的事實，由此帶來的是政府財政資源的浪費和投保人人力物力的重復(fù)投入。[3]近年來的專家學(xué)者從不同的角度論述了兩項醫(yī)療保險的并軌問題，都表明將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歸人社部統(tǒng)一管理符合我國的實際國情，符合大眾的根本利益。

二、后大部制改革時代中的“摩擦”

現(xiàn)階段，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度雖然擁有相似的制度設(shè)計，但兩者分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門共管成為不爭的事實，另外，兩個制度在參保人員設(shè)定、經(jīng)辦服務(wù)等方面存在大大小小的差異。不僅在不同省份之間存在差異，而且在同一省份的新農(nóng)合與城居醫(yī)保之間也存在制度政策差異，由此帶來的是巨大的人力物力信息資源浪費、民眾重復(fù)參保、指令滯后、管理片面化等問題。

（一）部門分設(shè)，資源浪費明顯化

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門是人社部，而新農(nóng)合的主管部門則是衛(wèi)生部。兩項保險制度分別由兩個不同的部門進行管理，其背后隱藏的則是巨大的資源浪費。[4]兩種保險制度需要設(shè)立兩個部門進行管理，需要兩種不同的實施辦法，還需要兩套人員班子、兩份財政投入，不僅加大了管理的難度，還給財政造成了巨大的壓力。具體來說，造成的資源浪費可以分以下兩個方面。第一，人員物力方面的浪費。現(xiàn)階段我國大部分社會保險制度歸人社部所主管，所以，相對于衛(wèi)生部而言，人社部擁有較齊全的人員配置，財政支持。另一方面，在新農(nóng)合制度上，雖然其成立時間要早于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，且制度較完善。[5]但是，衛(wèi)生部并不是專管社會保險的部門，國家每年在向其發(fā)放衛(wèi)生方面財政投入時，還需要發(fā)放部分新農(nóng)合的補貼資金，由此帶來的不僅僅是管理手續(xù)上的繁瑣，還有工作效率的低下和人力物力的浪費。第二，醫(yī)療信息資源的浪費。在現(xiàn)實生活中，兩套管理體制需要的是兩套管理信息系統(tǒng)，對于整合后的體制來說本身就是一種信息的浪費。民眾沒有一個完整的參保信息來源，增加重復(fù)參保的可能性。例如，農(nóng)村籍大學(xué)生在參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的時候，重復(fù)的參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。另外，兩套管理信息系統(tǒng)相互獨立，降低了城鎮(zhèn)和農(nóng)村參保人員信息溝通的可能性，也不易于國家掌握參保信息，影響決策的制定和執(zhí)行。

（二）信息獨立，重復(fù)參保普遍化

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度由兩個不同的部門負責(zé)經(jīng)辦和管理，而兩部門間設(shè)立兩個相互獨立的管理信息系統(tǒng)，信息之間相對獨立，導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象嚴重。[6]同樣的，造成民眾大量重復(fù)參保的原因主要有兩個方面。第一，監(jiān)督反饋制度的缺失。大多數(shù)重復(fù)參保人員都是在不知情的情況下進行參保的。就拿城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保情況來說，兩套保險制度分設(shè)。第二，制度設(shè)計上的缺失。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保政策可以同時參保但卻只能選擇其中一種進行報銷。大多數(shù)民眾當(dāng)然會選擇報銷比率較高的一項，而另一種制度只能“白白繳費”。

（三）指令滯后，執(zhí)行過程片面化

由于兩項制度分別由兩個地位并列的部門主管，中央在討論決策的制定和決策的執(zhí)行中都要同時與兩個部門協(xié)商。相比于一個部門統(tǒng)一管理兩項保險制度而言，決策在制定和執(zhí)行過程中容易“走樣”，特別是在執(zhí)行過程中容易發(fā)生指令滯后、甚至是出現(xiàn)“替代”執(zhí)行和“選擇”執(zhí)行的現(xiàn)象。人社部主管下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和衛(wèi)生部主管下的新農(nóng)合孤立的發(fā)展自己方面的保險工作、孤立的受理其所對應(yīng)的參保人群，從而缺乏一種統(tǒng)籌各方、全面看問題的角度。

三、后大部制改革時代中的“磨合”

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一由人社部管理的可能性

1.制度體系方面，天然的“合作”基礎(chǔ)

社會保險法第七條明確規(guī)定“國務(wù)院社會保險行政部門統(tǒng)一負責(zé)全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的社會保險工作。[7]由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合均屬于國家層面的社會保險制度且具有覆蓋對象的相似性，所以兩者具有天然的“合作”基礎(chǔ)。

2.社會輿論方面，強大的“輿論”支持

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度涉及10億人民群眾的切身利益，是關(guān)乎國計民生的大事，自然受到民眾的廣泛關(guān)注。隨著時代的發(fā)展，公民意識的逐漸覺醒，傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在已難以適應(yīng)如今的輿論環(huán)境。特別是在關(guān)乎民眾切身利益的基本醫(yī)療保險方面，城鄉(xiāng)的差別、政策優(yōu)惠的不平等，民眾特別是廣大農(nóng)民難以接受和城鎮(zhèn)居民有差別的享受標(biāo)準(zhǔn)，人們對于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制、建立有一個由統(tǒng)一的部門主管的基本醫(yī)療保險制度需求日益強烈。[8]另外，通過對周邊醫(yī)院和本校醫(yī)務(wù)室醫(yī)護人員的走訪調(diào)查，她們也多認為現(xiàn)有的“兩部分治”的基本醫(yī)療保險體制下存在業(yè)務(wù)繁瑣的情況。

綜上，在廣大的參保人群中以及醫(yī)療機構(gòu)的工作人員都傾向于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并統(tǒng)一歸一個部門管理的觀點，可見這種觀點已形成強大的社會輿論。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一由人社部管理的優(yōu)勢

1.降低管理成本，節(jié)省財政資源

原有的體制下需要兩個部門進行管理，同樣的就需要兩種不同的實施辦法、兩套人員班子、兩份財政投入，給財政造成了巨大的壓力。財政投入本質(zhì)上是納稅人的錢，節(jié)省下來的資金可以統(tǒng)一撥付給城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用，提高整個城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障水平。

2.遏制重復(fù)參保，降低參保負擔(dān)

原有體制下同時擁有兩套參保人員管理信息系統(tǒng)，系統(tǒng)之間相對孤立，由此帶來的是高達30%的重復(fù)參保率。統(tǒng)一歸一個部門進行管理后，憑借著強大的信息掃重功能，參保人在重復(fù)參保的情況下會及時得到通知、甚至根本不能參保，這樣，經(jīng)過信息的嚴格篩選后重復(fù)參保的情況將會大大減少。

3.加強醫(yī)保監(jiān)管，方便民眾監(jiān)督

“管理機構(gòu)統(tǒng)一化的最大優(yōu)勢，就是可以讓管醫(yī)療衛(wèi)生的專門管治病，我們管理基金使用的獨立監(jiān)管醫(yī)?；鸷侠碇С??！惫芾頇C構(gòu)合并后，不僅可以有效的解決多頭領(lǐng)導(dǎo)的問題，還能最大限度方便對保險資金的監(jiān)督，避免了部門之間的串供行為，同時方便了人民群眾對其進行的監(jiān)督。

4.統(tǒng)籌資金使用，提高抗險能力

原有體制下，政策不一，群眾經(jīng)常是哪邊優(yōu)惠大就往哪邊去，隱瞞身份雙重享受的事也不少見，由此帶來的是資金的浪費和不穩(wěn)定性。而管理機構(gòu)統(tǒng)一后，就不存在雙重享受的問題，所有的資金放在一個籃子里，有統(tǒng)一的部門進行監(jiān)管，既增強了資金的安全性，有提高了其抗風(fēng)險的能力。

四、小結(jié)與評論

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為一項惠及全民的工程，由于先天的不足和后天的利益阻撓，其部門一體化建設(shè)勢必要經(jīng)歷一個博弈、適應(yīng)的過程。就目前現(xiàn)狀分析，我認為我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化建設(shè)將分以下三個階段。第一，“普及階段”，即初步建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由人社部和衛(wèi)計委分而管之，以實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“人人享有醫(yī)保”的普惠為目標(biāo)。第二，“過度階段”，即在主管部門沒有統(tǒng)一的前提下，先行試點城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保體制的運作體系，為下一步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保體制機制摸索實踐經(jīng)驗。第三，“完善階段”，即實現(xiàn)主管部門和制度內(nèi)容的無縫銜接，真正建立一個一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。我國目前正處在“過渡階段”，要想真正建立一個高效、公平、公正的基本醫(yī)保制度勢必要進行人社部和衛(wèi)計委的“大部制”改革，其一體化建設(shè)依舊任重道遠。

總之，現(xiàn)有的體制下人社部和衛(wèi)計委分管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合會造成巨大的資源浪費，而經(jīng)過整合的醫(yī)療體制會帶來巨大的社會效益和經(jīng)濟效益，相比于衛(wèi)計委，人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險更具優(yōu)勢，由人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是大勢所趨。

由于自身經(jīng)驗的不足和能力的有限，經(jīng)過多次修改后論點仍有不嚴謹?shù)牡胤健Ａ硗?，關(guān)于“后大部制”的概念是自身基于理論學(xué)習(xí)結(jié)合國內(nèi)外重要事件階段劃分的依據(jù)提出的，當(dāng)前我國學(xué)術(shù)界并沒有對此有過正式討論，理念的提出有不成熟的地方還請大家批評指正。

參考文獻：

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[2]袁濤.社保部門統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居保更具優(yōu)勢[J].中國醫(yī)療保險.2016

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[7]人社部：城鄉(xiāng)醫(yī)保將統(tǒng)一 看病報銷不再區(qū)分[J]. 鄉(xiāng)村科技. 2016

[8]陳仰東.“新農(nóng)合”應(yīng)歸口由人社部統(tǒng)一管理[J].大連理工大學(xué).2013

作者簡介：

姜浩（1995.12—），男，漢族，山東省臨沂市人，本科，中國農(nóng)業(yè)大學(xué)，2014級公共事業(yè)管理專業(yè)，研究方向：社會公共政策與社會保障理論

王雪（1996.12—），女，漢族，山東省臨沂市人，本科，中國農(nóng)業(yè)大學(xué)，2015級公共事業(yè)管理專業(yè)，研究方向：社會公共政策與社會保障理論。