頸前路減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素分析

陳昆，劉愛剛，蔡惠民

(解放軍第180醫(yī)院骨一科，福建 泉州 362000)

頸前路減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素分析

陳昆，劉愛剛，蔡惠民

(解放軍第180醫(yī)院骨一科，福建 泉州 362000)

目的 討論不同手術(shù)方式對(duì)頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)后相鄰節(jié)段異位骨化的影響，并討論頸椎前路減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 2009年6月至2013年8月我科采用零切跡頸前路減壓間融合固定術(shù)治療頸椎間盤突出癥51例，同時(shí)期采用常規(guī)ACDF鈦板結(jié)合Cage病例54例，記錄一般情況，對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、功能評(píng)分、癥狀評(píng)分以及包括鋼板擺放位置在內(nèi)的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行記錄及分析，結(jié)合目前已有的多方研究意見，對(duì)鈦板結(jié)合cage及零切跡椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果 手術(shù)方式的選擇、高齡、女性、術(shù)中出血過多、癥狀改善率不佳、鈦板距離椎體邊緣過近、骨質(zhì)疏松是ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 使用Zero-P、抗骨質(zhì)疏松治療、減少術(shù)中出血、選用合理長(zhǎng)度的鈦板和合適的擺放位置可降低術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的發(fā)生。

頸椎前路減壓融合術(shù)；Zero-P；相鄰節(jié)段；異位骨化；危險(xiǎn)因素

自20世紀(jì)50年代起，頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)開始應(yīng)用于頸椎間盤突出、頸椎椎體骨折等退行性及創(chuàng)傷性疾病的治療[1-2]，目前ACDF已經(jīng)成為頸椎椎間盤退變引起的神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)頸前路摘除椎間盤減壓的同時(shí)進(jìn)行椎間融合，在臨床上取得顯著的療效[3]。

ACDF常規(guī)使用的鈦板結(jié)合cage進(jìn)行融合及內(nèi)固定，臨床上常見吞咽困難、相鄰節(jié)段退行性病變等并發(fā)癥[4-5]。自2008年零切跡頸椎前路椎間融合器(Zero-P)上市至今，以其明顯降低吞咽困難的發(fā)生率獲得了廣大骨科及脊柱外科醫(yī)師的青睞，臨床應(yīng)用日趨廣泛，取得良好的近中期臨床療效[6]。目前臨床上對(duì)ACDF并發(fā)癥的研究主要集中在單因素分析[7-8]，缺乏更符合實(shí)際的多因素分析及危險(xiǎn)因素分析，且對(duì)Zero-P術(shù)后并發(fā)癥的研究較不深入，尤其是術(shù)后較為常見的相鄰頸椎節(jié)段異位骨化缺乏系統(tǒng)的研究。本研究收集2009年6月至2013年12月間我科收治的頸椎間盤突出癥手術(shù)治療患者的相關(guān)資料，通過對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、功能評(píng)分、癥狀評(píng)分以及包括鋼板擺放位置在內(nèi)的影像學(xué)指標(biāo)，結(jié)合目前已有的多方研究意見，對(duì)鈦板結(jié)合cage及零切跡椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化進(jìn)行相關(guān)因素分析?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的目的主要為回顧性分析鈦板+cage及Zero-P術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化發(fā)生的相關(guān)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合術(shù)前影像學(xué)診斷：術(shù)前頸椎MRI確認(rèn)第3頸椎至第7頸椎間，頸椎間盤突出壓迫脊髓，且責(zé)任病灶為單個(gè)椎間盤，Nagata分級(jí)至少為2級(jí)；b)術(shù)前癥狀符合診斷：患者有明確的脊髓或神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的臨床癥狀，如上肢的麻木或疼痛、軀體相關(guān)感覺異常、行走不穩(wěn)等，臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致，非急性椎間盤突出藥物及物理治療6周后效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并椎體骨折；b)排除頸椎間盤突出的其他椎管內(nèi)占位導(dǎo)致的脊髓受壓；c)既往行任何術(shù)式的脊柱手術(shù)，含頸椎、胸椎及腰椎；d)合并顱內(nèi)或神經(jīng)病變導(dǎo)致的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，如脫髓鞘病等病變，排除頸髓出血、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱腦損傷、手術(shù)部位軟組織損傷嚴(yán)重等相關(guān)手術(shù)禁忌證；e)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)或者取消手術(shù)；f)術(shù)前X線檢查明確手術(shù)節(jié)段椎體及鄰近椎體已有相鄰節(jié)段骨化的。

本研究納入我科(地市級(jí)三甲醫(yī)院骨科)2009年6月至2013年8月間入院行ACDF的患者107例，術(shù)后隨訪3年。2例失訪均為務(wù)工人員返鄉(xiāng)后失訪，2例失訪病例未能完成隨訪予剔除，共完成隨訪105例，其中鈦板結(jié)合cage 54例，零切跡融合51例。本研究分析整理納入病例住院期間及術(shù)后3年的隨訪資料。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)師在本院無(wú)菌手術(shù)室完成，麻醉方式均為氣靜復(fù)合全麻?；颊卟捎醚雠P位，以硅膠軟墊填塞頸肩及頭部?jī)蓚?cè)，頭頸部取中立位，適當(dāng)過伸，有利于暴力術(shù)野及消毒，同時(shí)維持頸椎功能位。術(shù)前透視確定椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，暴露減壓椎間盤，記錄術(shù)中暴露節(jié)段，充分減壓，常規(guī)切除椎間盤及椎體后緣骨贅，刮除骨性終板。零切跡組：充分暴露及減壓后，采用頸前路零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)填塞自體髂骨及人工骨，置入假體，術(shù)中透視明確假體位于椎體正中，不超過上下節(jié)段椎體前緣。調(diào)整零切跡椎間融合器，2枚螺釘指向尾側(cè)，分別在上下椎體植入頸椎鎖定螺釘各2枚，螺釘長(zhǎng)度不超過椎體中后交界后1/3。術(shù)中放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后引流管固定2 d，常規(guī)使用頸托保護(hù)至少3個(gè)月。對(duì)照組：對(duì)照組采用鈦板結(jié)合cage，術(shù)中根據(jù)骨槽尺寸選擇合適cage，并使用切取的椎體松質(zhì)骨進(jìn)行填塞，cage置于骨槽中，縫合切口前放置引流管。術(shù)后引流管固定2 d，常規(guī)使用頸托保護(hù)至少3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 一般情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：一般資料包括患者性別、年齡和住院時(shí)間。術(shù)中詳細(xì)記錄手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。相關(guān)指標(biāo)的記錄與評(píng)估由兩名工作人員獨(dú)立記錄，術(shù)中出血量由兩名手術(shù)醫(yī)師分別評(píng)估，取兩者記錄數(shù)值的平均值為最后結(jié)果。

癥狀及功能評(píng)分：日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，包括運(yùn)動(dòng)、感覺及膀胱功能三部分，分別計(jì)算術(shù)前、隨訪1年、隨訪3年JOA評(píng)分及隨訪1年、隨訪3年癥狀改善優(yōu)良率。癥狀改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：a)優(yōu)秀：癥狀改善率大于75%；b)良好：癥狀改善率介于50%～74%；c)一般：癥狀改善率介于25%～49%；d)不佳：癥狀改善率小于25%。

吞咽困難：Bazaz吞咽困難分級(jí)[9-10]，a)吞咽液態(tài)及固態(tài)食物無(wú)困難者判定為無(wú)吞咽困難；b)極少有吞咽固態(tài)食物困難者判定為輕度吞咽困難；c)吞咽液態(tài)食物未曾出現(xiàn)或極少出現(xiàn)吞咽困難，吞咽特殊固態(tài)食物偶爾出現(xiàn)困難者，判定為中度吞咽困難；d)吞咽液態(tài)食物未曾出現(xiàn)或極少出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)常有吞咽固態(tài)食物困難者，判定為重度吞咽困難。

影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后、隨訪3年隨訪拍攝頸椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線片，用于評(píng)價(jià)相鄰節(jié)段異位骨橋形成程度及鈦板與椎體邊緣的距離(plate-to-dis distance，PDD)。術(shù)前判定是否有融合椎體及其上下位椎體骨贅生成。相鄰節(jié)段異位骨化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為[11]：0級(jí)，相鄰節(jié)段之間無(wú)骨化；1級(jí)，相鄰節(jié)段骨化骨橋跨度小于50%；2級(jí)，骨橋橫跨大于50%；3級(jí)，相鄰節(jié)段骨橋連接(見圖1)。

鈦板與椎體邊緣的距離為鈦板距離上位或下位椎體邊緣的距離，頭側(cè)PDD為鈦板上端至融合間隙節(jié)段上位椎體上緣的距離，尾側(cè)PPD為鈦板下端至融合間隙節(jié)段下位椎體下緣間的距離(見圖2)。根據(jù)Park等人[12]的研究，將PPD分為兩級(jí)，A級(jí)為PPD小于5 mm，B級(jí)為PPD大于等于5 mm。

圖1 57歲男性患者術(shù)后3年隨訪頸椎側(cè)位片提示下位椎體退行性病變

圖2 51歲女性患者術(shù)后3年頸椎側(cè)位片測(cè)量頭側(cè)PDD

1.3.3 骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查 入院常規(guī)進(jìn)行雙能量骨密度檢查，骨密度嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]：-1SD

2 結(jié) 果

2.1 ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素的Logistic單因素回歸分析 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和單因素分析結(jié)果，本文選取相關(guān)因素為年齡、性別、手術(shù)出血量、手術(shù)方式、相鄰節(jié)段骨化同側(cè)端PDD、癥狀改善率、骨質(zhì)疏松(見表1)，進(jìn)行自變量為分類變量的Logistic多因素回歸分析。

2.2 ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析：對(duì)上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及臨床和文獻(xiàn)中報(bào)道相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，賦值如表2所示，分別進(jìn)行ACDF術(shù)后3年相鄰節(jié)段骨化危險(xiǎn)因素分析和鈦板結(jié)合cage術(shù)后3年相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素分析。ACDF(鈦板和Zero-P)術(shù)后3年相鄰節(jié)段骨化危險(xiǎn)因素分析納入多因素分析的因素有年齡、性別、手術(shù)出血量、手術(shù)方式、癥狀改善率、骨質(zhì)疏松；其中Zero-P因無(wú)鈦板內(nèi)固定，尾端均認(rèn)為PDD大于5 mm。

同時(shí)對(duì)鈦板結(jié)合椎間融合器術(shù)后3年相鄰節(jié)段骨化危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，納入多因素分析的因素有年齡、性別、手術(shù)出血量、手術(shù)方式、相鄰節(jié)段骨化同側(cè)端PDD、癥狀改善率、骨質(zhì)疏松。

對(duì)ACDF患者3年隨訪數(shù)據(jù)的分析得出，手術(shù)方式的選擇、高齡、女性、術(shù)中出血過多、癥狀改善率不佳、骨質(zhì)疏松是術(shù)后3年隨訪中相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素；對(duì)鈦板結(jié)合cage組3年隨訪數(shù)據(jù)分析得出，鈦板距離椎體邊緣過近、高齡、女性、術(shù)中出血過多、癥狀改善率不佳、骨質(zhì)疏松是術(shù)后3年隨訪中相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素(見表2～3)。

3 討 論

3.1 手術(shù)損傷與ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化 術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化是ACDF常見的并發(fā)癥之一[12]，本研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷更小的內(nèi)固定裝置以及減少術(shù)中出血可以減少術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的發(fā)生，降低相鄰節(jié)段骨化嚴(yán)重程度。

Yang等的研究[11]表明Zero-P能有效減少相鄰節(jié)段間異位骨化的發(fā)生，這與本研究結(jié)果一致。有研究表明[12]，Zero-P因減少了鈦板植入的過程，在一定程度上減少了軟組織損傷與激惹，吞咽困難和異位骨化的發(fā)生均低于傳統(tǒng)鈦板結(jié)合cage的術(shù)式。Yang等[14]對(duì)165例無(wú)鋼板固定單純行頸椎前路融合患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，認(rèn)為術(shù)中減少對(duì)前縱韌帶的剝離和避免使用鋼板內(nèi)固定可以降低相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。本研究同時(shí)證明，術(shù)中出血量也與術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的發(fā)生和嚴(yán)重程度相關(guān)。

表1 ACDF患者術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 ACDF術(shù)后3年相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素

表3 術(shù)后3年鈦板結(jié)合cage術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化危險(xiǎn)因素

Zero-P和減少出血量都在一定程度上減少組織損傷和激惹，故內(nèi)固定物的選擇上，應(yīng)選擇更微創(chuàng)、損傷更小的較新型內(nèi)固定物，這將有利于降低相鄰節(jié)段術(shù)后異位骨化的發(fā)生。

3.2 鈦板放置位置的選擇 本研究結(jié)果表明，頭側(cè)PDD過小對(duì)相鄰節(jié)段異位骨化的影響不顯著，尾側(cè)PDD與相鄰節(jié)段異位骨化的相關(guān)性明顯。相關(guān)研究[12]鋼板位置不佳與術(shù)后相鄰節(jié)段退行性病變關(guān)系密切，鈦板位置不佳主要表現(xiàn)為PDD小于5 mm。Eck等人[15]和Baba[16]等人認(rèn)為鋼板的尺寸或位置不對(duì)容易導(dǎo)致鋼板周圍骨化。本研究認(rèn)為鈦板尾端的椎體異位骨化與鈦板距離椎體邊緣過近有關(guān)，與目前相關(guān)研究一致；鈦板頭端椎體異位骨化與鈦板位置無(wú)關(guān)，這可能與本研究納入樣本數(shù)過少相關(guān)，在多因素分析中，無(wú)論是頭端還是尾端，PDD小于5 mm與術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化相關(guān)。

馬志兵等[17]認(rèn)為鋼板位置不良導(dǎo)致相鄰節(jié)段骨化的機(jī)制可能是鋼板刺激椎體本身，導(dǎo)致椎體上緣或下緣骨吸收發(fā)生，若同時(shí)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效益，引起骨吸收加重，椎體上緣(或下緣)坍塌，脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)現(xiàn)象，間接誘發(fā)相鄰節(jié)段反應(yīng)性骨質(zhì)增生，以增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。

為了減少鈦板對(duì)椎體的刺激，鈦板的選擇應(yīng)控制合適的長(zhǎng)度，同時(shí)距離椎體邊緣應(yīng)控制在5mm以上。

3.3 吞咽困難 ACDF的臨床療效在既往的相關(guān)研究中得到確認(rèn)[18]，臨床上常見的并發(fā)癥為吞咽困難[5]。臨床上常見吞咽困難與相鄰節(jié)段異位骨化同時(shí)發(fā)生，但未能明確吞咽困難與異位骨化的發(fā)生是否存在相關(guān)關(guān)系。研究表明[19-20]，吞咽困難的發(fā)生與術(shù)前軟組織厚度有關(guān)、內(nèi)固定的選擇和手術(shù)范圍有關(guān)。而內(nèi)固定的選擇與術(shù)后骨化的關(guān)系密切。

本文統(tǒng)計(jì)兩種不同術(shù)式下吞咽困難的發(fā)生率，零切跡組明顯低于對(duì)照組，但吞咽困難的發(fā)生與術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化并無(wú)明顯的關(guān)系。

Zero-P作為較新型的內(nèi)固定物，較少的軟組織激惹使得Zero-P可以明顯降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生和嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 癥狀改善與功能恢復(fù) 本研究表明，良好的功能改善和癥狀恢復(fù)有利于減少相鄰節(jié)段異位骨化的發(fā)生，并可減輕其嚴(yán)重程度。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于癥狀改善和功能恢復(fù)與術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的相關(guān)性研究較少。

結(jié)合本研究其他指標(biāo)，筆者認(rèn)為術(shù)后良好的功能恢復(fù)和癥狀改善，可在一定程度上增加患者的頸部活動(dòng)，有助于恢復(fù)頸部的穩(wěn)定性，減少相鄰節(jié)段代償性異位骨化；同時(shí)，良好的功能恢復(fù)可能來(lái)自于充分的減壓、合適的內(nèi)固定和較小的局部損傷，這有利于減少局部炎癥因子的浸潤(rùn)。

3.5 全身性非手術(shù)因素 骨質(zhì)疏松[21](Osteoporosis)是常見的老年全身性疾病，患者骨質(zhì)骨量減少，骨組織骨小梁退化。目前的有關(guān)研究[13，21-23]表明，骨質(zhì)疏松與脊柱退行性病變關(guān)系密切。賀良等人的研究表明[24]，部分醫(yī)師對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)仍不充分，未能重視抗骨質(zhì)疏松的治療。本研究表明，估量異常術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段異位骨化的可能性大于骨量正?；颊?，這與目前研究相一致。這可能與骨量異?；颊咝g(shù)后椎體自然退變進(jìn)程相關(guān)，伴有骨量異?；颊咴俪惺苋诤鲜中g(shù)，可能加重退變的進(jìn)展。

本研究認(rèn)為，高齡及女性是術(shù)后相鄰節(jié)段骨化的危險(xiǎn)因素，這可能與高齡頸椎自然退變及女性患者骨質(zhì)退變相關(guān)。Mummaneni等[25]認(rèn)為ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生退變是隨時(shí)間增長(zhǎng)的頸椎自然退變過程，Sugawara[26]等人認(rèn)為，ACDF對(duì)相鄰節(jié)段的影響是加速相鄰節(jié)段原有的退變。

對(duì)相鄰節(jié)段異位骨化的研究集中于不同術(shù)式對(duì)相鄰節(jié)段異位骨化的影響，并未考慮自然退變，但兩組患者均存在自然退變，可認(rèn)為兩組間自然退變影響一致，但仍有待進(jìn)一步深入研究。不同手術(shù)方式對(duì)頸椎退行性病變的研究仍有待深入，目前研究關(guān)注于近期療效[27]，缺乏中遠(yuǎn)期療效評(píng)估。

綜上所述，我們認(rèn)為，使用Zero-P、抗骨質(zhì)疏松治療、減少術(shù)中出血、選用合理長(zhǎng)度的鈦板和合適的擺放位置可降低術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的發(fā)生。

本研究病例數(shù)目較少，隨訪周期僅為3年，且缺乏術(shù)前和隨訪周期內(nèi)骨密度變化等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)全身性頸椎退行性病變因素研究不夠深入，有待今后的研究更加完善。

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Risk Factors for Adjacent-level Ossification after Aterior Cervical Decompression and Fusion

Chen Kun，Liu Aigang，Cai Huimin

(Department of Orthopedics，180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China)

Objective To analyze the risk factors for adjacent-level ossificationskin after anterior cervical decompression and fusion.Methods The clinical data of 105 patients with cervical intervertebral disc herniation who underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) by Zero-P implant(n=51) or traditional titanium plate with cage(n=54) between June 2009 and August 2013 were retrospectively analyzed.The Bazaz dysphagia grading、the Neck Disability Index(NDI) 、Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring、ameliorative rate of symptom in both groups were measured and compared.The radiographs of the cervical spine were made to assess plate-to-dis distance and adjacent-level ossification development.Results Surgical method，age，gender，blood loss，ameliorative rate of symptom，plate-to-dis distance and Osteoporosis were risk factors of calcaneal incision complications.Conclusion It is helpful for avoiding adjacent-level ossification after nterior cervical decompression and fusion by using Zero-P，anti-osteoporosis treatment before operation，reducing blood loss，suitable plate and find-out the suitable position for the plate.

anterior cervical decompression and fusion；Zero-P；adjacent-level；ossification；risk factors

楊毅(1990- )，男，醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

1008-5572(2017)03-0198-06

泉州市科技局社會(huì)發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(2013Z117)；石獅市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013SK11)

R681.5+5

B

2016-10-08

陳昆，劉愛剛，蔡惠民.頸前路減壓融合術(shù)后相鄰節(jié)段異位骨化的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：198-202；216.