楊毅,曾俊峰,劉浩*,洪瑛,龔全,馬立泰,王貝宇,丁琛,鄧宇驍
(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院手術(shù)麻醉中心,四川 成都 610041)
臨床論著
頸椎間盤置換聯(lián)合頸前路融合手術(shù)治療三節(jié)段頸椎病的臨床療效分析
楊毅1,曾俊峰1,劉浩1*,洪瑛2,龔全1,馬立泰1,王貝宇1,丁琛1,鄧宇驍1
(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院手術(shù)麻醉中心,四川 成都 610041)
目的 初步評(píng)估Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合治療三節(jié)段頸椎病的安全性和有效性。方法 回顧分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節(jié)段頸椎病患者的臨床和影像學(xué)資料,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)脊髓功能評(píng)分及頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)估患者術(shù)后臨床療效;行頸椎X線正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位、左右側(cè)偏位和CT三維重建檢查觀察患者術(shù)后假體的位置和穩(wěn)定性、置換節(jié)段活動(dòng)度和異位骨化情況、融合節(jié)段植骨融合情況。結(jié)果 共納入患者24例,9例患者行單節(jié)段置換+雙節(jié)段融合術(shù),其余15例行雙節(jié)段置換+單節(jié)段融合術(shù),共植入39枚Prestige LP人工椎間盤假體和33枚Zero-P零切跡椎間融合固定器。患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和NDI指數(shù)在術(shù)后歷次隨訪較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05),置換節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05),頸椎整體活動(dòng)度較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)。結(jié)論 Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合零切跡椎間融合固定器Zero-P植骨融合的三節(jié)段Hybrid手術(shù)是一種安全的可以選擇的治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方式,可以有效緩解患者臨床癥狀,最大限度保留患者頸椎節(jié)段活動(dòng)度,降低植骨不融合風(fēng)險(xiǎn)和鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)力。
雜交手術(shù);椎間盤置換術(shù);頸椎前路減壓融合術(shù);頸椎病
頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical disoctomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的一種經(jīng)典手術(shù)方式,頸椎間盤置換術(shù)(cervical disc replacement,CDR)作為一種新的可選擇的手術(shù)方式,具有保留頸椎手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、減輕鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力、早期進(jìn)行頸椎功能鍛煉、避免植骨不融合等特點(diǎn)[1-4]。然而對(duì)多節(jié)段頸椎病而言,其每個(gè)病變節(jié)段的病變類型和退變程度不同,往往不是每個(gè)節(jié)段都適合于間盤置換。對(duì)此,劉浩等[5]于2006年在國(guó)內(nèi)外首次報(bào)道了一種聯(lián)合椎間盤置換和融合兩種手術(shù)方式的治療多節(jié)段頸椎病的雜交手術(shù)(hybrid surgery,HS)。此后,國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了多篇雜交手術(shù)的臨床應(yīng)用研究,不僅臨床療效好,融合節(jié)段得到融合,且置換節(jié)段活動(dòng)功能也得到了保留[6-9]。以往的雜交手術(shù)報(bào)道多集中在雙節(jié)段ACDF+CDR或多節(jié)段頸椎椎體次全切除術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)+CDR,盡管生物力學(xué)研究已經(jīng)顯示出ACDF聯(lián)合CDR治療三節(jié)段頸椎病的優(yōu)勢(shì)[10],但此種手術(shù)方式還缺乏臨床研究驗(yàn)證其安全性和有效性。因此,本研究回顧分析了2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節(jié)段頸椎病患者的臨床和影像學(xué)資料,以初步評(píng)估此種手術(shù)方式的安全性和有效性。
1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節(jié)段頸椎病患者,其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下:
納入標(biāo)準(zhǔn)包括:臨床癥狀體征和影像學(xué)檢查結(jié)果一致,診斷明確的3節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病或脊髓型頸椎病,采取藥物、物理治療等保守治療6個(gè)月以上無(wú)效;C3到C7手術(shù)節(jié)段;置換節(jié)段采用Prestige LP人工椎間盤;置換節(jié)段椎間盤滿足公認(rèn)的椎間盤置換手術(shù)適應(yīng)證[11];融合節(jié)段間隙適合行ACDF手術(shù)[12];融合節(jié)段采用Zero-P零切跡椎間融合固定器;隨訪資料完整且隨訪時(shí)間大于18個(gè)月。
排除標(biāo)準(zhǔn)包括:融合節(jié)段采用頸椎前路鋼板;置換節(jié)段采用非Prestige LP假體;采用ACCF聯(lián)合椎間盤置換的三節(jié)段Hybrid手術(shù)患者;患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頸椎畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎等疾病。
1.2 手術(shù)方式 患者全麻后取仰臥位,肢體與手術(shù)床長(zhǎng)軸一致,頸部呈生理前凸中立位,頭部墊圓枕固定,雙肩及頭部用膠帶固定。采用術(shù)中定位薄膜輔助定位確認(rèn)手術(shù)切口,行標(biāo)準(zhǔn)的右側(cè)Smith-Robinson頸前入路暴露頸椎前部。再次透視確認(rèn)目標(biāo)間盤,用尖刀和刮匙切除椎間盤。置換節(jié)段用圓形磨鉆去除椎體前緣骨贅,椎間隙撐開(kāi),切除后縱韌帶及周圍骨贅,適當(dāng)打磨上位椎體前下緣,處理好終板。融合節(jié)段采用圓形磨鉆去除椎體前緣骨贅,椎間隙撐開(kāi),切除后縱韌帶及周圍骨贅,用刮匙處理軟骨終板直至點(diǎn)狀出血為止,視術(shù)中實(shí)際情況決定是否行椎間孔減壓。完成3個(gè)目標(biāo)節(jié)段徹底減壓和終板處理后,使用Prestige LP專用試模透視下確定合適高度和前后徑的假體,鉆孔及開(kāi)槽后徹底沖洗椎間隙,植入適合規(guī)格的Prestige LP人工椎間盤假體。完成所有的椎間盤假體植入后,在融合節(jié)段使用Zero-P專用試模確定合適高度的假體,透視確認(rèn)后,植入填充人工骨的合適大小的Zero-P零切跡椎間融合固定器,再次確認(rèn)位置后擰入4枚螺釘。再次透視確認(rèn)假體位置和頸椎曲度后,沖洗傷口、止血,放置血漿引流管,逐層縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管,常規(guī)使用激素和抑酸劑3 d,術(shù)后2~3 d后在頸托保護(hù)下開(kāi)始頸椎功能鍛煉。
1.3 臨床療效及影像學(xué)評(píng)估 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)脊髓功能評(píng)分及頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)估患者術(shù)后臨床療效;采用Bazaz吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后吞咽情況進(jìn)行評(píng)分[13]。在術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位、左右側(cè)偏位X線檢查,在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行頸椎CT三維重建檢查。通過(guò)影像學(xué)檢查觀察患者術(shù)后假體的位置和穩(wěn)定性、置換節(jié)段活動(dòng)度和異位骨化情況、融合節(jié)段植骨融合情況?;顒?dòng)度測(cè)量包含置換節(jié)段活動(dòng)度和頸椎整體活動(dòng)度測(cè)量,異位骨化情況評(píng)定采用McAfee異位骨化分級(jí)方法,植骨融合標(biāo)準(zhǔn)采用過(guò)伸過(guò)屈位X線片椎間活動(dòng)度小于3°或CT三維重建上觀察到連續(xù)的骨小梁生長(zhǎng)通過(guò)。
共納入行Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合零切跡椎間融合固定器Zero-P植骨融合的三節(jié)段頸椎病患者24例,其中男性患者9例,女性患者15例,平均年齡48.25歲(39~61歲),平均隨訪時(shí)間為30.25個(gè)月(18~48個(gè)月)。24例患者中有9例患者行單節(jié)段置換+雙節(jié)段融合術(shù),其余15例行雙節(jié)段置換+單節(jié)段融合術(shù),共植入39枚Prestige LP人工椎間盤假體和33枚Zero-P零切跡椎間融合固定器。平均住院時(shí)間為13 d(7~25 d),平均手術(shù)時(shí)間為167 min(140~200 min),平均出血量為140 mL(50~400 mL)。
24例患者中有17例患者在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到骨性融合,觀察到連續(xù)性骨小梁生長(zhǎng)通過(guò);有6例患者在術(shù)后12個(gè)月達(dá)到骨性融合,觀察到連續(xù)性骨小梁生長(zhǎng)通過(guò);有1例患者在術(shù)后12個(gè)月仍未觀察到連續(xù)性骨小梁生長(zhǎng)通過(guò),但在頸椎功能位X線片上未觀察到節(jié)段不穩(wěn),采取繼續(xù)觀察保守治療,在術(shù)后18個(gè)月達(dá)到骨性融合。所有置換節(jié)段假體都不同程度地保留了手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度,無(wú)假體移位、過(guò)度活動(dòng)等并發(fā)癥。根據(jù)McAfee異位骨化分級(jí)方法,有7例患者在末次隨訪時(shí)被評(píng)為Ⅰ級(jí)異位骨化,4例患者在末次隨訪時(shí)被評(píng)為Ⅱ級(jí)異位骨化,無(wú)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)異位骨化。在24例患者中有13例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難,1例患者出現(xiàn)中度吞咽困難,均在術(shù)后3~6個(gè)月以后得到緩解。24例患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和NDI指數(shù)在術(shù)后歷次隨訪較術(shù)前均明顯改善(P<0.05),置換節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),頸椎整體活動(dòng)度較術(shù)前明顯下降(P<0.05),見(jiàn)表1。
典型病例為一52歲女性患者,因“頸部不適3年、左上肢疼痛9個(gè)月”入院,術(shù)前影像學(xué)資料示患者頸椎退變、生理曲度改變,多個(gè)椎間盤明顯突出,行C4~5融合聯(lián)合C5~6、C6~7椎間盤置換雜交手術(shù),術(shù)后患者頸部不適和左上肢疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1~3。
表1 患者臨床療效指標(biāo)和頸椎活動(dòng)度術(shù)前與末次隨訪比較±s)
ACDF作為治療頸椎病的一種經(jīng)典手術(shù)方式,其臨床療效和安全性已經(jīng)得到長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證。但ACDF也存在一定的不足,如鄰近節(jié)段應(yīng)力增加,手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度丟失,植骨不融合,髂骨取骨區(qū)并發(fā)癥等。隨著手術(shù)節(jié)段數(shù)的增加,ACDF的植骨融合率降低,而頸椎節(jié)段活動(dòng)度丟失則更加嚴(yán)重。三節(jié)段或四節(jié)段ACDF術(shù)后植骨融合率、頸椎活動(dòng)度丟失和鄰近節(jié)段應(yīng)力增加一直是脊柱外科醫(yī)生不得不面對(duì)的難題。三節(jié)段頸椎病患者每個(gè)病變節(jié)段的病變類型和退變程度不同,部分節(jié)段可能仍適合行椎間盤置換手術(shù),Hybrid手術(shù)將置換和融合聯(lián)合,能減少融合的節(jié)段數(shù),從而降低植骨不融合的風(fēng)險(xiǎn),更大程度地保留頸椎活動(dòng)度,減少鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力。Hybrid手術(shù)自從2006年ACDF聯(lián)合CDR的Hybrid手術(shù)報(bào)道以后,最近10年國(guó)內(nèi)外也有眾多研究者相繼報(bào)道了這一術(shù)式,根據(jù)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),融合節(jié)段有ACDF(包括鋼板+cage、零切跡椎間融合固定器)和ACCF,置換節(jié)段主要有Bryan人工頸椎間盤置換、PrestigeLP人工椎間盤置換等,研究方向主要集中在雙節(jié)段Hybrid手術(shù)研究方面。
圖1 術(shù)前X線片顯示患者頸椎退變、生理曲度改變,活動(dòng)度尚可
圖2 術(shù)前磁共振像顯示患者多個(gè)椎間盤明顯突出
圖3 術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片和CT三維重建圖像顯示置換節(jié)段后方異位骨化突入椎間隙,但未連續(xù),過(guò)伸過(guò)曲位X線片示置換節(jié)段活動(dòng)度良好,異位骨化評(píng)為Ⅱ級(jí)
Hey等[14]回顧性分析了7例(4例雙節(jié)段,3例三節(jié)段)行ACDF+CDR的Hybrid手術(shù)病例并認(rèn)為Hybrid手術(shù)同ACDF或CDR手術(shù)安全性和可操作性無(wú)明顯差異,但Hybrid手術(shù)能縮短患者住院時(shí)間和工作延誤時(shí)間。Shin等[15-16]比較了20例雙節(jié)段Hybrid手術(shù)患者和20例雙節(jié)段ACDF患者的臨床療效并且認(rèn)為Hybrid手術(shù)在NDI、頸部疼痛、C2~7節(jié)段活動(dòng)度等方面優(yōu)于雙節(jié)段ACDF。Kang等[17]比較了12例三節(jié)段Hybrid(ACDF+CDR)手術(shù)患者和12例三節(jié)段ACDF患者并且認(rèn)為三節(jié)段Hybrid手術(shù)是一種安全、有效、可選擇并且能保留頸椎活動(dòng)度的手術(shù)方式。綜上所述,目前關(guān)于Hybrid手術(shù)的研究主要集中在雙節(jié)段手術(shù)且樣本量小,三節(jié)段Hybrid手術(shù)的研究主要還集中在生物力學(xué)等基礎(chǔ)方面的研究[18],三節(jié)段Hybrid手術(shù)的安全性和臨床療效仍有待臨床研究論證。
本研究通過(guò)對(duì)我院24例行Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節(jié)段Hybrid手術(shù)患者的臨床和影像資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示Prestige LP椎間盤置換聯(lián)合Zero-P植入融合的三節(jié)段Hybrid手術(shù)是一種安全的、可以選擇的手術(shù)方式,可以有效緩解患者臨床癥狀,最大限度保留患者頸椎節(jié)段活動(dòng)度,降低植骨不融合風(fēng)險(xiǎn)和鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)力。但仍有以下幾點(diǎn)值得思考:a)Scholz等[19]進(jìn)行生物力學(xué)研究報(bào)道,隨著固定節(jié)段的增加,無(wú)論是鋼板還是零切跡椎間融合固定器的固定強(qiáng)度均降低,且零切跡椎間融合固定器的固定強(qiáng)度不如傳統(tǒng)的頸椎前路鋼板固定。理論上鄰近節(jié)段的置換可能會(huì)影響融合節(jié)段的力學(xué)分布,加之術(shù)后早期的頸椎活動(dòng)鍛煉可能影響三節(jié)段Hybrid手術(shù)融合節(jié)段的融合。本組病例融合節(jié)段采用Zero-P填充人工骨,在術(shù)后12~18個(gè)月均達(dá)到骨性融合,未發(fā)生螺釘松動(dòng)和假體移位,初步顯示了Zero-P填充人工骨在三節(jié)段Hybrid手術(shù)中的安全性和有效性;b)鄰近置換節(jié)段多個(gè)椎間隙的融合,可能會(huì)增加置換節(jié)段椎間盤的應(yīng)力,從而對(duì)人工椎間盤假體的穩(wěn)定性、耐磨性要求更高,應(yīng)注意避免人工椎間盤過(guò)度活動(dòng)、移位等并發(fā)癥,但本次研究未發(fā)現(xiàn)有置換節(jié)段椎間盤過(guò)度活動(dòng)、移位等并發(fā)癥。不可否認(rèn),頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)仍然是治療頸椎病經(jīng)典、有效的手術(shù)方式,雜交手術(shù)尤其是三節(jié)段的雜交手術(shù)的安全性和有效性仍具有很大的爭(zhēng)議性。人工椎間盤假體難以完全模仿人體正常的頸椎間盤生理和力學(xué)特性,且目前的大部分椎間盤假體的設(shè)計(jì)理念是單節(jié)段椎間盤置換,用于雜交手術(shù)后其生物力學(xué)特性可能改變,耐磨性和穩(wěn)定性未知,并且可能存在過(guò)度活動(dòng)、假體移位的風(fēng)險(xiǎn),仍有待于大樣本研究進(jìn)一步論證。
10余年來(lái)華西醫(yī)院骨科累計(jì)行頸椎間盤置換聯(lián)合融合的Hybrid手術(shù)達(dá)250余例,我們對(duì)三節(jié)段Hybrid手術(shù)有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)分享:a)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,三節(jié)段Hybrid手術(shù)由于其生物力學(xué)特性,對(duì)置換節(jié)段手術(shù)適應(yīng)證把握應(yīng)該更嚴(yán),節(jié)段不穩(wěn)是置換的絕對(duì)禁忌,中度以上退變節(jié)段(如椎間隙狹窄程度大于50%、有明顯的骨贅形成、突出椎間盤鈣化等)也不適宜行椎間盤置換;b)在手術(shù)操作過(guò)程中,我們推薦先完成所有節(jié)段的椎間盤切除減壓,再行置換節(jié)段人工椎間盤假體植入,最后行融合節(jié)段的融合操作;c)對(duì)于融合節(jié)段,我們推薦采用零切跡椎間融合固定器以降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率,避免鋼板對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤的激惹;d)術(shù)中減壓完成后徹底反復(fù)沖洗,徹底止血,以降低術(shù)后異位骨化的風(fēng)險(xiǎn);e)患者在術(shù)后前2周在頸托的保護(hù)下進(jìn)行頸椎功能鍛煉,2周到3個(gè)月中應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng)以促進(jìn)融合節(jié)段的融合,3個(gè)月后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)頸椎功能鍛煉,增加置換節(jié)段的活動(dòng)度、頸椎整體活動(dòng)度和頸部肌肉力量。
綜上所述,Prestige LP人工椎間盤置換聯(lián)合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節(jié)段Hybrid手術(shù)是一種安全的、可以選擇的治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方式,可以有效緩解患者臨床癥狀,最大限度保留患者頸椎節(jié)段活動(dòng)度,降低植骨不融合風(fēng)險(xiǎn)和鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)力。
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Clinical Results of Hybrid Surgery of Cervical Disc Replacement Combined with Fusion in Treating Three-level Cervical Spondylosis
Yang Yi,Zeng Junfeng,Liu Hao,et al
(Department of Orthopedics,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)
Objective To evaluate the effectiveness and safety of Prestige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile implant system interbody fusion intreating three-level cervical spondylosis.Methods Patients who underwent three-level hybrid surgery using Prestige LP and Zero-P between September 2012 and April 2015 were retrospectively analyzed,clinical and radiologic data were collected.The visual analogue score (VAS),Japan Orthopedic Association (JOA) score and neck disability index (NDI) were used to evaluate the clinical effect after surgery;cervical X-Rays and three-dimensional reconstruction CT scan were used to assess the postoperative prosthesis position and stability,the replacement segment activity and heterotopic ossification,and fusion rate in fusion segments.Results 24 cases were included in this study,9 patients underwent single level disc replacement+two-level interbody fusion,15 patietns underwent double-level disc replacement+single level interbodyfusion.39 Prestige LP artificial disc prosthesis and 33 Zero-P zero profile impalnts were impalnted at last.The VAS score,JOA score and NDI index at the final follow-up were significantly improved compared with that pre operation (P<0.05),no significant difference was found concerning the replacement segment range of motion between the final follow-up and preoperative (P>0.05),the overall cervical range of motion decreased significantlycompared with preoperative (P<0.05).Conclusion Hybrid surgery of Prestige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile interbody fusion may be a safe and effective option for the treatment of three-level cervical spondylosis.It can effectively relief the clinical symptoms,maintain cervical segmental range of motion,reduce therisk of nonfusionand decrease the adjacent segmental intervertebral disc stress.
hybrid surgery;cervical disc replacement;anterior cervical discectomy and fusion;cervical spondylosis
1008-5572(2017)03-0193-05
R681.5+5
B
2016-10-08
*本文通訊作者:劉浩
楊毅,曾俊峰,劉浩,等.頸椎間盤置換聯(lián)合頸前路融合手術(shù)治療三節(jié)段頸椎病的臨床療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(2):193-197.