交通事故保險(xiǎn)理賠中非醫(yī)保費(fèi)用扣減爭(zhēng)議探析

李劍文

摘 要：在交通事故中，醫(yī)保費(fèi)用扣減的爭(zhēng)議糾紛越來(lái)越多，本文根據(jù)保險(xiǎn)有關(guān)條款的規(guī)定及存在問(wèn)題，對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用扣減保險(xiǎn)條款的合理性進(jìn)行了分析，提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)理賠 非醫(yī)保費(fèi)用 扣減爭(zhēng)議

交通事故保險(xiǎn)理賠非醫(yī)保費(fèi)用扣減是指保險(xiǎn)人主張超出“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的醫(yī)療項(xiàng)目不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)在賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)中予以扣。實(shí)踐中，此問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠償爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。

一、保險(xiǎn)人扣除非醫(yī)保費(fèi)用的依據(jù)及其存在的問(wèn)題

其一，交強(qiáng)險(xiǎn)賠償扣減依據(jù)?！稒C(jī)動(dòng)車交通事故強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十九條規(guī)定由保險(xiǎn)人根據(jù)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”核定賠償金額。另外，該《條款》第九條和第二十一條在規(guī)定涉及到保險(xiǎn)人墊付搶救費(fèi)用相關(guān)問(wèn)題時(shí)，也規(guī)定了保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”核定墊付金額。其二，商業(yè)三者險(xiǎn)扣減依據(jù)?！稒C(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十七條第二款規(guī)定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額?！睆膶?shí)踐來(lái)看，上述扣減非醫(yī)保費(fèi)用條款適用有以下問(wèn)題：

第一，條款規(guī)定的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”看似明確，但實(shí)際上缺乏簡(jiǎn)單明了的判斷標(biāo)準(zhǔn)和條件，不具有可操作性。一方面，主張非醫(yī)保費(fèi)用扣減的保險(xiǎn)人往往提不出扣減的項(xiàng)目明細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，一種方法是將藥品分為甲類、乙類、丙類實(shí)行不同的扣減比例（比如丙類藥扣減100%、乙類藥扣減10%、甲類藥不扣減）；另一種方法是不對(duì)藥品分類主張?jiān)诳傖t(yī)療費(fèi)用中扣減20%的非醫(yī)保用藥。但被保險(xiǎn)人和受害人并不認(rèn)同這兩種做法。此外，法官一般也沒(méi)有按照“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”核定醫(yī)療費(fèi)的條件，難以認(rèn)同扣減主張。第二，商業(yè)三者險(xiǎn)關(guān)于“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的條款往往欠缺生效要件，導(dǎo)致保險(xiǎn)人的主張缺乏合同依據(jù)。該保險(xiǎn)條款在性質(zhì)上屬于“限制被保險(xiǎn)人權(quán)利和免除保險(xiǎn)人責(zé)任”的格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定履行“明確說(shuō)明義務(wù)”，即“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。據(jù)此，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)：一是在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)將該條款交付給投保人；二是將該條款的內(nèi)容向被投保人人進(jìn)行明確說(shuō)明。這樣，格式保險(xiǎn)條款才能對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人發(fā)生效力。但在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，基于承保業(yè)務(wù)激烈競(jìng)爭(zhēng)等壓力和原因，保險(xiǎn)人往往未履行上述義務(wù)，或者未能夠保留相關(guān)已經(jīng)依法履行義務(wù)的證據(jù)，發(fā)生爭(zhēng)議以后難以證明自己已經(jīng)依法履行特別說(shuō)明的事實(shí)。實(shí)踐中，有些保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員往往簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)流程，不要求投保人簽署能夠證明履行特別說(shuō)明義務(wù)的《投保單》等文件，即便有簽署但是不認(rèn)真核對(duì)簽字的真實(shí)性。一旦發(fā)生爭(zhēng)議，往往因沒(méi)有履行或者不能證明已經(jīng)履行保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)人特別說(shuō)明義務(wù)的要求，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)條款對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生約束力，保險(xiǎn)人依據(jù)條款主張扣減非醫(yī)保費(fèi)用的觀點(diǎn)得不到法院的支持。

二、非醫(yī)保費(fèi)用扣減保險(xiǎn)條款的合理性分析

其一，反對(duì)方認(rèn)為：首先，一般來(lái)說(shuō)傷者作為普通人不具有藥品方面的專業(yè)知識(shí)，無(wú)法判斷哪些藥品屬于醫(yī)保用藥范圍。從日常生活的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，不管是用藥還是檢查，傷者基本上只能是遵從醫(yī)生的安排和建議，要求傷者鑒別或拒絕非醫(yī)保用藥或檢查不具有可能性，也不符合常理。其次，單憑保險(xiǎn)人的合同約定就要機(jī)械地認(rèn)為凡是不屬于醫(yī)保用藥都要予以扣除對(duì)傷者來(lái)說(shuō)是很不公平的，用藥或費(fèi)用應(yīng)該根據(jù)傷者的實(shí)際情況來(lái)判斷，如果是治療所必須的用藥或費(fèi)用，即使是超出醫(yī)保范圍的，保險(xiǎn)人也不得主張扣減。其二，支持方則認(rèn)為：保險(xiǎn)人根據(jù)法律規(guī)定及合同約定，成為了交通事故案件中重要的賠償義務(wù)人，甚至在肇事機(jī)動(dòng)車足額投保的情況下受害人主張的大部分費(fèi)用最終都是由保險(xiǎn)人來(lái)賠償?shù)?。?shí)踐中，有一種認(rèn)識(shí)傾向認(rèn)為保險(xiǎn)人有大額的保險(xiǎn)資金，賠償能力較強(qiáng)。因此，就部分受害人而言存在多開藥、多進(jìn)行檢查等過(guò)度醫(yī)療的主觀驅(qū)動(dòng)因素；部分醫(yī)院也不能嚴(yán)格“按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”開展診療活動(dòng)，有過(guò)度醫(yī)療的逐利沖動(dòng)。此種情況下，由保險(xiǎn)人嚴(yán)格依據(jù)“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”，扣除非醫(yī)保用藥及其他非必要的費(fèi)用，在一定程度上可以減少過(guò)度醫(yī)療，減少不必要、不合理的醫(yī)療費(fèi)支出。從而，有效控制保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展，維護(hù)國(guó)家保險(xiǎn)制度的安全是必要的。

綜上，非醫(yī)保費(fèi)用扣減是綜合價(jià)值權(quán)衡的結(jié)果，也有對(duì)保險(xiǎn)制度健康穩(wěn)定發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，自有其正當(dāng)性。

三、減少扣除非醫(yī)保費(fèi)用條款爭(zhēng)議的建議

其一，保險(xiǎn)人在與投保人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守法律規(guī)定和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作規(guī)程。其中，保險(xiǎn)人應(yīng)嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定履行明確說(shuō)明義務(wù)，堅(jiān)持把保險(xiǎn)條款提供給投保人，并對(duì)條款進(jìn)行明確說(shuō)明，形成書面的確認(rèn)文件，并妥善收?qǐng)?zhí)保存；對(duì)投保人而言，要改變那種只要交錢就行的投保習(xí)慣，仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，對(duì)不理解的內(nèi)容要求保險(xiǎn)人特別說(shuō)明，對(duì)雙方協(xié)商確定的內(nèi)容以書面特別約定的方式簽署確認(rèn)，以維護(hù)自身權(quán)益。

其二，應(yīng)由保險(xiǎn)行業(yè)主管部門和行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭進(jìn)一步健全完善保險(xiǎn)條款。一方面，要細(xì)化保險(xiǎn)條款，以示范條款的方式加強(qiáng)保險(xiǎn)條款的可操作性，其中應(yīng)就按照國(guó)家醫(yī)保政策進(jìn)行扣減的規(guī)定進(jìn)行細(xì)化；另一方面，要與衛(wèi)生醫(yī)療等部門積極溝通協(xié)調(diào)，在交通事故醫(yī)療費(fèi)用中明確費(fèi)用分項(xiàng)和性質(zhì)，如普通醫(yī)療項(xiàng)目一樣細(xì)分出 “新農(nóng)合減免”、“基本醫(yī)療基金支出”、“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”、“個(gè)人支付”等項(xiàng)目。然后，再通過(guò)修訂保險(xiǎn)條款將這兩部分銜接起來(lái)，以減少爭(zhēng)議。

其三，考慮到交通事故醫(yī)療活動(dòng)的緊急性，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也可以由保監(jiān)會(huì)和國(guó)家醫(yī)保中心共同制定一份詳細(xì)的藥品目錄，在“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上增加搶救醫(yī)療項(xiàng)目，并就此開設(shè)“醫(yī)療附加保險(xiǎn)”等險(xiǎn)種，既可以保證受害人得到及時(shí)救治，又可以分散機(jī)動(dòng)車一方的風(fēng)險(xiǎn)，還可以促進(jìn)保險(xiǎn)人的健康發(fā)展。