醫(yī)保之花綻羊城
——廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施15周年紀(jì)實(shí)

醫(yī)保之花綻羊城
——廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施15周年紀(jì)實(shí)

■文／黃遠(yuǎn)飛 李程 陸杭同 戴雨

廣州市醫(yī)保局宣傳醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)

白駒過(guò)隙間，2016年的醫(yī)保篇章翻頁(yè)……

時(shí)光的列車(chē)，從15年前向我們緩緩駛來(lái)，在記憶的軌道上廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展改革的歷程如同沿途的風(fēng)景，一幕幕呈現(xiàn)眼前。羊城醫(yī)保之花歷經(jīng)15年風(fēng)雨澆灌，如今繁花似錦，在南國(guó)大地綻放，沁人芳香直抵廣州市民的心田。

回首來(lái)時(shí)路，廣州醫(yī)保的發(fā)展，幾乎印證了中國(guó)醫(yī)改的所有歷程：從最初試點(diǎn)的12萬(wàn)名退休人員，到啟動(dòng)時(shí)41.45萬(wàn)參保人，127家定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展到今天，參保人數(shù)達(dá)1094.21萬(wàn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)3317家，廣州已建成以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民的民生醫(yī)保體系，創(chuàng)下多項(xiàng)全國(guó)第一。

踏上新征程，廣州醫(yī)保將進(jìn)一步完善：?jiǎn)?dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，建成全國(guó)領(lǐng)先的異地就醫(yī)管理模式；全面深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)從線下到線上再到指尖的延伸；啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，在“十三五”期間探索實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的一體化整合，建立以基本險(xiǎn)加補(bǔ)充險(xiǎn)為基本模式，城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

由點(diǎn)到面 醫(yī)保花開(kāi)紅艷艷

今年48歲的李先生是國(guó)有企業(yè)員工，2002年12月開(kāi)始職工醫(yī)保為他撐起了保護(hù)傘。2010年10月，李先生患上慢性腎功能衰竭，2012年12月住院并被診斷為尿毒癥。血液透析治療一段時(shí)間后， 2013年10月，李先生進(jìn)行了腎移植手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用近21萬(wàn)元，醫(yī)保共報(bào)銷12萬(wàn)多元。

手術(shù)后，李先生進(jìn)行移植腎慢性排斥反應(yīng)治療，目前享受每月門(mén)診慢性病待遇約200元、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇300元，及腎移植術(shù)后抗排異治療門(mén)特待遇5000元。從2012年底至今，李先生住院和門(mén)特治療醫(yī)保記賬已報(bào)銷共計(jì)49萬(wàn)多元。“還好有醫(yī)保，大大減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！”李先生感慨道。

李先生的經(jīng)歷，見(jiàn)證了羊城醫(yī)保之花從萌芽到綻放的過(guò)程。目前政策全覆蓋、保障多層次的廣州基本醫(yī)保體系，正是從15年前的退休人員開(kāi)始突破的——2000年，為深入推進(jìn)國(guó)有企業(yè)改革，全面減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，廣州率先啟動(dòng)了3萬(wàn)名社會(huì)化管理退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，探索建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、重大疾病補(bǔ)助為輔的醫(yī)療保障體系。這種從困難職工入手，先行試點(diǎn)再全面鋪開(kāi)的做法，得到了企業(yè)職工的認(rèn)可和歡迎，參保積極性大幅提高。至2001年12月，參加試點(diǎn)的退休人員達(dá)12萬(wàn)人。2001年12月1日 ，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式啟動(dòng)，參保職工達(dá)41.45萬(wàn)，走在全國(guó)大中城市的前列。

15年櫛風(fēng)沐雨，廣州在醫(yī)保經(jīng)辦的路上一邊探索，一邊完善，走出了一條羊城特色的醫(yī)保經(jīng)辦之路：實(shí)現(xiàn)了多險(xiǎn)種醫(yī)療事務(wù)的統(tǒng)一經(jīng)辦；實(shí)現(xiàn)了以垂直管理為主導(dǎo)的“混合式”市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理模式和“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金統(tǒng)收統(tǒng)支”的五統(tǒng)一；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)全城一體化通辦，建立起覆蓋市、區(qū)、街（鎮(zhèn)）的“兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”架構(gòu)和網(wǎng)格化服務(wù)體系，經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)駐全市165個(gè)街（鎮(zhèn)）社會(huì)保障中心；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的無(wú)縫對(duì)接，困難人員的醫(yī)療救助待遇和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行一站式審核、支付、結(jié)算。

與時(shí)俱進(jìn) 斬獲佳績(jī)金燦燦

2009年，廣州醫(yī)保啟動(dòng)與海南的異地就醫(yī)合作試點(diǎn)，是國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展異地就醫(yī)合作試點(diǎn)的城市之一。除完成省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算外，廣州還創(chuàng)立了“自選動(dòng)作”：周邊異地就醫(yī)和泛珠地區(qū)異地就醫(yī)。通過(guò)周邊異地就醫(yī)模式，辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的廣州醫(yī)保參保人，可在佛山、肇慶、東莞部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受定點(diǎn)，門(mén)診、住院、門(mén)慢、門(mén)特等醫(yī)療待遇即時(shí)報(bào)銷。而通過(guò)泛珠模式，廣州市與江西省南昌市、云南省、海南省實(shí)現(xiàn)雙向互通即時(shí)結(jié)算的異地就醫(yī)合作，與廣西實(shí)現(xiàn)了單向廣西參保人到廣州即時(shí)結(jié)算就醫(yī)的異地就醫(yī)合作。

今年81歲的詹老伯就是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的受益者。詹老伯是廣州職工醫(yī)保退休參保人員，2014年跟隨女兒到海南定居，并辦理了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)。2015年3月至2016年9月間，詹老伯先后8次因高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作在海南省中醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)22萬(wàn)余元，由于辦理了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算手續(xù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接記賬報(bào)銷20萬(wàn)余元，個(gè)人只需支付2萬(wàn)多元。在過(guò)去，像這樣的情況，詹老伯需要拿著一堆資料返回廣州報(bào)銷，而廣州與海南的異地就醫(yī)啟動(dòng)后，詹老伯在海南定點(diǎn)醫(yī)院就可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，減輕醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也免除了舟車(chē)勞頓之苦。

廣州市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)楊秦與參保職工交談

廣州市醫(yī)保局工作人員為參保人提供微笑服務(wù)

其實(shí)，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算只是廣州醫(yī)保全國(guó)率先工作中的一項(xiàng)，在廣州醫(yī)保15年的發(fā)展歷程中，廣州醫(yī)保人“敢為人先”的精神處處體現(xiàn)：率先啟動(dòng)困難企業(yè)職工參保辦法，摸索出一套適合廣州市市情的方法；建設(shè)覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了住院、門(mén)診業(yè)務(wù)的全程信息化處理，待遇支付審核各環(huán)節(jié)的信息化；率先實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌等三項(xiàng)統(tǒng)籌，全面提升醫(yī)保待遇保障水平；2013年出臺(tái)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（簡(jiǎn)稱“條例”），率先從立法高度對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行明確，成為第一個(gè)出臺(tái)地方性醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的城市；全面推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，實(shí)行總額控制下“復(fù)合式”付費(fèi)結(jié)算方式，保證了醫(yī)療費(fèi)用的合理支付；2014年順利通過(guò)ISO9001復(fù)檢，成為首批通過(guò)ISO質(zhì)量管理體系認(rèn)證的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；創(chuàng)新開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)審核工作，建立起“人工審核+智能審核+專家評(píng)審”審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多維度的醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)控；被人社部社保中心確立為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，全面推進(jìn)智能化的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)，建成了基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用的稽核監(jiān)控系統(tǒng)，并綜合采用現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、分級(jí)管理、責(zé)任醫(yī)師管理等多種監(jiān)督管理手段，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管走在前列。

彰顯情懷 待遇保障節(jié)節(jié)高

目前，廣州醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1094.21萬(wàn)（職工醫(yī)保參保人635.48萬(wàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人458.73萬(wàn)），管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3317家，與15年前相比增長(zhǎng)了25倍。2015年1月1日，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，同時(shí)啟動(dòng)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策，原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的240萬(wàn)人納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌是廣州醫(yī)保待遇保障水平提高的一個(gè)力證。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌有力促進(jìn)了城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的均等化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人同城同待遇，提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的待遇水平。以在同一醫(yī)院看病的參保人培培和小新為例，培培是廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童，于2015年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，共花費(fèi)16636元，其中醫(yī)保記賬報(bào)銷8550.2元，報(bào)銷比例為51%；小新是原增城新農(nóng)合參保兒童，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前的2013年在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院治療，共花費(fèi)42808.26元，僅報(bào)銷13355.07元，報(bào)銷比例僅為31%。由此可見(jiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民參保人的待遇水平得到了整體提升。

15年來(lái)，廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)惠民政策不斷推陳出新，醫(yī)保待遇大幅提高，病種范圍不斷擴(kuò)大，建成包括普通門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定門(mén)診慢性病、住院的待遇體系。職工醫(yī)保指定門(mén)診慢性病病種范圍由原來(lái)的7種增加到20種，月度最高支付限額從原來(lái)的每病種每人每月150元提高到200元；門(mén)診特定項(xiàng)目病種由剛啟動(dòng)時(shí)的5種增加到13種。職工醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用11174元，較啟動(dòng)時(shí)增長(zhǎng)80.75%，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌支付率達(dá)85.3%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用4352元，較啟動(dòng)時(shí)增長(zhǎng)2.02%，政策范圍內(nèi)支付率為60.48%；職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)73.05萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)33.19萬(wàn)元（首次參保的最高支付限額為30.19萬(wàn)，連續(xù)參保滿5年的最高支付限額達(dá)36.19萬(wàn)元）。

掌中醫(yī)保 經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)點(diǎn)通

門(mén)診選點(diǎn)、在線掛號(hào)、智能問(wèn)答，動(dòng)動(dòng)手指就可以看病，醫(yī)保一切盡在“掌中”……

2015年7月1日，廣州醫(yī)保微信正式上線運(yùn)行，開(kāi)通了“走近醫(yī)?！薄搬t(yī)?；?dòng)”“醫(yī)保服務(wù)”三大模塊，為參保人提供網(wǎng)點(diǎn)實(shí)時(shí)等候人數(shù)、醫(yī)保政策、辦事指南、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢等十多項(xiàng)便民服務(wù)。2016年12月推出新的門(mén)診選點(diǎn)、在線掛號(hào)、智能問(wèn)答三大便民功能，市民只需要關(guān)注微信公眾號(hào)辦理實(shí)名認(rèn)證手續(xù)，就能直接在手機(jī)端辦理門(mén)診選點(diǎn)、掛號(hào)等業(yè)務(wù)，獲得廣州市民及媒體好評(píng)。截至2016年12月9日，該微信號(hào)關(guān)注粉絲突破42.1萬(wàn)人，被人民網(wǎng)、新華網(wǎng)、南方日?qǐng)?bào)、廣州日?qǐng)?bào)、羊城晚報(bào)等媒體廣泛報(bào)道。

醫(yī)保微信的建立，為廣州市醫(yī)保局開(kāi)辟了宣傳新渠道和服務(wù)新手段，通過(guò)設(shè)計(jì)青春醒目的“保哥”動(dòng)漫標(biāo)識(shí)，增強(qiáng)視覺(jué)力量，賦予醫(yī)保微信更強(qiáng)的感染力和說(shuō)服力；通過(guò)打造服務(wù)熱情、親切幽默的“保哥”性格形象，使醫(yī)保微信具備獨(dú)特的風(fēng)格和氣質(zhì)，在廣州政務(wù)微信公眾號(hào)中牢牢占據(jù)了一席之地。截至2016年12月，醫(yī)保微信累計(jì)推送文章192篇，總閱讀量超過(guò)300萬(wàn)次，網(wǎng)友點(diǎn)贊、轉(zhuǎn)發(fā)量超過(guò)3萬(wàn)次。

“掌中醫(yī)?！?，只是廣州醫(yī)保信息化建設(shè)的一個(gè)剪影。從醫(yī)保啟動(dòng)之初，廣州就致力于依托信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的不落地支付，目前已基本建成以醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)為支撐，以基金管理系統(tǒng)、藥店監(jiān)控系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)、內(nèi)控系統(tǒng)、稽核系統(tǒng)、決策分析系統(tǒng)、網(wǎng)辦系統(tǒng)、預(yù)約辦事系統(tǒng)為輔助的業(yè)務(wù)系統(tǒng)群，實(shí)現(xiàn)了所有業(yè)務(wù)的全信息化辦理及全流程監(jiān)控。以2016年為例，通過(guò)系統(tǒng)辦理的業(yè)務(wù)量超過(guò)1.1億人次，支付的社會(huì)保險(xiǎn)待遇超過(guò)260億元。

系統(tǒng)建設(shè)走前列，經(jīng)辦便民不停步，廣州醫(yī)保在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡牡缆飞显阶咴綄挕?013年，廣州醫(yī)保管理網(wǎng)上線志愿者互動(dòng)平臺(tái)，開(kāi)展120名網(wǎng)絡(luò)志愿者線上咨詢服務(wù)，經(jīng)辦窗口從線下向線上延伸，截至2016年11月，網(wǎng)絡(luò)志愿者回復(fù)市民提問(wèn)近8000條。2016年8月，廣州醫(yī)保試點(diǎn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金網(wǎng)上支付試點(diǎn)工作，截至2016年11月1日，已有6000多名參保人通過(guò)手機(jī)網(wǎng)上支付應(yīng)用綁定社?？ǎk理業(yè)務(wù)共計(jì)2000余筆，個(gè)人賬戶支出金額達(dá)32.3萬(wàn)元。

廣州醫(yī)保待遇大幅提高

新的起點(diǎn) 民生醫(yī)保暖洋洋

今后，廣州醫(yī)保還將有怎樣的變化？廣州市醫(yī)保局局長(zhǎng)李程給出了答案：廣州醫(yī)保將繼續(xù)堅(jiān)持惠民、為民、便民、利民的工作理念，在發(fā)展中不斷完善，努力實(shí)現(xiàn)“三個(gè)促進(jìn)，三個(gè)優(yōu)化”——

參保人正在掃描廣州醫(yī)保微信公眾號(hào)二維碼

以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化整合、開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作促進(jìn)政策體系不斷完善；以健全可持續(xù)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制、調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇水平促進(jìn)待遇水平不斷提高；以開(kāi)展總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)方式促進(jìn)醫(yī)保支付制度不斷優(yōu)化。

經(jīng)辦服務(wù)上，將不斷加大信息化的應(yīng)用水平，通過(guò)信息化應(yīng)用實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化、服務(wù)優(yōu)化、管理優(yōu)化：探索精簡(jiǎn)受理材料，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)集成化一站式辦理；加大網(wǎng)辦、微信的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，爭(zhēng)取上線窗口預(yù)約、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、社?？ú樵儭⒗U費(fèi)歷史查詢等更多事項(xiàng)；在全面深化省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，解決退休人員異地安置難題；深化智能化監(jiān)控系統(tǒng)和審核系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)事前監(jiān)督、提前預(yù)防。

15年的探索磨礪，廣州醫(yī)保在制度建設(shè)上基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，建立起了一個(gè)不分所有制、不分用工形式，全方位的社會(huì)保障制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度改革的預(yù)期目的，為擴(kuò)大覆蓋面提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。廣州醫(yī)保在發(fā)展中不斷完善，走出了一條自己的路，讓更多老百姓享受到了醫(yī)保的溫暖?！?/p>