醫(yī)保分合的體制考量

■文／陳仰東

醫(yī)保分合的體制考量

■文／陳仰東

陳仰東

曾任大連市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、大連市社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，現(xiàn)任大連理工大學(xué)兼職教授、東北財(cái)經(jīng)大學(xué)客座教授、人社部社會(huì)保障研究所客座研究員、清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中，有的地方把醫(yī)保從社會(huì)保險(xiǎn)管理體制中分離出去，這種“另起爐灶”的做法，再次挑起了社會(huì)保險(xiǎn)管理體制分合之爭(zhēng)。

包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)體系改革探索已經(jīng)20多年了，大政方針以及體制問(wèn)題，無(wú)論理論上還是實(shí)踐中已經(jīng)解決或基本解決。社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布，特別是覆蓋城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，是最有說(shuō)服力的佐證。

就全民醫(yī)保而言，無(wú)論制度還是管理，雖然還存在這樣那樣的問(wèn)題，但都是能夠逐步完善的，不需要顛覆現(xiàn)有的社保制度和體制。正鑒于此，中央才會(huì)提出建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度的要求。就是說(shuō)，基本制度在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度上定型是肯定而明確的。因?yàn)檫@種制度模式是改革的成果，符合我國(guó)基本國(guó)情，可以在不同發(fā)展水平的地區(qū)和人群中實(shí)施。我們之所以在較短時(shí)間內(nèi)覆蓋13億人，一是財(cái)政加大投入，二是選擇了適合的制度。社會(huì)保險(xiǎn)法肯定了社會(huì)保險(xiǎn)制度模式，肯定了全覆蓋保基本多層次可持續(xù)的方針，肯定了與制度模式相匹配的社會(huì)保險(xiǎn)管理體制機(jī)制，這是改革探索的基本經(jīng)驗(yàn)，也是全民醫(yī)保得以發(fā)展的基本理論。

考量體制有三個(gè)維度：理論、法律和利益。決意將醫(yī)保從社保體制中分離出去，據(jù)說(shuō)有一個(gè)理論，叫“醫(yī)保特殊論”。

醫(yī)保真的特殊嗎？如與養(yǎng)老保險(xiǎn)比，確有其特殊的一面，即通常說(shuō)的，醫(yī)保待遇支付的不是貨幣而是購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)。唯物辯證法認(rèn)為，一事物之所以區(qū)別于他事物，就是因?yàn)槭挛锞哂刑厥庑?。既然每個(gè)事物都有特殊性，因此根據(jù)特殊性將醫(yī)保分離出去，理由并不充分。

社會(huì)保障學(xué)認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)都是化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的制度，都存在廣泛的社會(huì)性，都強(qiáng)調(diào)保障待遇與發(fā)展水平的適度性，都主張權(quán)利義務(wù)的對(duì)應(yīng)性，都具有繳費(fèi)與收入的關(guān)聯(lián)性。在我國(guó)，甚至制度細(xì)節(jié)都相似，職工制度都實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合，都存在老人、中人歷史權(quán)益問(wèn)題，居民籌資都有財(cái)政補(bǔ)貼等。這兩種制度內(nèi)涵關(guān)聯(lián)又十分緊密，廣義的養(yǎng)老概念包含從三個(gè)方面應(yīng)對(duì)老年風(fēng)險(xiǎn)：收入、疾病和失能，從而產(chǎn)生了三大社會(huì)保險(xiǎn)：養(yǎng)老、醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)?？梢?jiàn)，養(yǎng)老命題里還包括了醫(yī)療問(wèn)題。

深度觀察社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種還會(huì)發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)保特殊論”強(qiáng)調(diào)的購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)這一特殊性，不僅不是醫(yī)保的個(gè)性，卻還是社會(huì)保險(xiǎn)的共性。不僅醫(yī)療保險(xiǎn)有，工傷、生育、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也都有，甚至更多更復(fù)雜，工傷還有康復(fù)服務(wù)，長(zhǎng)期照護(hù)還有照料服務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)雖不購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)但購(gòu)買(mǎi)其他形式的社會(huì)服務(wù)。所以，向社會(huì)組織購(gòu)買(mǎi)服務(wù)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)具有普遍意義。

忽略醫(yī)保的社保屬性，與這些年片面解讀醫(yī)療保險(xiǎn)有直接關(guān)系。由于醫(yī)改是熱門(mén)話題，人們更多是從醫(yī)改角度關(guān)注醫(yī)保，從醫(yī)療衛(wèi)生角度要求醫(yī)保，漸漸淡忘了醫(yī)保的社會(huì)保障性質(zhì)特征。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)，忽略了醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生的買(mǎi)家角色；強(qiáng)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦要懂醫(yī)療專(zhuān)業(yè)，忽略了醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性；強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付與具體醫(yī)療行為的關(guān)系，忽略了醫(yī)保根據(jù)保基本能力談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等才是制度運(yùn)行的核心。認(rèn)識(shí)的偏離為醫(yī)保分離準(zhǔn)備了輿論。

醫(yī)保的經(jīng)辦管理是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的有機(jī)組成部分。從參保登記到申報(bào)繳費(fèi)、權(quán)益記錄、待遇核定、發(fā)放結(jié)算等，完全可以與其他社保險(xiǎn)種“多險(xiǎn)合一”。為了便民，中央要求整合跨部門(mén)的公共服務(wù)，醫(yī)保從社會(huì)保險(xiǎn)管理體制中分離出去，只會(huì)反其道而行之，造成新的政出多門(mén)，形成新的公共資源分割?！?/p>