院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究

周雁 史婧 種皓 郗揚(yáng) 王庚 楊明輝 吳新寶

院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究

周雁 史婧 種皓 郗揚(yáng) 王庚 楊明輝 吳新寶

目的研究髂筋膜間隙阻滯 ( fascia iliac compartment block，F(xiàn)ICB ) 用于老年髖部骨折患者院前疼痛處理對(duì)骨折疼痛的改善程度及對(duì)患者住院期間生活質(zhì)量、全身情況的影響。方法 本研究采取隊(duì)列、對(duì)照、雙盲的研究方法。選取 2015 年 6 月至 2016 年 8 月，于我院創(chuàng)傷骨科就診，年齡≥65 歲，預(yù)計(jì)于 48 h內(nèi)行手術(shù)治療且急診評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ≥40 的 207 例老年髖部骨折患者進(jìn)入本研究。按處理情況分為兩組：FICB 組 ( F 組，n＝75 ) 及常規(guī)處理組 ( C 組，n＝132 )，F(xiàn) 組患者急診行超聲引導(dǎo)下 FICB 處理，注入 0.4% 鹽酸羅哌卡因及地塞米松磷酸鈉 5 mg 混合液 35 ml，患者住院后按流程進(jìn)行階梯化疼痛管理。記錄鎮(zhèn)痛藥物使用情況；觀察并記錄患者預(yù)后情況：( 1 ) 阻滯前后及回病房后頭兩日每日晨起靜息及運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分；( 2 ) 記錄患者基本生命體征：記錄 F 組患者阻滯前及阻滯后 30 min 及到達(dá)病房時(shí)的血壓、心率、脈搏氧飽和度；( 3 ) 記錄鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及不良反應(yīng)；( 4 ) 睡眠質(zhì)量評(píng)估；( 5 ) 記錄患者受傷至行手術(shù)治療的時(shí)間；( 6 ) 血栓發(fā)生情況；( 7 ) 評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄；( 8 ) 觀察并記錄有無(wú)阻滯相關(guān)并發(fā)癥及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 F 組患者阻滯后 30 min 評(píng)估靜息 ( 28±9 vs. 82±11，P＜0.01 ) 及運(yùn)動(dòng) ( 55±9 vs. 89±9，P＜0.01 ) VAS 評(píng)分較阻滯前明顯下降，阻滯后 30 min 患者 HR 較阻滯前下降 ( 71±14 vs. 76±18，P＜0.01 )，平均動(dòng)脈壓 ( mean arterial pressure，MAP ) 下降 ( 85±13 vs. 89±13，P＜0.01 )，但是阻滯后 SpO2與阻滯前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者比較，F(xiàn) 組患者較 C 組患者阻滯后 1 天及 2 天靜息 VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 F 組患者阻滯后 1 天 ( 45±9 vs. 63±10，P＜0.01 ) 及 2 天 ( 50±10 vs. 55±10，P＜0.01 ) 的運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分明顯低于 C 組。F 組患者入病房時(shí) MBP 低于 C 組患者 ( 85±13 vs. 89±12，P＝0.013 )，但是 HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F 組患者氨酚羥考酮片 ( 泰勒寧 ) 使用比例低于 C 組 ( 12 / 75 vs. 89 / 132，P＜0.01 )，平均使用劑量低于 C 組 [ 2.5 ( 2.5～5.0 ) vs. 5 ( 2.5～7.5 ) mg，P＜0.01 ]，兩組患者術(shù)前均未使用杜冷丁控制疼痛，F(xiàn) 組患者惡心 ( 6 / 75 vs. 45 / 132，P＜0.01 ) 及眩暈 ( 4 / 75 vs. 42 / 132，P＜0.01 ) 發(fā)生比例低于 C 組，而嘔吐、嗜睡、尿潴留發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F 組患者入院后第 1 天 [ 3 ( 2～5 ) vs. 5 ( 3～8 )，P＜0.01 ]及入院后第 2 天 [ 4 ( 3～8 ) vs. 6 ( 2～8 )，P＜0.01 ]睡眠質(zhì)量均優(yōu)于 C 組患者，F(xiàn) 組患者譫妄發(fā)生比例明顯低于 C 組( 1 / 75 vs. 16 / 132，P＜0.01 )，兩組患者比較睡眠節(jié)律異常、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥 ( 肺炎、褥瘡 ) 發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn) 組患者術(shù)前等待時(shí)間短于 C 組 [ 44 ( 37～71 ) vs. 65 ( 43～94 ) h，P＝0.001 )。結(jié)論 研究顯示老年髖部骨折預(yù)計(jì) 48 h 內(nèi)行手術(shù)的患者住院前應(yīng)用 FICB 可明顯改善骨折的疼痛程度，提高患者住院期間生活質(zhì)量，改善全身情況。

髖；髖損傷；骨折；疼痛；鎮(zhèn)痛；預(yù)后；髂筋膜間隙阻滯

老年髖部骨折為臨床常見(jiàn)疾病，患者會(huì)經(jīng)歷中到重度疼痛，對(duì)全身凝血、免疫、炎性反應(yīng)產(chǎn)生一系列影響[1]。目前術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用可提高老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量、改善預(yù)后，但對(duì)患者住院前及等待手術(shù)期間疼痛的處理往往缺乏重視，骨折急性疼痛控制不佳會(huì)對(duì)患者全身情況造成不良影響，延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間，甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，不利于患者的快速康復(fù)及總體預(yù)后[2]。

本研究的目的是探討院前急性疼痛處理對(duì)患者術(shù)前住院期間生活質(zhì)量的影響，探索老年髖部骨折患者住院前應(yīng)用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)髂筋膜間隙阻滯( fesia iliac compartment block，F(xiàn)ICB ) 對(duì)骨折疼痛的改善程度，及對(duì)患者住院期間生活質(zhì)量、全身情況的影響，明確區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)引入院前多模式鎮(zhèn)痛能否縮短術(shù)前等待時(shí)間，并加強(qiáng)快速康復(fù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 6 月至 2016 年 8 月，于我院創(chuàng)傷骨科就診的 207 例老年髖部骨折患者；( 2 ) 年齡≥65 歲者；( 3 ) 預(yù)計(jì)于 48 h 內(nèi)行手術(shù)治療者；( 4 ) 急診評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ≥40 者；( 5 ) 診斷為髖部骨折 ( 股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、轉(zhuǎn)子間骨折 ) 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 對(duì)試驗(yàn)方法不理解或拒絕試驗(yàn)者；( 2 ) 對(duì)任何一種藥物成分過(guò)敏者；( 3 ) 術(shù)前24 h 內(nèi)應(yīng)用過(guò)疼痛治療藥物者；( 4 ) 存在 FICB 或 NSAIDs 類、阿片類藥物禁忌證者；( 5 ) 所有患者入院后使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表( mini-mental state examination，MMSE ) ( 最高得分為 30 分，分?jǐn)?shù)在 27～30 分為正常，分?jǐn)?shù)＜27 為認(rèn)知功能障礙 )評(píng)估患者基礎(chǔ)認(rèn)知功能狀態(tài)，MMSE 評(píng)分＜24 者；( 6 ) 完成基本化驗(yàn)檢查后，由麻醉科課題組醫(yī)師評(píng)估存在手術(shù)麻醉禁忌者。

二、一般資料與分組

本研究共納入 207 例，患者均簽署知情同意書(shū)，按處理情況分為兩組：FICB 組 ( F 組，n＝75 )及常規(guī)處理組 ( C 組，n＝132 )；F 組患者急診行超聲引導(dǎo)下 FICB 處理。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA 分級(jí)見(jiàn)表1。

三、麻醉方法

1. 麻醉前準(zhǔn)備：所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈，Datex-Ohmeda S / 5 監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩組患者無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。

2. FICB：F 組患者急診行超聲引導(dǎo)下 FICB 處理?；颊呷⊙雠P位，穿刺目標(biāo)點(diǎn)位于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外 1 / 3 交界點(diǎn)向尾側(cè) 2 cm 處，將超聲高頻線陣探頭于穿刺目標(biāo)點(diǎn)沿腹股溝皺褶放置，確定闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌，并移動(dòng)探頭確認(rèn)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)。穿刺針由外向內(nèi)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，經(jīng)歷兩次突破感后，注入生理鹽水 5 ml，超聲下觀察液體擴(kuò)散，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散則認(rèn)為定位正確 ( 圖1 )，注入 0.4% 鹽酸羅哌卡因及地塞米松磷酸鈉 5 mg 混合液 35 ml，注藥過(guò)程中注意回抽以防局麻藥中毒。阻滯完成后觀察30 min，辦理住院手續(xù)并送至病房。

圖1 FICB 示意圖Fig.1 Schematic of FICB

3. 病房鎮(zhèn)痛處理：患者住院后按流程進(jìn)行階梯化疼痛管理 ( 靜息 VAS≥40 給予氨酚羥考酮片 ( 泰勒寧 ) 5 mg ( 相當(dāng)于羥考酮 4.482 mg；對(duì)乙酰氨基酚325 mg ) 口服，60 min 后若仍無(wú)效給予鹽酸哌替啶50 mg 肌注 )，若仍無(wú)效 4 h 后可加大杜冷丁劑量重復(fù)注射，極量為 150 mg / 次，鹽酸哌替啶肌注最短間隔時(shí)間為 4 h，每日注射劑量不超過(guò) 600 mg。記錄鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及不良反應(yīng)。

四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

按時(shí)間點(diǎn)隨訪患者主客觀指標(biāo)，觀察并記錄患者預(yù)后情況。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為：( 1 ) 疼痛指標(biāo)評(píng)估：阻滯前靜息 ( 平臥時(shí) ) 及運(yùn)動(dòng) ( 被動(dòng)抬高大腿 15° ) VAS評(píng)分，F(xiàn) 組患者阻滯后 30 min 測(cè)定靜息及運(yùn)動(dòng) VAS評(píng)分，兩組患者回病房后頭兩日每日晨起靜息及運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分；( 2 ) 記錄患者基本生命體征：記錄F 組患者阻滯前及阻滯后 30 min 的血壓 ( BP )、心率( HR )、脈搏氧飽和度 ( SpO2) 及辦理住院到達(dá)病房時(shí)的 HR、BP；( 3 ) 記錄鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及不良反應(yīng)；( 4 ) 睡眠質(zhì)量評(píng)估：記錄患者睡眠節(jié)律及睡眠質(zhì)量評(píng)分，如果能夠維持正常的夜間睡眠、白天覺(jué)醒稱為正常睡眠節(jié)律，否則定義為睡眠節(jié)律紊亂，睡眠評(píng)分為 0～10 分 ( 0 分：睡眠最好，10 分：睡眠最差 )；( 5 ) 記錄患者受傷至手術(shù)時(shí)間；( 6 ) 血栓發(fā)生情況：手術(shù)前造影明確有無(wú)血栓形成；( 7 ) 腦功能評(píng)估：術(shù)前所有患者均使用 MMSE 評(píng)估患者術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)。住院后由另一位未參與麻醉及術(shù)后管理，且不知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，住院后到手術(shù)前每日兩次 ( 9∶00～11∶00 am，5∶00～7∶00 pm ) 使用 ICU 專用譫妄評(píng)估表( confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU ) 評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄；( 8 ) 觀察并記錄有無(wú)阻滯相關(guān)并發(fā)癥及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究根據(jù)以往研究所得阻滯前后 VAS 評(píng)分的差異計(jì)算樣本量[3]，以不同處理方式處理后 VAS 評(píng)分的差異≥20 分為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按 α＝0.05，β＝0.2 計(jì)算，每組需 21 例，為使數(shù)據(jù)丟失的影響最小化，按 10% 的脫失率計(jì)算出每組所需樣本例數(shù)為23 例。

采用 SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、身高、體重、VAS 評(píng)分以 x-±s 表示，鎮(zhèn)痛藥物使用量、睡眠質(zhì)量評(píng)分以 M ( Q ) 表示。采用 ANOVA分析檢驗(yàn)重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù) ( VAS 評(píng)分、BP、HR ) 是否符合正態(tài)分布，對(duì)符合正態(tài)分布的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行配對(duì) t 檢驗(yàn) ( 阻滯前后數(shù)據(jù)的比較 ) 或獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)( 兩組間同一時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較 )；對(duì)于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。鎮(zhèn)痛藥物使用量、睡眠質(zhì)量評(píng)分采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料 ( 如惡心、嘔吐發(fā)生情況 ) 組間比較采用 Fisher’s 精確概率法。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料的比較

兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表1 )。所有患者髂筋膜間隙處超聲所見(jiàn)解剖結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)。FICB 操作順利，無(wú)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 ( 出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、周圍組織結(jié)構(gòu)穿刺等 )發(fā)生。所有患者均按研究設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)前疼痛管理，并完成觀察研究。

二、院前阻滯的鎮(zhèn)痛效果評(píng)估

F 組患者阻滯后 30 min 評(píng)估靜息 ( 28±9 vs. 82±11，P＜0.01 ) 及運(yùn)動(dòng) ( 55±9 vs. 89±9，P＜0.01 ) VAS 評(píng)分較阻滯前明顯下降 ( 表2 )，阻滯后30 min 患者 HR 較前下降 ( 71±14 vs. 76±18，P＜0.01 )，MAP 下降 ( 85±13 vs. 89±13，P＜0.01 )，但是阻滯后 SpO2與阻滯前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 94±3 vs. 94±2，P＝0.385 ) ( 表3 )。

兩組患者比較，F(xiàn) 組患者較 C 組患者阻滯后1 天 ( 25±8 vs. 25±10，P＝0.796 ) 及 2 天 ( 28±9 vs. 31±15，P＝0.068 ) 靜息 VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 F 組患者阻滯后 1 天 ( 45±9 vs. 63±10，P＜0.01 ) 及 2 天 ( 50±10 vs. 55±10，P＜0.01 ) 的運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分明顯低于 C 組 ( 表2 )。F 組患者入病房時(shí) MBP 低于 C 組患者 ( 85±13 vs. 89±12，P＝0.013 )，但是 HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 73±15 vs.72±20，P＝0.698 ) ( 表3 )。

表1 兩組患者一般情況的比較 (±s )Tab.1 The comparison of the patients’ general conditions between 2 groups (±s )

表1 兩組患者一般情況的比較 (±s )Tab.1 The comparison of the patients’ general conditions between 2 groups (±s )

分組 性別( 男 / 女 ) ASA 分級(jí)( II / III ) C 組 33 / 99 78.2±7.8 161.8±5.1 59.2±10.3 106 / 26 F 組 25 / 50 79.4±6.2 161.5±4.7 60.9±10.3 64 / 11 P 值 0.203 0.260 0.679 0.255 0.451年齡( 歲 )身高( cm )體重( kg )

表2 兩組患者 VAS 評(píng)分的比較 (±s )Tab.2 The comparison of VAS between 2 groups (±s )

表2 兩組患者 VAS 評(píng)分的比較 (±s )Tab.2 The comparison of VAS between 2 groups (±s )

注：aF 組患者阻滯后與阻滯前比較，P ＜ 0.01；b與 C 組比較，P ＜ 0.01Notice:aP ＜ 0.01 when compared post blockade to pre-blockade;bP ＜ 0.01 when compared with group C

分組 時(shí)間點(diǎn) 靜息 VAS 運(yùn)動(dòng) VAS C 組 ( n＝132 ) 評(píng)估時(shí) 82±11 90±10入院后第 1 日 25±10 63±10入院后第 2 日 31±15 55±10 F 組 ( n＝75 ) 阻滯前 ( 評(píng)估時(shí) ) 82±11 89± 9阻滯后 30 min 28± 9a 55± 9a入院后第 1 日 25± 8 45± 9b入院后第 2 日 28± 9 50±10b

表3 兩組患者生命體征比較 (±s )Tab.3 The comparison of vital signs between 2 groups (±s )

表3 兩組患者生命體征比較 (±s )Tab.3 The comparison of vital signs between 2 groups (±s )

注：a與 C 組比較，P ＜ 0.05；bF 組患者阻滯后與阻滯前比較，P ＜ 0.01Notice:aP ＜ 0.05 when compared with group C;bP ＜ 0.01 when compared post blockade to pre-blockade

分組 時(shí)間點(diǎn) HR MBP SpO2C 組 ( n＝132 ) 評(píng)估時(shí) 74±19 90±14 94±2入病房時(shí) 72±20 89±12 F 組 ( n＝75 ) 阻滯前 ( 評(píng)估時(shí) ) 76±18 89±13 94±2阻滯后 30 min 71±14b 85±13b 94±3入病房時(shí) 73±15 85±13a

三、兩組患者住院前兩日鎮(zhèn)痛藥物使用及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

F 組患者氨酚羥考酮片 ( 泰勒寧 ) 使用比例低于C 組 ( 12 / 75 vs. 89 / 132，P＜0.01 )，平均使用劑量低于 C 組 [ 2.5 ( 2.5～5.0 ) vs. 5 ( 2.5～7.5 ) mg，P＜0.01 ]，兩組患者術(shù)前均未使用鹽酸哌替啶控制疼痛( 表4 )，F(xiàn) 組患者惡心 ( 6 / 75 vs. 45 / 132，P＜0.01 )及眩暈 ( 4 / 75 vs. 42 / 132，P＜0.01 ) 發(fā)生比例低于C 組，而嘔吐、嗜睡、尿潴留發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表5 )。

表4 兩組患者使用氨酚羥考酮片的比例及劑量Tab.4 The comparison of analgesic drugs usage between 2 groups

表5 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 [ M ( Q ) ]Tab.5 The comparison of drug-related complications occurrences between 2 groups [ M ( Q ) ]

四、兩組患者手術(shù)前全身情況的比較

F 組患者入院后第 1 天 [ 3 ( 2～5 ) vs. 5 ( 3～8 )，P＜0.01 ]及入院后第 2 天 [ 4 ( 3～8 ) vs. 6 ( 2～8 )，P＜0.01 ]睡眠質(zhì)量均優(yōu)于 C 組患者，F(xiàn) 組患者譫妄發(fā)生比例明顯低于 C 組 ( 1 / 75 vs. 16 / 132，P＜0.01 )，兩組患者比較睡眠節(jié)律異常、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥 ( 肺炎、褥瘡 ) 發(fā)生比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn) 組患者術(shù)前等待時(shí)間短于 C 組 [ 44 ( 37～71 ) vs. 65 ( 43～94 ) h，P＝0.001 ]( 表6 )。

表6 住院期間全身情況兩組患者的比較 [ M ( Q ) ]Tab.6 The comparison of general conditions during hospitalization between 2 groups [ M ( Q ) ]

討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化及相關(guān)疾病的防治問(wèn)題已成為熱點(diǎn)。髖部骨折是老年人群中最常見(jiàn)的突發(fā)事件之一，北京 50 歲以上的男女髖部骨折發(fā)生率 10 年間增加了 42% 和 110%，處理不當(dāng)會(huì)提高老年人病殘率和病死率，給患者家庭及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外研究顯示對(duì)于老年髖部骨折，如無(wú)明確的手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)[4]。與年輕患者不同，老年患者往往合并癥較多，尤其是心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病高發(fā)，外傷引起的疼痛刺激會(huì)對(duì)該類患者產(chǎn)生一系列影響，使患者全身狀況惡化，而過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)等待時(shí)間及住院期間不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理會(huì)使患者全身情況進(jìn)一步惡化，甚至有可能造成醫(yī)源性損傷。

髖部骨折會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，從而引起交感－腎上腺髓質(zhì)軸興奮，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)[5]。手術(shù)及外傷導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)是發(fā)生心腦血管意外、高血糖、凝血功能障礙、應(yīng)激性消化道潰瘍、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的主要因素，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者的預(yù)后[6]。對(duì)于高齡多合并癥患者，創(chuàng)傷及疼痛刺激對(duì)全身的影響會(huì)更加劇烈。骨折引起的傷害性刺激及其隨后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致疼痛及外周敏化 ( 周圍性痛覺(jué)過(guò)敏 )；傷害性刺激還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)即產(chǎn)生中樞敏化 ( 中樞性痛覺(jué)過(guò)敏 )[7]。疼痛可能通過(guò)改變患者的睡眠節(jié)律影響激素的分泌從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。多項(xiàng)研究的多元回歸分析確定疼痛和鎮(zhèn)痛與認(rèn)知功能障礙之間存在關(guān)系[8]。老年骨科患者為術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙高發(fā)人群，研究表明老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率在 25%～48%，甚至可能造成永久的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響腦功能及預(yù)后[9-10]。

目前有關(guān)疼痛控制對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后影響的研究往往集中于術(shù)后疼痛處理方面，但是對(duì)于外傷發(fā)生后至手術(shù)這一時(shí)間段關(guān)注不足。以往研究表明急性疼痛時(shí)給予 NSAIDs 類抗炎藥可以明顯改善患者預(yù)后，但是 NSAIDs 類藥物有增加心血管不良事件、凝血功能紊亂及消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。對(duì)于老年多合并癥患者應(yīng)用目前存在爭(zhēng)議，2014 版ACC / AHA 指南中指出 COX-2 類藥物不推薦作為有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者疼痛處理的一線用藥[12]。術(shù)前疼痛處理的另一方法為使用阿片類藥物 ( 包括口服、肌肉注射及靜脈注射 )，但是與之伴隨的惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等副作用限制其在臨床的應(yīng)用，尤其對(duì)于高齡多合并癥患者，阿片類藥物的引用不當(dāng)會(huì)增加譫妄等不良事件的發(fā)生，甚至有可能導(dǎo)致患者死亡[13-14]。

FICB 是指將局麻藥注射到位于髂筋膜及髂腰肌之間的筋膜間隙內(nèi)，同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的一種阻滯方法，可以為髖部手術(shù)提供良好的術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)研究表明FICB 可提供長(zhǎng)達(dá) 36～48 h 的有效鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥少，因此可為老年髖部骨折預(yù)計(jì) 48 h 內(nèi)手術(shù)患者提供有效的急性疼痛處理[15]。2014 AAOS 循證臨床實(shí)踐指南關(guān)于老人髖部骨折的管理中，對(duì)于區(qū)域阻滯用于老年髖部骨折急性疼痛處理的推薦指數(shù)為4 顆星。

本研究表明 FICB 可提供很好的鎮(zhèn)痛效果，F(xiàn) 組患者阻滯后 30 min 評(píng)估靜息及運(yùn)動(dòng) VAS 評(píng)分明顯低于阻滯前。兩組患者比較入院后第 1、2 天靜息 VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是因?yàn)檠芯恐兴谢颊呔扇×艘?guī)范化、階梯化的疼痛控制方案將靜息 VAS 評(píng)分控制在 40 以內(nèi)，但是 C 組患者泰勒寧服用比例及平均劑量明顯高于 F 組，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的副作用( 惡心及眩暈 ) 發(fā)生比例亦明顯增加，而 F 組患者入院后第 1、2 天被動(dòng) VAS 評(píng)分明顯低于 C 組患者，提示 FICB 可很好的控制運(yùn)動(dòng)疼痛。

F 組患者阻滯后 30 min HR、MBP 較阻滯前明顯下降，說(shuō)明 FICB 可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌的耗氧量，而 SpO2未見(jiàn)變化，研究中未見(jiàn)其它不良反應(yīng)的發(fā)生，說(shuō)明 FICB 不會(huì)對(duì)呼吸功能產(chǎn)生影響，因而安全可靠。兩組患者比較入病房時(shí) HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn) 組患者入病房時(shí) MBP 明顯低于 C 組，提示入院時(shí)體位搬動(dòng)、情緒改變會(huì)使患者 HR、MBP產(chǎn)生波動(dòng)，而 FICB 會(huì)使患者的 BP 更加穩(wěn)定。

研究表明 F 組患者入院后第 1、2 天睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于 C 組患者，譫妄發(fā)生率低于 C 組患者，說(shuō)明 FICB良好的鎮(zhèn)痛效果可提高睡眠質(zhì)量，而良好的疼痛控制、低劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物、低氧耗及良好的睡眠質(zhì)量可降低譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)程度[16]。兩組患者睡眠節(jié)律均較差且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于老年患者的自身特點(diǎn)決定了睡眠節(jié)律性差，兩組患者深靜脈血栓發(fā)生比率及其它并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于我院對(duì)所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估及早期手術(shù)管理流程，因而可最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生比例，同時(shí)本次研究樣本量較少，未來(lái)需要加大觀察樣本量以明確差異。F 組患者術(shù)前等待時(shí)間短于C 組，一方面可能由于患者全身情況較好，可縮短術(shù)前評(píng)估及等待時(shí)間，另一方面可能由于周末間隔等原因造成了結(jié)果的差異。

本研究為國(guó)內(nèi)首次對(duì)院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛臨床效果的研究，目前我國(guó)術(shù)前疼痛處理，尤其是院前疼痛處理處于較落后水平，主要原因?yàn)椋? 1 ) 對(duì)術(shù)前疼痛對(duì)全身的影響認(rèn)識(shí)不足，僅僅認(rèn)為疼痛是外傷后的必然反應(yīng)，未認(rèn)識(shí)到急性疼痛對(duì)患者、尤其是高齡多合并癥患者的全身危害；( 2 ) 院前急性疼痛處理 ( acute pain service，APS ) 人員缺乏，疼痛治療在我國(guó)尚處于起步階段，醫(yī)務(wù)人員的配置及培訓(xùn)匱乏；( 3 ) 患者接受度問(wèn)題，國(guó)內(nèi)患者多數(shù)已接受“術(shù)后疼痛管理”這一概念，但是大部分患者并未意識(shí)到術(shù)前疼痛的危害，因而對(duì)于手術(shù)前“花錢(qián)買(mǎi)不疼”這一觀點(diǎn)尚未完全接受。本研究表明 FICB 可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，避免使用全身性鎮(zhèn)痛藥物后產(chǎn)生的副作用，并改善患者住院期間的全身情況，為其臨床推廣提供理論基礎(chǔ)。

本研究的不足之處：( 1 ) 本研究為病例序列研究，而非 RCT 研究，雖然兩組患者一般情況及傷后基礎(chǔ) VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未來(lái)需要高級(jí)別的研究支持這一結(jié)果；( 2 ) 由于 F 組患者進(jìn)行穿刺注藥，而基于無(wú)傷害原則 C 組患者并未進(jìn)行穿刺，因而本研究無(wú)法做到完全的盲法，結(jié)果可能存在一定偏倚；( 3 ) 本研究并未對(duì)骨折類型進(jìn)行分層分析，因?yàn)椴煌y部骨折類型疼痛程度可能不同，未來(lái)研究應(yīng)該對(duì)骨折類型進(jìn)行分層分析以確定 FICB的最佳適應(yīng)證；( 4 ) 未對(duì)患者內(nèi)科合并癥獲益情況進(jìn)行分析。

總之，本研究顯示老年髖部骨折預(yù)計(jì) 48 h 內(nèi)行手術(shù)的患者住院前應(yīng)用 FICB 可明顯改善骨折的疼痛程度，提高患者住院期間生活質(zhì)量，改善全身情況，并為院前疼痛管理團(tuán)隊(duì)的建立提供理論基礎(chǔ)。

[1]Kim BG, Lee YK, Park HP, et al. C-reactive protein is an independent predictor for 1-year mortality in elderlypatients undergoing hip fracture surgery: A retrospective analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(43):e5152.

[2]Kang H, Ha YC, Kim JY, et al. Effectiveness of multimodal pain management after bipolar hemiarthroplasty for hip fracture: a randomized, controlled study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(4):291-296.

[3]Fujihara Y, Fukunishi S, Nishio S, et al. Fascia iliaca compartment block: its efficacy in pain control for patients with proximal femoral fracture[J]. J Orthop Sci, 2013, 18(5): 793-797.

[4]Management of hip fractures in the elderly. Evidence-based clinical practice guideline[J]. AAOS, 2015, 5.

[5]Neerland BE, Hall RJ, Seljef l ot I, et al. Associations between delirium and preoperative cerebrospinal fl uid c-reactive protein, interleukin-6, and interleukin-6 receptor in individuals with acute hip fracture[J]. J Am Geriatr Soc, 2016, 64(7):1456-1463. [6]Le Manach Y, Collins G, Bhandari M, et al. Outcomes after hip fracture surgery compared with elective total hip replacement[J]. JAMA, 2015, 314(11):1159-1166.

[7]Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiology of fibromyalgia and chronic widespread pain[J]. Neuroscience, 2016, 338(3): 114-129.

[8]Silbert B, Evered L, Scott DA, et al. Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery[J]. Anesthesiology, 2015, 122(6):1224-1234.

[9]Sakura K, Eunjung L, Laura PS, et al. Does using a femoral nerve block for total knee replacement decrease postoperative delirium[J]. BMC Anesthesiol, 2012, 12(4):4-9.

[10]Jankowski CJ, Trenerry MR, Cook DJ, et al. Cognitive and functional predictors and sequelae of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective joint arthroplasty[J]. Anesth Analg, 2011, 112(8):1186-1193.

[11]Marras F, Leali PT. The role of drugs in bone pain[J]. Clin Cases Miner Bone Metab, 2016, 13(2):93-96.

[12]Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/ AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. deve[J]. J Nucl Cardiol, 2015, 22(1):162-215.

[13]Leung JM, Sands LP, Paul S, et al. Does postoperative delirium limit the use of patient-controlled analgesia in older surgical patients[J]? Anesthesiology, 2009, 111(10):625-631.

[14]Jacqueline ML, Laura PS, Eunjung L, et al. Does preoperative risk for delirium moderate the effects of postoperative pain and opiate use on postoperative delirium[J]? Am J Geriatr Psychiatry, 2013, 21(5):946-956.

[15]Kumar D, Hooda S, Kiran S, et al. Analgesic efficacy of ultrasound guided FICB in patients with hip fracture[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(7):UC13-16.

[16]姚月勤, 王東信, 史成梅. 右美托咪定對(duì)老年重癥患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(7):700-702.

( 本文編輯：李慧文 )

Effect of regional nerve block for pain relief and improving prehospital general conditions of geriatric patients with hip fracture

ZHOU Yan, SHI Jing, CHONG Hao, XI Yang, WANG Geng, YANG Ming-hui, WU Xin-bao. Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jsthospital.org

ObjectiveTo assess whether fascial iliac compartment block for elderly hip fracture patients in the emergency room before hospitalization can provide better pain control, superior general condition and improve quality of life during the hospitalization. Methods Patients aged 65 years or older who underwent surgery within 48 h of admission, between June 2015 and August 2016 were enrolled into this study. Patients were randomly assignedinto 2 groups: those in F group underwent ultrasound guided fascial iliac compartment block using 0.4% ropivacaine mixed with 5 mg dexamethasione 35 ml and those in C group were evaluated in the ER without nerve block. Outcomes including visual analogue scale ( VAS ), vital signs, the rescue painkillers dose, sleep quality, waiting time to surgery, delirium and thrombus incidence, block related and post-op complications were compared between groups. Results Pain level signif i cantly decreased in F group 30 mins after block indicated by a lower VAS ( VAS, at rest 28 ± 9 vs. 82 ± 11, P ＜ 0.01; VAS in motor 55 ± 9 vs. 89 ± 9, P ＜ 0.01 ), as well as the vital signs including mean arterial pressure ( MAP, 85 ± 13 vs. 89 ± 13, P ＜ 0.01 ) and heart rate ( HR, 71 ± 14 vs. 76 ± 18, P ＜ 0.01 ). VAS in motor remained lower during the fi rst 2 days after block in F group, but VAS at rest had no difference between groups. Meanwhile, sleep quality was impressively improved in F group during the fi rst 2 days [ 3 ( 2 - 5 ) vs. 5 ( 3 - 8 ), P ＜ 0.01; 4 ( 3 - 8 ) vs. 6 ( 2 - 8 ), P ＜ 0.01 ]. Besides, nausea ( 6 / 75 vs. 45 / 132, P ＜ 0.01 ), dizziness ( 4 / 75 vs. 42 / 132, P ＜ 0.01 ) and delirium incidence ( 1 / 75 vs. 16 / 132, P ＜ 0.01 ) was lower and waiting time to surgery was shortened [ 44 ( 37 - 71 ) vs. 65 ( 43 - 94 ) h, P = 0.001 ]in group F. Side effect included drowsiness, urinary retention and complications including DVT, pneumonia and decubitus had no difference between groups. Conclusions Early surgical intervention within 48 h of admission in elderly hip fracture patients with the aid of fascial iliac compartment block can provide better control of pain, superior general condition and improved quality of life during hospitalization.

Hip; Hip injuries; Fractures; Pain; Analgesia; Prognosis; Fascia iliac compartment block

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.005

R683.3

北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃 ( ZYLX201506 )

100035 北京積水潭醫(yī)院麻醉科

吳新寶，Email: wuxinbao@jsthospital.org

2016-11-11 )