男性乙肝病毒感染對精子質(zhì)量及IVF/ICSI妊娠結(jié)局影響的研究進展

苑麗華，孫振高，宋景艷，王天琪，姜華穎，撒元紅，肖繼梅

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014)

男性乙肝病毒感染對精子質(zhì)量及IVF/ICSI妊娠結(jié)局影響的研究進展

苑麗華1，孫振高2*，宋景艷1，王天琪1，姜華穎1，撒元紅1，肖繼梅1

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，隨著尋求輔助生殖技術(shù)助孕的不孕夫婦數(shù)量逐年增加，在術(shù)前查體中發(fā)現(xiàn)部分夫婦中的一方或雙方為HBV感染的數(shù)量也逐年增加。男性HBV感染對精子質(zhì)量、生育力、IVF/ICSI妊娠結(jié)局及安全性、新生兒結(jié)局的影響成為生殖領(lǐng)域研究的熱點。本文將對其相關(guān)研究進展進行綜述，以期為臨床提供參考。

男性HBV感染； 精子質(zhì)量； 生育力； IVF/ICSI結(jié)局； 新生兒結(jié)局

(JReprodMed2017，26(9)：951-955)

人類乙型肝炎病毒(HBV)是急性和慢性肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生最主要的流行病學因素。HBV感染呈全球性分布，約有30%的人口感染了HBV[1]，約有3.5億人存在慢性感染[2]。我國衛(wèi)生部在2006年進行的乙肝血清流行病學調(diào)查研究結(jié)果顯示，乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率為總?cè)丝诘?.18%[3]。大多數(shù)研究認為細菌和病毒感染可能對人類生育力有害。HBV不僅能夠通過血睪屏障進入睪丸，而且還能整合到精子的染色體中，使男性的生育力降低[4-7]。如今，許多HBsAg或乙肝E抗原(HBeAg)陽性的不孕夫婦在生殖醫(yī)學中心尋求輔助生殖技術(shù)助孕，由此人們開始關(guān)注HBV感染對IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響。

一、HBV的垂直傳播

HBV是一種具有傳染性的病毒，主要經(jīng)過血液和體液途徑傳播，HBV也被認為是性傳播疾病。Hadchouel等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在HBV感染的急性期，HBV DNA可能存在于精液中，首次證實了HBV性傳播的可能性。Moretti等[9]認為HBV感染具有廣泛的遺傳性，其通過改變遺傳成分和/或誘導染色體畸變，以及通過生殖細胞系垂直傳播給下一代。有研究表明HBV通過含有HBV DNA的精液垂直傳播，導致胚胎的HBV感染[10-11]。Kong等[4]在父親為HBV感染者的IVF遺棄胚胎中發(fā)現(xiàn)HBV mRNA，證實了HBV不僅可以通過精子進入早期卵裂胚胎，而且在胚胎中復(fù)制，導致HBV父親-嬰兒的垂直傳播。HBV不僅能夠通過血睪屏障進入男性生殖細胞內(nèi)，而且還能整合到它們的基因組中，隨后通過精子進入到胚胎，在胚胎細胞中進行復(fù)制和表達病毒性的蛋白質(zhì)，這個過程稱為父嬰垂直傳播感染，這種傳染發(fā)生在受精期[5]，且其垂直傳播的幾率與母嬰相似[12]。但是，對于HBV侵入精子及父嬰垂直傳播的機制至今仍不清楚。

二、男性HBV感染對精子質(zhì)量及生育力的影響

HBV不僅能夠通過男性生殖細胞垂直傳播給后代，還可能削弱精子功能。HBV已經(jīng)被證實能夠?qū)е戮拥倪\動能力降低，增加其凋亡和壞死[6，9]，并誘導染色體畸變[5]，導致男性生育能力降低。Garolla等[7]還提供了HBV對精液的感染降低了精子質(zhì)量的依據(jù)。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，HBV標志物或HBV DNA陽性和陰性的男性精液各參數(shù)間沒有顯著差異[13]。最近有研究分析得出雖然HBV DNA 陽性組和陰性組之間的精子數(shù)量(包括精液體積、精子濃度)無統(tǒng)計學差異，但陽性組精子活率、前向運動精子率、平均直線速率、平均路徑速率顯著低于陰性組(P<0.05或P<0.01)[14]。在HBV感染的患者中HBV包膜蛋白的主要成分HBs蛋白對人類精子功能具有不利影響，但影響精子活動的機制仍不清楚。Zhou等[5]采用精子活力分析、精子滲透測定、線粒體膜電位測定、與共聚焦的免疫定位顯微鏡和流式細胞術(shù)分析的方法探討HBs對人類精子功能的影響，結(jié)果顯示HBs以劑量和時間依賴的方式降低精子活率，并導致精子線粒體膜的損失。近來，Qian等[15]對正常男性和60例來自不育男性(有或無HBV感染)的精液樣品進行分析，結(jié)果顯示有HBV感染的不育男性的正常精子形態(tài)率顯著低于正常男性(P<0.05)，而HBV感染患者的白介素(IL)-17、IL-18和丙二醛(MDA)水平顯著高于正常男性(P<0.05)。表明HBV感染可能增加MDA水平，誘導IL-17和IL-18的異常表達，并且對男性生殖能力產(chǎn)生不利影響，導致男性不育。精子頂體酶活性是精子受精能力的一個重要參考指標，鄭九嘉等[16]研究發(fā)現(xiàn)男性HBV感染也會對精子頂體酶活性的指標造成影響，HBsAg陽性組精子的頂體酶活性與HBsAg陰性組相比顯著降低。

影響精子DNA完整性的相關(guān)因素成為人們研究的一個熱點，感染因素就是其中的一方面。精子DNA的完整性是維持正常精子功能的前提條件。鄧天勤等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)不育男性的DNA碎片化指數(shù)(DFI)高于正常男性，如果伴有HBV感染，就會進一步加重精子DNA的損傷。劉浩等[13]發(fā)現(xiàn)HBV DNA陽性組的精子DFI顯著高于陰性組(P<0.01)，精液中HBV存在可能損傷精子DNA完整性，并且隨著HBV DNA拷貝數(shù)升高精子DNA損傷指數(shù)增加。精子DNA的損傷會導致男性不育，造成生育力降低，其原因可能與精子的成熟度異常有關(guān)，但其具體機制需進一步探討研究[14]。

三、男性HBV感染對IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響

在中國的各生殖中心IVF-ET之前常規(guī)篩查母親和父親是否有HBV感染。目前IVF-ET的成功率在40%～60%之間，葉峰等[17]證實HBV可以通過精子進入早期卵裂胚胎，干擾胚胎的發(fā)育，可能造成流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。因此，HBV感染是否是降低其成功率的因素之一，這一問題值得人們思考。近年來國內(nèi)外越來越多的研究探討男性HBV感染對輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局的影響，如受精率、植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率等，但尚無統(tǒng)一的研究結(jié)果，仍然存在著爭議。

趙二勇等[18]首次研究丈夫為HBsAg陽性的夫婦IVF結(jié)局，結(jié)果顯示102對夫婦(丈夫為HBV感染，妻子未感染)與丈夫HBsAg陰性組的受精率、卵裂率、植入率、臨床妊娠率、妊娠早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率以及新生兒畸形率均相似(P>0.05)。另有研究發(fā)現(xiàn)，如果男性測試血清HBV DNA為陽性會導致IVF周期中的低植入率和低妊娠率，但對受精率沒有影響[19]。但也有研究報道，男性血清HBV DNA為陽性者接受IVF-ET后該對夫婦的妊娠率增加[20]。

Oger等[21]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，HBV感染組的精子活力與未感染組相比顯著降低(P<0.05)，而且男性伴侶被感染的夫婦在IVF后具有更高的低受精率(LFR)風險。但卵母細胞質(zhì)量和來自女性方面其他因素的變化并不能很好地控制。也有研究表明，男性的HBV感染與較差的精子質(zhì)量和較差的ICSI結(jié)局相關(guān)，但不影響IVF結(jié)局[6]。國內(nèi)有研究則認為男性HBV感染在感染期和恢復(fù)期，采用IVF或ICSI助孕對妊娠結(jié)局及嬰兒的出生情況均無不良影響[22]。Bu等[23]首次通過卵母細胞捐贈模型(以擺脫女性受試者的變化對IVF結(jié)果的影響)，發(fā)現(xiàn)男性HBV感染對IVF結(jié)局幾乎沒有影響。

多數(shù)研究顯示HBsAg陽性男性組與HBsAg陰性男性組相比有相似的IVF結(jié)局，但是在ICSI周期中則表現(xiàn)出較低的植入率和妊娠率[6，18-19，21]。ICSI有兩個來源的精子：射精的精子和經(jīng)皮附睪穿刺精子抽吸術(shù)/睪丸穿刺精子抽吸術(shù)(TESA/PESA)的精子。此外，HBV感染有兩個階段：活動期和恢復(fù)期，二者的HBV濃度在外周血中不同。這兩個因素可能導致IVF和ICSI不同的妊娠結(jié)局。Zheng等[24]通過回顧性隊列研究，納入338名首次行ICSI周期的夫婦，其中女方HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb和乙肝核心抗體(HBcAb)檢測均為陰性，根據(jù)男性的HBV標志物將這些夫婦分為HBV感染活動期組(B組：HBV DNA陽性)、HBV感染恢復(fù)期組(C組：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBV DNA陰性)和對照組(A組：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBV DNA均為陰性)；亞組以精子來源區(qū)分：射精精子和TESA/PESA精子。研究結(jié)果顯示當使用射精來源的精子進行ICSI時，2PN受精率、植入率、臨床妊娠率、早孕率和活產(chǎn)率3組間無顯著性差異(P>0.05)；TESA/PESA來源的精子中，早期流產(chǎn)率在B組中最高(23.1%，P=0.035)，B組的2PN受精率和臨床妊娠率(CPR)有低于C組(82.9%，36.2%)和A組(78.2%，50%)的趨勢，但無顯著性差異(P>0.05)；3組中均無畸形嬰兒出生。提示當男性患有活動性HBV感染時，使用TESA/PESA精子可能導致較低的受精率、高流產(chǎn)率和較低的活產(chǎn)率，但HBV恢復(fù)期沒有觀察到不良反應(yīng)。此外，Zhou等[6]推測在ICSI期間感染HBV的精子會被注射到卵母細胞中，這可能造成ICSI的不良妊娠結(jié)局。

四、男性HBV感染對IVF-ET后新生兒結(jié)局的影響

HBV攜帶者自然受孕能夠增加母-嬰的發(fā)病率，因此人們也比較關(guān)注慢性HBV感染和新生兒結(jié)局之間的關(guān)系。新生兒出生體重與發(fā)病率和死亡率相關(guān)，是評估圍產(chǎn)期結(jié)局的常用措施。Lin等[25]通過回顧性研究分析了HBV攜帶對IVF-ET后新生兒結(jié)局的影響，結(jié)果顯示：在女性中HBsAg、HBeAg和抗HBc血清陽性與分娩胎齡顯著相關(guān)，但和新生兒出生體重之間沒有關(guān)聯(lián)，可能母親體重、胎齡、性別影響新生兒出生體重；相比之下，男性HBsAg、HBeAg和抗HBc血清陽性并不影響分娩胎齡。隨著選擇IVF-ET助孕的不育HBV感染個體的數(shù)量增加，還需要進行更多的研究來評估慢性HBV感染對IVF-ET后新生兒結(jié)局的影響。

五、男性HBV感染與IVF/ICSI安全性的問題

HBV DNA含量能直接反映病毒復(fù)制情況及是否具有傳染性，男性血清、精液HBV DNA載量越高，父嬰垂直傳播的風險越大[26]。精液中HBV DNA復(fù)制數(shù)高的患者應(yīng)該給予降低病毒載量的策略，以減少對精子DNA的損傷和病毒傳播的風險，但其干預(yù)或治療的閾值還有待確定[13]。另外，為了防止HBV傳播給女性伴侶，繼而防止圍產(chǎn)期傳播給兒童，血清陰性的女性伴侶應(yīng)接種疫苗。所有男性HBV感染的不孕夫婦在IVF-ET之前除了定量測HBeAg和HBsAg之外，還應(yīng)該有血清HBV DNA測定。Zafer等[27]研究證明在輔助生殖技術(shù)中，常規(guī)梯度離心精子洗滌技術(shù)可以明顯減少父親向子代傳播病毒的風險。女性疫苗接種和精子洗滌技術(shù)似乎可以降低子代HBV感染率，有研究顯示盡管在離體精液加工過程中HBV濃度可以降低，但是集成到宿主細胞中的HBV不能被消除[27]，由此看來IVF-ET也不能排除HBV的傳播。目前，也有人提出了IVF-ET是否增加HBV垂直傳播的風險，這一問題仍有待于后續(xù)研究探討。

隨著二胎政策的開放，女性的生育能力也成為人們關(guān)注的焦點。柳榴等[28]研究發(fā)現(xiàn)在HBV感染的婦女中，HBV DNA高拷貝數(shù)可能會影響不孕女性的卵巢儲備功能，降低女性的生育力。其次，HBV的母嬰垂直傳播目前已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的研究，也有了較好的預(yù)防措施。當含有整合的HBV DNA的卵母細胞用正常精子受精時，HBV序列可以被帶入胚胎，因此女性HBV感染對IVF/ICSI結(jié)局的影響也同時受到了人們的關(guān)注。Chen等[29]將女性慢性HBV感染的123個周期與未感染夫婦的246個周期進行比較，結(jié)果顯示在IVF/ICSI周期中，使用促性腺激素的劑量、人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日血清E2水平和子宮內(nèi)膜厚度，獲得的卵母細胞平均數(shù)目和胚胎發(fā)育的情況在慢性HBV感染的女性和未感染的女性之間是相似的，并且植入率和活產(chǎn)率也沒有顯著差異。由此表明，慢性HBV感染對IVF/ICSI的妊娠結(jié)局并無明顯影響。但是Shi等[30]在研究中第一次證明了HBV感染使卵母細胞質(zhì)量受損，尋求IVF的夫婦中的女性HBV感染導致了優(yōu)質(zhì)胚胎率的降低。

六、總結(jié)

綜上所述，HBV能夠穿透血睪屏障，進入男性生殖系統(tǒng)并整合于基因組，其已被證實會對男性的精子質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，繼而降低生育力。因此，臨床上應(yīng)多關(guān)注HBV感染與患者生殖健康的關(guān)系。目前，大多數(shù)研究已經(jīng)表明男性HBV感染對IVF結(jié)局無不良影響，但也有個別研究報道其對IVF結(jié)局有影響，研究結(jié)論尚存在爭議，這可能與樣本量較少以及研究對象不同有關(guān)。然而男性HBV感染對ICSI結(jié)局有無不良影響仍不明確，有觀點認為男性HBV感染活動期對ICSI結(jié)局有不良影響，可能導致低受精率、高流產(chǎn)率及低活產(chǎn)率等，而男性HBV感染恢復(fù)期對ICSI結(jié)局影響不大。也有研究認為無論男性HBV感染處在活動期還是恢復(fù)期對ICSI結(jié)局均無不良影響，仍有待大樣本隨機對照實驗證實。此外在輔助生殖技術(shù)中，男性HBV感染是否會增加其垂直傳播的風險、對新生兒的結(jié)局是否有影響等這一系列問題仍然需要深入探索。

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[編輯：肖曉輝]

AdvancesinresearchoneffectsofHBVinfectiononspermqualityandIVF/ICSIoutcome

YUAN Li-hua1，SUN Zhen-gao2*，SONG Jing-yan1，WANG Tian-qi1，JIANG Hua-ying1，SA Yuan-hong1，XIAO Ji-mei1

1.ShandongUniversityofChineseMedicine，Jinan250014 2.ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicineHospital，Jinan250014

Hepatitis B virus (HBV) infection is a global public health problem.As the number of infertile couples seeking assisted reproductive technology increases year by year，either party of the couples is found to be HBV infected in preoperative examination.The effect of HBV infection on sperm quality，fertility，IVF/ICSI pregnancy outcome and safety，neonatal outcome has become a hotspot in reproductive field.This paper reviews the relevant research progress to provide a reference for clinical practice.

Male HBV infection； Sperm quality； Fertility； IVF/ICSI outcome； Neonatal outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.019

2017-01-22；

2017-03-08

國家自然科學基金(81373676，81674018)

苑麗華，女，山東濰坊人，碩士，中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學專業(yè).(*

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