卵巢過度刺激綜合征清宮后持續(xù)妊娠至分娩一例

王爽，包洪初

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，煙臺(tái) 264000)

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卵巢過度刺激綜合征清宮后持續(xù)妊娠至分娩一例

王爽*，包洪初

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，煙臺(tái) 264000)

分析1例重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)患者清宮后的臨床表現(xiàn)、對(duì)癥治療方法及妊娠結(jié)局。提示發(fā)生卵巢過度刺激應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)制定個(gè)體化治療方案。

卵巢過度刺激綜合征； 妊娠； 來曲唑； 米非司酮

患者，女，29歲，因“促排卵后25 d，腹脹、少尿10 d，加重1 d”于2016年7月8日轉(zhuǎn)至我院。患者平素月經(jīng)稀發(fā)，5～6 d/2～3個(gè)月，既往陰道超聲檢測(cè)卵巢多囊樣改變。因“原發(fā)不孕、多囊卵巢綜合征”于25 d前在外院行人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)促排卵治療，18 d前肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U。10 d前出現(xiàn)腹脹，伴惡心、嘔吐、少尿，腹脹逐漸加重，5 d前于外院住院治療，給予“補(bǔ)液、利尿”對(duì)癥處理。3 d前行腹腔穿刺放液一次，約穿刺出1 500 ml腹水。1 d前(排卵后17 d)查血HCG 10.98 U/L，行清宮術(shù)。術(shù)后腹脹難以耐受，伴心慌、胸悶急診轉(zhuǎn)至我院。入院查體：患者表情淡漠，意識(shí)欠清，呼之可回應(yīng)。心率103次/min，呼吸25次/min，血壓130/90 mmHg。腹部張力大，移動(dòng)性濁音陽性，輕壓痛，無反跳痛。陰道流血近月經(jīng)量，鮮紅色。腹部超聲檢查：子宮內(nèi)膜0.4 cm，右側(cè)卵巢13.2 cm×10.2 cm×8.8 cm，內(nèi)見14個(gè)無回聲囊腫，大的6.7 cm×6.2 cm，左側(cè)卵巢10.9 cm×10.0 cm×9.7 cm，內(nèi)見12個(gè)無回聲囊腫，大的6.6 cm×6.0 cm。盆腔積液4.7 cm，肝腎隱窩8.1 cm，脾腎隱窩8.4 cm液性暗區(qū)。胸腔超聲：雙側(cè)胸腔積液伴肺不張，右側(cè)6.1 cm×8.0 cm，左側(cè)6.4 cm×6.1 cm。紅細(xì)胞壓積45.2%，白細(xì)胞18.63×109/L，纖維蛋白原4.22 g/L，D-二聚體1.9 mg/L，白蛋白22 g/L。診斷：卵巢過度刺激綜合征(OHSS)重度。

入院后：(1)立即補(bǔ)液，開通兩條靜脈通路，一路快速補(bǔ)充晶體液，并輸注白蛋白(30 g/d)擴(kuò)容；(2)腹腔穿刺持續(xù)引流，根據(jù)腹脹程度及尿量間斷開放；(3)皮下注射低分子肝素鈉(齊征，山東齊魯制藥)5 000 U/d預(yù)防靜脈血栓；(4)口服來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥)5 mg/d降低體內(nèi)E2水平；(5)指導(dǎo)患者飲食，記錄24 h出入量。1周后患者腹脹情況逐漸好轉(zhuǎn)，但少尿情況改善不明顯。每日尿量約500 ml。考慮增大的卵巢壓迫腎血管導(dǎo)致腎前性少尿，給予經(jīng)陰道雙側(cè)卵巢囊腫穿刺，穿刺出3 000 ml液體。之后患者腹脹、少尿情況明顯改善。復(fù)查血HCG逐漸升高，患者已清宮，不排除異位妊娠可能，給予口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè))50 mg/d治療。期間復(fù)查血E2、孕酮持續(xù)下降，但HCG逐漸升高。至7月26日(排卵后37 d)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查陰道超聲，宮內(nèi)見孕囊1.3 cm×0.9 cm，可見卵黃囊?；颊咭笸Ｋ?，繼續(xù)妊娠。出院后定期產(chǎn)科檢查，2016年9月13日(妊娠12+5周)測(cè)NT 1.5 mm，之后檢查唐氏篩查、三維超聲均正常，于2017年3月26日(妊娠41+1周)經(jīng)陰道分娩一女嬰，出生體重3 700 g，1 min和5 min Apgar評(píng)分均為10分，健康、無出生缺陷，產(chǎn)后1個(gè)月隨訪，母乳喂養(yǎng)，未見異常。

討論 OHSS是促排卵治療的一種常見并發(fā)癥，屬于醫(yī)源性疾病，自然妊娠發(fā)生OHSS較少見。OHSS的病理生理包括兩個(gè)方面：一是卵巢囊性增大，散在眾多的黃體囊腫；二是體液急劇轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為血液濃縮，低蛋白血癥、少尿、高凝狀態(tài)、胸腹水等，情況嚴(yán)重者危及生命[1-2]。對(duì)于OHSS，預(yù)防重于治療[3]。該患者年輕，本身偏瘦，且患多囊卵巢綜合征，這些都是發(fā)生OHSS的高危因素[4]。在外院促排卵治療可能不規(guī)范，臨床工作中，如果誘導(dǎo)排卵時(shí)有>3枚優(yōu)勢(shì)卵泡(卵泡直徑≥14 mm)建議取消該周期，同時(shí)嚴(yán)格避孕或改行IVF-ET助孕[5]。該患者沒有終止促排卵，反而肌肉注射HCG誘發(fā)排卵，極大地誘發(fā)了重度OHSS的發(fā)生。

OHSS患者因體內(nèi)過高的雌激素誘發(fā)血管活性物質(zhì)如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)生成，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，維持循環(huán)系統(tǒng)膠體滲透壓的大分子物質(zhì)白蛋白漏出，加劇血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移[6]。治療過程需要大量補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低血容量及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充膠體液，提高血漿滲透壓?？傇瓌t是晶體液快速滴注，膠體液適當(dāng)維持，利尿劑慎用[7]。至于膠體液中的白蛋白和羥乙基淀粉應(yīng)首選白蛋白輸注，因?yàn)?，該患者低蛋白血癥，白蛋白22 g/L；羥乙基淀粉應(yīng)用于等滲性失液效果尚可，對(duì)于OHSS這種主要是蛋白丟失的患者效果欠佳。且2013年10月歐洲藥物管理局認(rèn)為羥乙基淀粉增加腎臟損傷發(fā)生率，使用時(shí)需要權(quán)衡利弊[8]。

患者腹腔穿刺后腹脹緩解，但仍少尿，考慮增大的卵巢壓迫腎臟血管所致。卵巢囊腫穿刺亦可以減少卵巢組織產(chǎn)生的與OHSS發(fā)生相關(guān)的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)如E2、VEGF、白細(xì)胞介素、前列腺素等[9]，達(dá)到事半功倍的效果。

來曲唑是第3代芳香化酶抑制劑，抑制雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素的產(chǎn)生。何巧花等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于OHSS高危需行全胚胎冷凍的患者，取卵后口服來曲唑(5 mg/d)可降低患者血清E2和VEGF水平，降低OHSS發(fā)生率。而王雅琴等[11]研究認(rèn)為來曲唑干預(yù)后雖雌激素明顯下降，但重度OHSS的發(fā)生率無明顯下降。VEGF是OHSS的重要調(diào)節(jié)因子，因該患者在我院此次治療中沒有檢測(cè)VEGF，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

該患者在轉(zhuǎn)入我院前已行清宮術(shù)，考慮宮內(nèi)妊娠的可能性極小，遂給予米非司酮治療。米非司酮可以干擾蛻膜細(xì)胞的新陳代謝使其退化，還可直接作用于蛻膜中的膠原纖維、毛細(xì)血管等結(jié)構(gòu)，通過影響胚胎的營(yíng)養(yǎng)供給而發(fā)揮作用[12]。常規(guī)藥物流產(chǎn)是米非司酮和米索前列醇序貫治療，藥物流產(chǎn)失敗后常規(guī)采用人工流產(chǎn)補(bǔ)救[13]。但是有藥物流產(chǎn)失敗后卻堅(jiān)持繼續(xù)妊娠的報(bào)道，Bos-Thompson等[14]曾報(bào)道1例婦女妊娠早期服用米非司酮及米索前列醇藥物流產(chǎn)失敗后繼續(xù)妊娠，新生兒患Moebius綜合征的事件，考慮與米索前列醇影響子宮動(dòng)脈血供有關(guān)。Bernard等[15]調(diào)查了109例早期妊娠期間服用米非司酮行藥物流產(chǎn)失敗后繼續(xù)妊娠的婦女，其較正常人群發(fā)生不良妊娠的幾率略微升高，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮米非司酮對(duì)妊娠的影響存在劑量效應(yīng)關(guān)系。本例患者出院時(shí)復(fù)查孕酮仍大于30 ng/ml(95.1 nmol/L)，孕酮仍處于較高的狀態(tài)，也證實(shí)了這一理論。但隨著研究的深入，米非司酮抗早孕的機(jī)制愈加復(fù)雜，臨床處理時(shí)需與患者及家屬充分溝通病情后才可選擇繼續(xù)妊娠?？傊?，對(duì)于OHSS患者，把握總體原則后個(gè)體化治療很關(guān)鍵。每隔1～2 d復(fù)查血常規(guī)及生化系列，針對(duì)腹脹、少尿情況，要分辨是腹水的原因還是增大的卵巢壓迫。雖然本例患者成功分娩1名健康嬰兒，但對(duì)于“來曲唑”、“米非司酮”的潛在影響仍需謹(jǐn)慎。

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[編輯：肖曉輝]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.022

2017-05-25；

2017-07-18

王爽，女，黑龍江人，碩士，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：ws861018@yeah.net)