取卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況對單囊胚移植妊娠結(jié)局的影響

郭情情，盛燕，2，唐蓉，2，孫梅，2*，丁玲玲

(1.山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心，濟(jì)南 250001;2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250001)

·臨床研究·

取卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況對單囊胚移植妊娠結(jié)局的影響

郭情情1，盛燕1，2，唐蓉1，2，孫梅1，2*，丁玲玲1

(1.山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心，濟(jì)南 250001;2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250001)

目的 探討體外助孕過程中促排卵周期HCG日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況變化，并探討其與單囊胚移植周期妊娠結(jié)局的關(guān)系。 方法 選取251例行IVF或ICSI助孕并接受單囊胚移植、且HCG日內(nèi)膜形態(tài)為A型的患者，采用經(jīng)陰彩色多普勒超聲成像技術(shù)檢測HCG注射日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況，并根據(jù)血流灌注情況將其分為I、Ⅱ、Ⅲ型。比較HCG注射日、取卵后D2及D4子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流變化，及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系。 結(jié)果 HCG日、取卵后D2及D4子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積均無明顯差異(P>0.05)；與HCG日相比，取卵后D2及D4子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流為Ⅱ、Ⅲ型的周期明顯減少(P<0.05)，取卵后D2與D4之間無明顯差異(P>0.05)。HCG日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅰ型組與Ⅱ、Ⅲ型組相比，臨床妊娠率降低但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，早期流產(chǎn)率明顯升高(P<0.05)；取卵后D2、D4子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅰ型組與Ⅱ、Ⅲ型組相比，臨床妊娠率無顯著性差異(P>0.05)，取卵后D2及D4內(nèi)膜血流Ⅲ型組無早期流產(chǎn)發(fā)生，內(nèi)膜血流Ⅰ型組早期流產(chǎn)率高于Ⅱ型組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。HCG日、取卵后D2內(nèi)膜血流均為Ⅰ型的周期，其早期流產(chǎn)率明顯高于均為Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，內(nèi)膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型變?yōu)槿÷押螈裥偷闹芷谠缙诹鳟a(chǎn)率高于HCG日、取卵后D2內(nèi)膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 促排卵周期，取卵后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況明顯變差，取卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注不足可能增加早期流產(chǎn)率;若取卵周期子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注不足，可考慮全胚冷凍。

子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流； 單囊胚移植； 妊娠結(jié)局

(JReprodMed2017，26(11)：1118-1122)

囊胚培養(yǎng)技術(shù)日趨成熟，囊胚移植與卵裂期胚移植相比，可以獲得更高的妊娠率[1]，而且單囊胚移植可以在獲得較滿意臨床妊娠率的前提下有效地降低多胎妊娠率[2-3]，是目前減少醫(yī)源性多胎妊娠的首選方案。為了提高胚胎的利用率，哪些患者適合取卵周期即行單囊胚移植，哪些患者更適合先行單囊胚冷凍，是臨床需要研究的問題。

既往關(guān)于D3卵裂期鮮胚與凍胚移植的研究認(rèn)為凍胚移植可獲得更高的胚胎種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率[4]。我院關(guān)于多囊卵巢綜合征患者的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)也證明與新鮮周期卵裂期胚胎移植相比，冷凍胚胎復(fù)蘇移植可以明顯提高新生兒活產(chǎn)率[5]。因此推測：在移植胚胎質(zhì)量無明顯差別的情況下，鮮胚移植與凍胚移植周期妊娠結(jié)局之所以有差異，可能與子宮內(nèi)膜容受性及其與胚胎發(fā)育的同步性有關(guān)。據(jù)報(bào)道，子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流灌注情況與胚胎移植后妊娠結(jié)局關(guān)系密切[6]。本文選取部分接受單囊胚移植的患者，并排除HCG日內(nèi)膜形態(tài)差的周期，在取卵前后分別測量其子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況，并分析其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期能夠發(fā)現(xiàn)影響鮮胚移植后妊娠的內(nèi)膜因素，為全胚冷凍的選擇提供參考條件，以指導(dǎo)臨床。

資料和方法

一、研究對象

選取2015年9月至2016年3月于我院接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的符合條件的不孕癥患者251例，同意參與本研究行單囊胚移植，簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：HCG日內(nèi)膜形態(tài)A型、厚度≥8 mm；HCG日、取卵后第二天(D2)、第四天(D4)均按要求行B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：HCG日內(nèi)膜形態(tài)B、C型，厚度<8 mm；HCG日、取卵后D2、D4未按要求行B超檢查。

二、方法

1.促排卵方案：根據(jù)患者年齡、卵巢儲備、體重指數(shù)(BMI)等分別采用長方案、短方案或拮抗劑方案促排卵。采用重組促性腺激素或尿源性促性腺激素促排卵，主導(dǎo)卵泡直徑大于18～20 mm時(shí)，肌肉注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)4 000～8 000 U，36～38 h后，經(jīng)陰B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

2.子宮內(nèi)膜監(jiān)測：采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE，美國)，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz，配置3D-TVS虛擬組織計(jì)算機(jī)輔助分析(VOCAL)軟件。分別測量HCG注射日、取卵后D2及取卵后D4的子宮內(nèi)膜及其血流情況。記錄內(nèi)容：子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)；子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注、宮腔容積。內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注分型采用Applebaum分型法：Ⅰ型：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未進(jìn)入內(nèi)膜高回聲的外緣(Ⅰ型組)；Ⅱ型：血管穿過內(nèi)膜高回聲的外緣(Ⅱ型組)；Ⅲ型：血管進(jìn)入內(nèi)膜內(nèi)(Ⅲ型組)。所有患者不同時(shí)間的B超監(jiān)測均由有經(jīng)驗(yàn)B超大夫在同一B超診斷儀、按照相同的標(biāo)準(zhǔn)測量內(nèi)膜形態(tài)學(xué)、宮腔容積、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況。

3.胚胎培養(yǎng)及移植：取卵后根據(jù)男方精液質(zhì)量及病史，采用IVF或ICSI受精后，進(jìn)行胚胎體外培養(yǎng)，胚胎于取卵后第三天(D3)移入預(yù)先平衡好的G-2.5培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)，培養(yǎng)至第五天(D5)觀察囊胚形成情況。根據(jù)Gardner囊胚評分系統(tǒng)[7]進(jìn)行評分。參照文獻(xiàn)[8]囊胚評分標(biāo)準(zhǔn)，選取評分在4BB以上的囊胚視為優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行移植，所有周期均行單囊胚移植，剩余胚胎、及因各種原因取消鮮胚移植或D5無可移植囊胚者根據(jù)胚胎質(zhì)量進(jìn)行冷凍、廢棄或繼續(xù)培養(yǎng)至D6后根據(jù)胚胎質(zhì)量進(jìn)行冷凍或廢棄。

4.黃體支持：取卵日開始給予地屈孕酮(Abbott，荷蘭)20 mg po bid進(jìn)行黃體支持，持續(xù)至孕10～12周逐漸減量至停藥。

5.妊娠判斷：移植12 d驗(yàn)血HCG，移植后5周左右經(jīng)陰B超檢查孕囊情況，可見孕囊、或流產(chǎn)后病理檢查證實(shí)有絨毛、或手術(shù)證實(shí)異位妊娠者均為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、取卵前后子宮內(nèi)膜情況

251個(gè)取卵周期，子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積在HCG注射日、及取卵后D2、D4均無明顯差異(P>0.05)；但是子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流Ⅱ、Ⅲ型所占比例在取卵后D2、D4與HCG注射日相比均明顯下降(P<0.05)，取卵后D2、D4之間無明顯差異(P>0.05)(表1)。

二、周期妊娠結(jié)局

251個(gè)取卵周期中，為預(yù)防OHSS和D5無優(yōu)質(zhì)胚胎取消移植的周期共45個(gè)(17.93%)，其中16個(gè)(6.73%)周期最終無囊胚冷凍。本研究206個(gè)移植周期中，子宮畸形(包括單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮)共15例。本研究移植周期臨床妊娠率48.54%(100/206)，多胎妊娠率1.00%(1/100)，無異位妊娠發(fā)生。

三、非子宮畸形周期不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)膜血流與妊娠結(jié)局

分析本研究中非子宮畸形的191個(gè)胚胎移植周期中不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)膜血流情況與妊娠結(jié)局關(guān)系，結(jié)果顯示：HCG日內(nèi)膜血流Ⅰ型組臨床妊娠率低于Ⅱ、Ⅲ型組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；取卵后D2及D4不同內(nèi)膜血流組臨床妊娠率無明顯差異(P>0.05)；HCG日血流Ⅰ型組早期流產(chǎn)率高于Ⅱ型組(P<0.05)；取卵后D2及D4內(nèi)膜血流Ⅲ型組無早期流產(chǎn)發(fā)生，內(nèi)膜血流Ⅰ型組早期流產(chǎn)率高于Ⅱ型組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

四、非子宮畸形周期取卵前后內(nèi)膜血流變化與妊娠結(jié)局

本研究非子宮畸形的191個(gè)胚胎移植周期中，其中5個(gè)周期HCG日內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流為Ⅰ型者，在D2測量內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流變?yōu)棰蛐?。其?86個(gè)周期中，HCG日、D2內(nèi)膜血流均為Ⅰ型的周期臨床妊娠率較低，但與內(nèi)膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型至D2變?yōu)棰裥偷闹芷谝约癏CG日、D2內(nèi)膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HCG日、D2內(nèi)膜血流均為Ⅰ型的周期，其早期流產(chǎn)率明顯高于HCG日、D2內(nèi)膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，內(nèi)膜血流從HCG日Ⅱ、Ⅲ型變?yōu)槿÷押螈裥偷闹芷谠缙诹鳟a(chǎn)率高于HCG日、取卵后D2內(nèi)膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表1 取卵前后子宮內(nèi)膜變化狀況[(-±s)，n(%)]

注：與HCG注射日相比，*P<0.05

表2 妊娠結(jié)局與內(nèi)膜血流情況的關(guān)系(非子宮畸形周期)[ n(%)]

注：與HCG日血流Ⅱ型組相比，*P<0.05

表3 妊娠結(jié)局與取卵前后內(nèi)膜血流變化情況的關(guān)系(非子宮畸形周期)[ n(%)]

注：與HCG日、D2血流均為Ⅰ型組相比，*P<0.05

討 論

體外助孕過程新鮮胚胎單囊胚移植有一定的利用價(jià)值，可明顯降低多胎率[9]。本研究中患者臨床妊娠率48.54%，多胎妊娠率1.00%，無異位妊娠發(fā)生，獲得了較滿意的妊娠結(jié)局，但與既往研究中復(fù)蘇周期D5單囊胚移植臨床妊娠率仍有一定差距[10]，其原因可能是取卵周期子宮內(nèi)膜容受性較差，與先前研究[11]相符，卵巢刺激周期高水平E2對子宮內(nèi)膜存在影響。

有研究認(rèn)為HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm、沒有三線征的患者建議行全胚冷凍；但同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況可獨(dú)立于子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)之外預(yù)測體外助孕周期的胚胎種植情況，血流Ⅲ型的周期胚胎種植率最高[12]。而且在凍存胚胎復(fù)蘇移植周期中，子宮內(nèi)膜下及子宮內(nèi)膜均可見血流的周期，其臨床結(jié)局優(yōu)于未見血流的周期[13]。也有研究顯示子宮動(dòng)脈血流情況可預(yù)測IVF繼續(xù)妊娠[14]。另外，有研究認(rèn)為在不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者中黃體期子宮內(nèi)膜下血流減少，一氧化氮(NO)供體可能有一定的治療價(jià)值[15]。在預(yù)測繼續(xù)妊娠方面，本研究結(jié)果也顯示相同趨勢：在子宮內(nèi)膜厚度無明顯差異、子宮內(nèi)膜形態(tài)均為A型的情況下，HCG日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流為Ⅰ型的周期其早期流產(chǎn)率高、臨床妊娠率低，提示單純的子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)檢查不足以預(yù)測胚胎移植后妊娠結(jié)局，在體外助孕周期可考慮測量HCG日內(nèi)膜血流，作為是否選擇全胚冷凍的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

既往關(guān)于子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流與妊娠結(jié)局的研究，多集中在單純觀察胚胎移植日或HCG注射日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況[6,12]，缺少關(guān)于取卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流變化的研究。本研究發(fā)現(xiàn)取卵前后子宮內(nèi)膜的厚度及宮腔容積無明顯變化，但取卵后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注明顯減少。取卵后D2、D4子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流I、Ⅱ、Ⅲ型組臨床妊娠率無明顯差異，提示取卵后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注變差，可能對臨床妊娠無明顯影響，單純?yōu)轭A(yù)測臨床妊娠，僅以HCG日測量子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)即可。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)取卵后內(nèi)膜血流Ⅰ型組，其早期流產(chǎn)率高于內(nèi)膜血流Ⅱ、Ⅲ型組，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與數(shù)據(jù)量較少有關(guān)。同時(shí)分析取卵前后內(nèi)膜血流變化情況發(fā)現(xiàn)，取卵前后內(nèi)膜血流均Ⅰ型的周期，早期流產(chǎn)率明顯高于取卵前后內(nèi)膜血流均為Ⅱ、Ⅲ型的周期；且內(nèi)膜血流由取卵前Ⅱ、Ⅲ型變?yōu)棰裥偷闹芷谄湓缙诹鳟a(chǎn)率亦存在下降趨勢。提示取卵后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注變差，可能與早期妊娠丟失有關(guān)，為預(yù)測繼續(xù)妊娠情況，建議可考慮增加取卵后D2子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況監(jiān)測。

綜上所述，本研究認(rèn)為，單純測量HCG日內(nèi)膜血流即可預(yù)測臨床妊娠率，血流Ⅰ型者可考慮取卵后全胚冷凍；但取卵后D2內(nèi)膜血流變差者，其早期流產(chǎn)率仍較高，因此建議監(jiān)測取卵后D2內(nèi)膜血流，對于內(nèi)膜血流明顯變差者，也建議取消鮮胚移植。但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)據(jù)研究以得出較確切的結(jié)論。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)單囊胚移植胚胎種植率尚可，在體外助孕周期可行選擇性單囊胚移植，以最大程度減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究100例臨床妊娠中無異位妊娠情況發(fā)生，初步推測囊胚移植可降低異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為鮮胚移植周期的異位妊娠發(fā)生率高于凍胚復(fù)蘇移植周期，助孕過程外源性激素的應(yīng)用可能是異位妊娠發(fā)生的影響因素[16]，但囊胚移植是否存在同樣情況，需進(jìn)一步研究。

另外，有研究認(rèn)為新鮮周期子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測凍胚周期子宮內(nèi)膜厚度不足的敏感指標(biāo)[17]；尚有研究發(fā)現(xiàn)女性心理壓力與子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流有相關(guān)性[18]。促排卵取卵周期與自然周期內(nèi)膜血流情況是否也存在一定的聯(lián)系以及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能否改善內(nèi)膜血流，此類諸多關(guān)于內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的問題仍需進(jìn)一步研究。

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[編輯：谷炤]

Influence of endometrial-subendometrial blood flow before and after oocyte pick-up on pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles

GUOQing-qing1，SHENGYan1，2，TANGRong1，2，SUNMei1，2*，DINGLing-ling1

1.CenterforReproductiveMedicine，ShandongUniversity,Jinan250001 2.CenterforReproductiveMedicine，ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250001

Objective：To investigate the variation of endometrial-subendometrial blood flow on the day of HCG injection and on the day 2(D2) and day 4(D4) after oocyte pick-up(OPU) in IVF cycles，and explore the relationship between this variation and pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles.

Methods：A total of 251 women undergoing IVF/ICSI-ET with single blastocyst transfer were included in the study.Their endometrial morphology pattern was type A on the day of HCG injection.Transvaginal color doppler sonography(TV-CDS) was used to monitor the endometrial thickness，uterine volume，and endometrial-subendometrial blood flow on the HCG day，D2 & D4 after OPU.According to the endometrial-subendometrial blood flow，the patients were divided into three groups：type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲ group.The variation of endometrial-subendometrial blood flow on HCG day and D2 & D4 after OPU，and pregnancy outcome were compared among the groups.

Results：There were no differences in the endometrial thickness and uterine volume on HCG day，D2 and D4 after OPU(P>0.05).The type Ⅱ and type Ⅲ of endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased on D2 and D4 after OPU compared with HCG day(P<0.05)，but there was no significant difference between D2 and D4(P>0.05).The pregnancy rate was not significantly declined(P>0.05)，but the miscarriage rate was significantly higher in the cycles with type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on HCG day(P<0.05).The pregnancy rate had no difference in the cycles of type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on D2 and D4 after OPU(P>0.05).There was no early miscarriage in type Ⅲ group，and miscarriage rate in type Ⅰ group was higher than that in type Ⅱ group，but it was not significant(P>0.05).The miscarriage rate in the type Ⅰ group was significantly higher than type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU(P<0.05).The miscarriage rate in the cycles in which the blood flow was from type Ⅰ on HCG day changed to type Ⅱ & Ⅲ on D2 after OPU was higher than in the type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU，but no significance(P>0.05).

Conclusions：In the cycles of controlled ovarian hyperstimulation，if the endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased after OPU，it would result in higher miscarriage rate.Then，the frozen-thawed blastocyst transfer should be considered.

Endometrial-subendometrial blood flow； Single blastocyst transfer； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.014

2017-04-30；

2017-06-17

山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院自主創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目20141102

郭情情，女，山東淄博人，碩士研究生，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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