子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響

馬翠，陳素文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京 100026)

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響

馬翠，陳素文*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科，北京 100026)

目的 探討子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)對(duì)患者卵巢功能的影響。方法 選取2014年7月至2015年7月在我院計(jì)劃生育科診斷為CSP并行UACE+刮宮術(shù)住院的患者共100例為研究對(duì)象，分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月的月經(jīng)周期第2～5天抽靜脈血檢查血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)水平，并隨訪月經(jīng)情況及圍絕經(jīng)期癥狀。觀察術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期的激素水平變化及月經(jīng)變化。結(jié)果 所有病例均成功清除瘢痕妊娠組織，均未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。72例(73.5%)在術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量正常，周期規(guī)律；16例(16.3%)術(shù)后4～6月月經(jīng)來(lái)潮，規(guī)律，量正常；10例(10.2%)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，但曾出現(xiàn)過(guò)月經(jīng)紊亂。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)段血清FSH、LH、E2、AMH、INHB水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 在具備準(zhǔn)確熟練的手術(shù)操作技術(shù)基礎(chǔ)上，UACE治療對(duì)CSP患者卵巢內(nèi)分泌功能及儲(chǔ)備功能均無(wú)明顯影響，是一種安全、有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)； 卵巢功能

(JReprodMed2017，26(11)：1123-1126)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮切口瘢痕處，是一類非常危險(xiǎn)的妊娠。隨著孕周的增大，嚴(yán)重時(shí)胎盤絨毛生長(zhǎng)侵入子宮肌層，形成胎盤植入，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、破裂，危及生命[1]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1：2 216～1：1 800，主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或者兩者聯(lián)合[2]。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)治療能有效控制CSP大出血，有效殺死妊娠組織，是一種簡(jiǎn)單、方便、有效的輔助治療方法[2-5]。由于其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短且療效確切，越來(lái)越受到廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，但關(guān)于其遠(yuǎn)期療效，尤其對(duì)卵巢功能的影響尚缺乏相關(guān)研究。本研究收集本院計(jì)劃生育科住院并進(jìn)行UACE治療的患者共100例，對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2014年7月至2015年7月在我院計(jì)劃生育科診斷為CSP并進(jìn)行UACE+刮宮術(shù)的住院患者共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史且診斷為CSP，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》[2]。除外內(nèi)分泌疾病、高血壓、冠心病、肥胖及半年內(nèi)使用過(guò)甾體類激素者。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有研究對(duì)象均簽署書面知情同意書。

二、方法

1.治療方法：入院后行UACE術(shù)，術(shù)后24～72 h內(nèi)行超聲下刮宮術(shù)。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血HCG值，直至正常。并囑術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診定期復(fù)查。

2.UACE操作方法[6-7]：首先在局麻條件下行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，利用數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)將5F鞘管及4F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管(泰爾茂，日本)分別選擇性插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，置管成功后行造影顯示子宮動(dòng)脈迂曲、粗細(xì)及孕囊染色情況，然后經(jīng)導(dǎo)管灌注甲氨蝶呤(MTX，江蘇恒瑞醫(yī)藥)50 mg，再用栓塞微球(庫(kù)克，美國(guó))及直徑900～1 200 μm的明膠海綿顆粒(庫(kù)克，美國(guó))栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，直至血流明顯變慢。最后復(fù)查造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞效果良好。栓塞成功后24～72 h內(nèi)在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8 h，注意穿刺點(diǎn)出血及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3.血清激素檢測(cè)：于術(shù)前0.5 h～1 d及栓塞后第1、3、6、12個(gè)月的月經(jīng)周期第2～5天空腹抽血檢查性激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH)、抑制素B(INHB)。檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)。月經(jīng)復(fù)潮者于月經(jīng)周期的第2～5天抽血，無(wú)月經(jīng)者B超未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡則隨機(jī)抽血。

4.月經(jīng)情況、圍絕經(jīng)期癥狀隨訪：采用自制問(wèn)卷調(diào)查，由專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員電話詢問(wèn)并填寫研究對(duì)象的月經(jīng)情況。詳細(xì)記錄月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)。根據(jù)月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間分為：術(shù)后1～3月恢復(fù)正常、術(shù)后4～6月恢復(fù)正常、術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)正常，并記錄有無(wú)閉經(jīng)、潮熱、盜汗等圍絕經(jīng)癥狀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療效果

納入的100例患者，年齡24～38歲，平均(32.37±1.05)歲；孕次2～4次，平均(2.17±0.84)次，均只有1次剖宮產(chǎn)史，妊娠35～84 d。所有患者行UACE后在B超下刮宮，B超提示均成功清除瘢痕妊娠組織，且均于術(shù)后1月左右HCG恢復(fù)至正常水平。

二、月經(jīng)觀察

供98例完成隨訪，失訪率2%。所有患者均未出現(xiàn)閉經(jīng)及圍絕經(jīng)期癥狀。72例(73.5%)在術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)量正常，周期規(guī)律；16例(16.3%)術(shù)后4～6月月經(jīng)恢復(fù)正常；10例(10.2%)于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)，但恢復(fù)正常前曾出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量多少不等，其中6例月經(jīng)紊亂3～6個(gè)月后恢復(fù)正常；4例術(shù)后月經(jīng)紊亂2～3個(gè)月后恢復(fù)正常。

三、血清激素水平的變化

入院后行UACE術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期FSH、LH、E2、AMH及INHB檢測(cè)結(jié)果如下表，不同時(shí)間組間比較均無(wú)顯著性差異(P均>0.05)(表1)。

表1 UACE術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間激素水平變化(-±s)

討 論

一、UACE在CSP中的診療價(jià)值

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于孕囊著床于子宮切口瘢痕處，孕晚期易發(fā)生胎盤植入，終止妊娠時(shí)容易發(fā)生出血，甚至失血性休克，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致子宮切除，危及生命[3]。其主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或者兩者聯(lián)合。目前，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于婦產(chǎn)科各種急性大出血性疾病，例如宮頸癌、產(chǎn)后出血、宮頸妊娠等引發(fā)的大出血。同時(shí)也已被應(yīng)用于CSP的治療，以預(yù)防清宮術(shù)中引發(fā)的子宮大出血[4，8]。UAE的方法是經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療。若在注入栓塞劑前使用適量MTX注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，則稱為UACE。UACE不僅可以阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞的壞死，提高局部MTX的藥物濃度，還可以減少化療藥物的不良反應(yīng)[8]。其能有效控制CSP大出血，同時(shí)迅速有效地殺死妊娠物，縮短患者住院時(shí)間[5-6]。而且UACE的應(yīng)用無(wú)孕周限制，對(duì)孕周較大的病例進(jìn)行治療仍然安全有效。故UACE在CSP中的治療價(jià)值已得到廣泛肯定，成為重要的輔助治療手段。

二、UACE對(duì)卵巢功能的影響

卵巢雌、孕激素的分泌是在促性腺激素釋放激素及FSH、LH的共同作用下進(jìn)行的。雌、孕激素又反過(guò)來(lái)影響下丘腦和垂體其他激素的產(chǎn)生，這個(gè)過(guò)程稱為卵巢的反饋調(diào)節(jié)。E2是性腺功能啟動(dòng)的標(biāo)志，血清FSH、LH、E2的水平是反映卵巢功能最主要的指標(biāo)[9]。本研究98例CSP患者，術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)期血清FSH、LH、E2水平變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這可能與CSP是一種特殊的異位妊娠，屬于非正常妊娠，術(shù)前多數(shù)患者已有陰道流血的癥狀或者胎停育，還有一部分患者是在人工流產(chǎn)術(shù)中或藥物流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，這種狀態(tài)下的激素水平可能與正常妊娠有所區(qū)別，因此行UACE術(shù)前后血清FSH、LH、E2水平并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著性差異(P>0.05)。98例患者術(shù)后均未見(jiàn)閉經(jīng)及圍絕經(jīng)期癥狀，雖有一過(guò)性月經(jīng)紊亂，但均在12個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)，說(shuō)明UAE并不影響遠(yuǎn)期卵巢的內(nèi)分泌功能，或者即使有影響也是短暫和可逆的。其原因可能為UACE所選栓塞劑為明膠海綿顆粒，其作為中期栓塞劑，吸收時(shí)間在14～90 d之間，對(duì)人體無(wú)抗原性，易于吸收，保證子宮的遠(yuǎn)期血供。并且栓塞的血管為子宮動(dòng)脈，不影響微循環(huán)，卵巢可通過(guò)其他交通支獲得血供，以其他方式代償，不致發(fā)生壞死。另外，卵巢血供是由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支共同提供，子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)可能阻斷子宮動(dòng)脈卵巢支，但卵巢動(dòng)脈仍可以代償供血，另外明膠海綿顆粒被溶解吸收后，卵巢血供也可逐漸恢復(fù)，即使出現(xiàn)卵巢功能障礙，也可能只是一過(guò)性的[7]。

三、UACE對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

既往研究顯示血清AMH和INHB水平與卵巢儲(chǔ)備功能正相關(guān)，可聯(lián)合檢測(cè)AMH和INHB來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能[10]。AMH主要來(lái)源是竇前卵泡和竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞，是一種重要的內(nèi)分泌/旁分泌激素，與卵泡形成、排卵障礙密切相關(guān)[11-12]。Robertson等[13]研究證實(shí)，血清AMH水平與輔助生殖患者獲卵數(shù)及卵巢反應(yīng)性呈正相關(guān)，可預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能及促排卵過(guò)程中的卵巢反應(yīng)性。INHB由卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其生理作用主要是反饋性抑制FSH的分泌。研究表明INHB也可用來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)栓塞前后不同時(shí)期的患者血清中AMH及INHB水平無(wú)顯著改變，說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)卵巢儲(chǔ)備功可能無(wú)明顯影響。分析原因可能是UACE未影響卵巢血供，未導(dǎo)致卵泡減少甚至萎縮。

本研究中，UACE術(shù)后未出現(xiàn)閉經(jīng)患者，其原因可能有：(1)本研究對(duì)象均為育齡期女性，卵巢功能較好。UACE術(shù)后卵巢功能衰竭或許與年齡有關(guān)，接近絕經(jīng)期時(shí)患者殘留的卵巢功能有限，對(duì)損傷因素的耐受力下降。Ryu等[15]發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞可引起卵巢缺血、卵母細(xì)胞壞死，當(dāng)卵母細(xì)胞損傷達(dá)到一定程度時(shí)可以發(fā)生停經(jīng)。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立或被栓塞血管再通時(shí)，處于休眠狀態(tài)的卵母細(xì)胞可再發(fā)育，但高齡患者因卵母細(xì)胞儲(chǔ)備相對(duì)較少，卵巢的供血?jiǎng)用}一旦栓塞，處于退化狀態(tài)的卵母細(xì)胞就可能壞死[16]。(2)栓塞血管為子宮動(dòng)脈，不包括雙側(cè)卵巢動(dòng)脈，導(dǎo)致閉經(jīng)的可能是卵巢血運(yùn)同時(shí)被阻斷。(3)據(jù)王雅潔等[17]報(bào)道，對(duì)婦科良性疾病進(jìn)行UAE治療時(shí)，發(fā)生卵巢功能異常的原因有解剖不清、操作不熟練，未能準(zhǔn)確分辨血管及其分支等。一般認(rèn)為，栓塞劑栓塞卵巢血管網(wǎng)是引起UAE術(shù)后卵巢功能障礙的根本原因[16]，因此準(zhǔn)確辨認(rèn)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支是臨床操作中減少卵巢損傷的關(guān)鍵所在[18]。

綜上，UACE對(duì)CSP患者卵巢功能及卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)明顯影響，是一種安全、有效的治療技術(shù)，但本研究中樣本較小，且隨訪時(shí)間較短，故后期需要大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)評(píng)估UACE治療對(duì)CSP患者卵巢功能的影響。

[1] 魏麗惠.婦產(chǎn)科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：92.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1731-1733.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51：561-564.

[4] 于曉蘭，張楠，左文莉.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠100例分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：3186-3189.

[5] Huang Y，Li Y，Xi R，et al. An application of uterine artery chemoembolization in treating cesarean scar pregnancy[J].Int J Clin Exp Med，2015，8：2570-2577.

[6] 劉海鷹，楊悅.子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠20例臨床分析[J].首都醫(yī)藥，2014，(2)：24-25.

[7] 馬翠.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23：271-274.

[8] 章曉樂(lè)，何培芝，胡春花，等.子宮動(dòng)脈栓塞化療后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口妊娠臨床研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：943-946.

[9] Casadei L，Madrigale A，Puca F，et al. The role of serum anti-Müllerian hormone(AMH) in the hormonal diagnosis of polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Endocrinol，2013，29：545-550.

[10] Rosen MP，Johnstone E，McCulloch CE，et al. A characterization of the relationship of ovarian reserve markers with age[J].Fertil Steril，2012，97：238-243.

[11] La Marca A，Sighinolfi G，Giulini S，et al. Normal serum concentrations of anti-Müllerian hormone in women with regular menstrual cycles[J/OL].Reprod Biomed Online，2010，21：463-469.

[12] 陳潔，陳晨.AMH在多囊卵巢綜合征中的研究進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2017，26：490-493.

[13] Robertson DM，Hale GE，F(xiàn)raser IS，et al. Changes in serum antimüllerian hormone levels across the ovulatory menstrual cycles in late reproductive age[J].Menopause，2011，18：521-524.

[14] Yding Andersen C.Inhibin-B secretion and FSH isoform distribution may play an integral part of follicular selection in the natural menstrual cycle[J].Mol Hum Reprod，2017，23：16-24.

[15] Ryu RK，Siddiqi A，Omary RA，et al. Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181：89-92.

[16] 張宇慧，周順科.子宮肌瘤介入治療近展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22：340-345.

[17] 王雅潔.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后卵巢功能監(jiān)測(cè)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35：1441-1442.

[18] Malartic C，Morel O，F(xiàn)argeaudou Y，et al. Conservative two-step procedure including uterine artery embolization with embosphere and surgical myomectomy for the treatment of multiple fibroids：preliminary experience[J].Eur J Radiol，2012，81：1-5.

[編輯：肖曉輝]

Effect of uterine artery chemoembolization on ovarian function in cesarean scar pregnancy

MACui，CHENSu-wen*

BeijingObstetrics&GynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

Objective：To investigate the effect of uterine artery chemoembolization(UACE) on ovarian function in patients with cesarean scar pregnancy(CSP).

Methods：One hundred patients with cesarean scar pregnancy treated by UACE and curettage in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2014 to July 2015 were included as subjects.The levels of sex hormones(FSH，LH，E2，AMH，INHB) before and after UACE were detected.The menstruation symptoms were observed.

Results：The scar pregnancy tissues were successfully removed in all patients，and the patients did not appear perimenopausal symptoms.The menstruation of 72 patients(73.5%) was returned to regular and normal menstrual flow 1 to 3 months after UACE and 16 patients’(16.3%) after 4 to 6 months.Ten patients(10.2%) recovered menstruation within 12 months after the operation，but there had menstrual disorder.There were no significant differences in the levels of FSH，LH，E2，AMH，INHB before and after UACE(P>0.05).

Conclusions：On the basis of accurate and skilled operation technique，uterine arterial chemoembolization has no obvious effect on ovarian endocrine function and reserve function in patients with cesarean scar pregnancy.It is a safe and effective treatment technique.

Cesarean scar pregnancy；Uterine artery chemoembolization；Ovarian function

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.015

2017-03-16；

2017-08-05

中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)專項(xiàng)基金(fcyy201424)

馬翠，女，河北人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

，Email：gao-csw@sohu.com)