羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛

陳順富，陳雷，葉鋼

（浙江省紹興市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312000）

羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛

陳順富，陳雷，葉鋼

（浙江省紹興市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 紹興 312000）

目的 探討羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 選取160例擇期行微創(chuàng)電視輔助胸腔鏡（VATS）下小切口肺葉切除術(shù)手術(shù)的患者，采用數(shù)字表法隨機均分為羥考酮組（Ⅰ組）和羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組），每組80例，均采用靜吸復合全身麻醉。術(shù)后均采用鹽酸羥考酮注射液經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），Ⅱ組在該基礎上聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯，記錄并比較術(shù)后48 h內(nèi)視覺模擬疼痛評分（VAS）、鎮(zhèn)靜程度評分（Ramsay）及不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者在術(shù)后相同時間點Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組患者4、8及12 h時間點的VAS評分高于Ⅱ組，術(shù)后12 h內(nèi)Ⅰ組PCIA按壓次數(shù)高于Ⅱ組患者（P＜0.01），12 h后兩組PCA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在術(shù)后各時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），都在正常范圍。兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 鹽酸羥考酮注射液PCIA聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于單純鹽酸羥考酮注射液PCIA。

術(shù)后鎮(zhèn)痛；羥考酮；肋間神經(jīng)阻滯

微創(chuàng)電視輔助胸腔鏡（video assisted thoraco scopic surgery，VATS）下小切口肺葉切除術(shù)的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小，但術(shù)后因肋間神經(jīng)損傷，患者呼吸和咳嗽使胸壁不斷運動，胸腔閉式引流管的刺激，疼痛較強烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高于其他手術(shù)。嚴重影響呼吸功能，使通氣效率下降，導致高碳酸血癥、肺不張或肺部感染，甚至呼吸窘迫等肺部并發(fā)癥，因此有效地控制術(shù)后疼痛是治療的重要措施之一，選擇合適的藥物、探索恰當?shù)姆椒▽颊邩O為重要。本文就羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果予以評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇160例擇期行VATS下小切口肺葉切除術(shù)手術(shù)的患者。ASAI或Ⅱ級；男86例，女74例；年齡65～82（70.0±8.2）歲；體重52～75（55.0±6.8）kg。采用數(shù)字表法隨機均分為兩組，羥考酮組（Ⅰ組）和羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組），每組80例?；颊咧橥?，經(jīng)本院倫理委員會同意。有嚴重心肺疾患及不合作患者排除在外，所有患者術(shù)前均無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史，無藥物過敏史，術(shù)前肝腎功能和出凝血功能均無異常。

1.2 方法

兩組患者均在全身麻醉下手術(shù)，靜注咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、異丙酚1.0～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和芬太尼0.004 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后控制呼吸，術(shù)中用七氟醚吸入、泵注異丙酚和肌松藥間斷推注維持麻醉。采用隨機雙盲法分為羥考酮組（Ⅰ組）和羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組）。兩組患者均以50 mg鹽酸羥考酮注射液加生理鹽水至100 ml配泵，羥考酮是英國Hamol公司生產(chǎn)（批號：9BB）；Ⅱ組：由手術(shù)醫(yī)師在關(guān)胸腔前以0.5%羅哌卡因20 ml阻滯切口及胸腔閉式引流管所在的肋間神經(jīng)根。兩組分別靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg作為負荷劑量，然后接珠海福尼亞生產(chǎn)的一次性使用機械鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)注藥量為2.0 ml/h，每次經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，向患者及家屬詳細講述PCIA的使用方法及記錄按壓次數(shù)。

1.3 觀察指標

由專人進行觀察，采取雙盲法記錄患者術(shù)后4、8、12、24及48 h視覺模擬疼痛評分（visual analog scale，VAS）、鎮(zhèn)靜程度評分（Ramsay），患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）的變化，觀察并記錄術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。VAS疼痛評分：0分為無痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差，10分為劇痛。鎮(zhèn)靜程度評分（Ramsay）：1分為煩躁不安，2分安靜合作，3分為嗜睡，能聽從指令，4分為睡眠壯態(tài)，但可喚醒，5分為睡眠狀態(tài)，對強刺激有反應，反應遲鈍，6分為深睡呼喚不醒，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般情況、年齡、體重、麻醉方法、手術(shù)種類、手術(shù)時間及術(shù)中輸液情況相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。兩組患者在術(shù)后相同時間點Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組患者4、8及12 h時間點的VAS評分高于Ⅱ組（P＜0.05）（見表2）。術(shù)后12 h內(nèi)Ⅰ組PCIA按壓次數(shù)（12.5±4.3）高于Ⅱ組患者（4.5±1.3）（P＜0.01），12 h后兩組PCIA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在術(shù)后各時間點的MAP、HR及SpO2，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3），都在正常范圍。兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況 （n=80）

表2 兩組患者自控鎮(zhèn)痛治療時VAS、Ramsay評分的比較 （n=80，±s）

表2 兩組患者自控鎮(zhèn)痛治療時VAS、Ramsay評分的比較 （n=80，±s）

表3 兩組患者在術(shù)后各時間點的HR、SpO2及MAP比較 （n=80，±s）

表3 兩組患者在術(shù)后各時間點的HR、SpO2及MAP比較 （n=80，±s）

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3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，因肋間肌肉韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜，術(shù)后疼痛劇烈，疼痛引起的限制性通氣功能障礙和咳嗽困難引起的阻塞性通氣功能障礙是造成術(shù)后肺功能抑制的主要因素。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于通氣量的恢復，有效的咳嗽排痰有助于預防肺不張和感染的發(fā)生。Ⅰ組患者術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評分高于Ⅱ組，術(shù)后12 h內(nèi)Ⅰ組PCIA按壓次數(shù)高于Ⅱ組患者。表明患者術(shù)后12h內(nèi)疼痛最為劇烈，這與手術(shù)創(chuàng)傷及應激反應使患者體內(nèi)產(chǎn)生多種炎癥細胞因子和致痛物質(zhì)均在術(shù)后6h左右達到高峰有關(guān)[1]。之后隨著鎮(zhèn)痛時間的增加、炎癥細胞因子和致痛物質(zhì)的分解代謝及機體對疼痛的耐受，其VAS評分逐漸下降。術(shù)后12h后兩組患者VAS評分及PCIA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，并且VAS評分都低于3分，有研究表明，鹽酸羥考酮注射液術(shù)后PCIA可安全有效地減輕中、大型手術(shù)后患者疼痛，其鎮(zhèn)痛效果與硫酸嗎啡注射液相似[2]，屬于純阿片μ和κ受體激動藥，具有易透過血腦屏障、起效快、作用時間適中及免疫抑制影響輕微等特點[3]，與舒芬太尼相比用于開胸肺葉切除患者PCIA，患者總體滿意度差異無統(tǒng)計學意義，是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[4]，說明羥考酮也可用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛，與本研究效果相似，但效果沒有聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯好。有研究表明，羥考酮注射液通過激動或拮抗不同的受體，能有效降低剖胸肺葉切除術(shù)后促炎因子腫瘤壞死因子-α、白介素-6水平，提高抑炎因子白介素-10水平，在一定程度上減輕術(shù)后炎癥反應，較好地維持細胞因子平衡，緩解術(shù)后的免疫損傷[5]。肋間神經(jīng)阻滯是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一與胸段硬膜外阻滯比較，肋間神經(jīng)阻滯的危險性小、失敗率低、作用部位局限，對呼吸循環(huán)影響小，羅哌卡因是一種氨基酰胺類局部麻醉藥，其鎮(zhèn)痛可維持長達24 h[6]，阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳導，防止神經(jīng)末梢和中樞敏感化的發(fā)生，從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需要量。羅哌卡因的另一特點是對感覺神經(jīng)一運動神經(jīng)的差異性阻滯作用使其更適合胸科患者術(shù)后的肋間神經(jīng)阻滯。

綜上所述，鹽酸羥考酮注射液PCIA或鹽酸羥考酮注射液PCIA聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯都可用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但后者優(yōu)于前者，更有利于患者早日康復。

[1] 馮建偉,劉金龍,陳新榮,等.兩種不同阿片受體激動劑聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛 [J].實用醫(yī)學雜志, 2012,28(18):3121-3124.

[2] 許幸,吳新民,薛張綱,等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性:前瞻性,隨機,盲法,多中心,陽性對照臨床研究[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):269-274.

[3] KING S J,FORBES K,HANKS G W.A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renil impairment:a European palliative care research collaborative opioid guideline project[J].Palliat Med,2011,25(5): 525-552.

[4] 馬玉恒,劉中光,李永旺.羥考酮與舒芬太尼用于肺葉切除術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015, 9(6):943-945.

[5] 周本昊,張勁松,杜成.羥考酮在肺切除圍術(shù)期對炎癥因子的影響研究[J].臨床肺科雜志,2016,21(2):220-226.

[6] 黃東升,馬曉東,周大春.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于半結(jié)腸切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(21):1623-1625.

Combination of oxycodone and intercostal nerve block for postoperative analgesia in thoracoscopic lobectomy

Shun-fu Chen,Lei Chen,Gang Ye
(Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Shaoxing City, Shaoxing,Zhejiang 312000,China)

Objective To study the effect of the combination of oxycodone and intercostal nerve block for the postoperative analgesia in thoracoscopic lobectomy.Methods A total of 160 patients underwent minimally invasive video-assisted thoracoscopic (video assisted thoracoscopic surger VATS)small incision lobectomy surgery were equally divided into two groups randomly with the digital table method.Then,patients underwent combination ofintercostalnerve block with oxycodone hydrochloride injection and the combination of intercostalnerve block with PCIA.Then the VAS,Ramsay and the adverse reaction occurrence in postoperative 48 h of the two groups were recorded and compared.Results The differences in the ramsay scores of the two groups at the same time point were not statistically significant(P＞0.05).The VAS scores of groupⅠ were higher than that of groupⅡ at the time points of 4 h,8 h and 12 h,while their PCA morphine was higher than that of group II within 12 hs after operation (P＜0.01).No differences in PCA morphine of the two groups occurred after 12 hours.The differences in MAP,HR and SpO2of the two groups were not statistically important at all postoperative time points (P＞0.05).The occurrence rate differences in two groups in terms of the untoward effects were not statistically significant either,including nausea,emesia and somnolence.Conclusions Both Oxycodone hydrochloride injection PCLA and oxycodone hydrochloride PCLA can be combined with intercostal nerve block for the postoperative analgesia of thoracoscopic lobectomywhile the latter can better boost the patient's recovery than the former.

postoperative analgesia;oxycodone;intercostal nerve block

R614.27

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.021

1005-8982（2017）05-0100-04

2016-07-18