長節(jié)段固定融合治療退變性脊柱側(cè)凸的中期療效

商振國，李永民，孫來卿，李頡，王雪兵，劉振騰

（1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院 脊柱一科，河北 唐山 063000）

長節(jié)段固定融合治療退變性脊柱側(cè)凸的中期療效

商振國1，李永民2，孫來卿2，李頡2，王雪兵2，劉振騰2

（1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院 脊柱一科，河北 唐山 063000）

目的 評價長節(jié)段固定融合治療退變性脊柱側(cè)凸的中期療效。方法 回顧性分析2007年1月-2012年12月行長節(jié)段固定融合治療的25例退變性脊柱側(cè)凸患者，采用視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分、腰椎前凸角和冠狀位Cobb角評價術(shù)后3個月、1～2年及2年以上的臨床療效。結(jié)果 4例發(fā)生術(shù)中硬膜囊撕裂，均于術(shù)中給予修復(fù)；術(shù)后切口均I期愈合，無發(fā)生感染者。3例出現(xiàn)螺釘松動或斷裂，2例出現(xiàn)鄰近節(jié)段疾病，均出現(xiàn)在術(shù)后≥2年，經(jīng)第二次手術(shù)治療，效果好。植骨粒延遲愈合1例，對癥治療后愈合。所有患者均獲得2年以上有效隨訪，隨訪時間2～7年（平均3.8年）。末次隨訪時VAS評分和JOA評分較術(shù)前仍有明顯改善（t=14.235和-11.244，P=0.000）。冠狀位Cobb角術(shù)后3個月較術(shù)前有改善（t=12.329，P=0.000），但術(shù)后1年以上較術(shù)前沒有改善（t=1.106，P=0.280）。術(shù)后腰椎前凸角度較術(shù)前無明顯變化（t=-1.932，P=0.065）。結(jié)論 長節(jié)段固定融合術(shù)式治療退行性脊柱側(cè)凸達(dá)到充分減壓的同時，可以覆蓋整個曲線實現(xiàn)固定、融合以及重建脊柱穩(wěn)定性的目的，進(jìn)而阻止退行性脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，取得良好的中期療效。

退行性脊柱側(cè)凸；長節(jié)段固定融合；潛行減壓；并發(fā)癥

退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis，DS）是指人體骨骼發(fā)育成熟后主要是由椎間盤和小關(guān)節(jié)突退變而引起的側(cè)凸畸形，常伴發(fā)椎體旋轉(zhuǎn)半脫位、側(cè)方移位等[1-2]。該病發(fā)病率為8.3%～68.0%，50歲以上人群常見，多發(fā)于女性[3-5]。典型病例會表現(xiàn)出腰痛，根性痛及矢狀面失衡。保守治療仍作為首選，但結(jié)果往往失敗[6]。而單純減壓是導(dǎo)致醫(yī)源性失穩(wěn)和畸形加速進(jìn)展的危險因素[7]。理論上，短節(jié)段融合能更多地保留患者的脊柱活動度，臨床上已經(jīng)有較多短節(jié)段融合手術(shù)被成功實施，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合不能進(jìn)一步阻止側(cè)凸進(jìn)展，且近端交界性后凸發(fā)生率較高[8]。本院2007年1月-2012年12月行長節(jié)段固定融合治療退變性脊柱側(cè)凸患者25例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2012年12月本院行長節(jié)段固定融合治療的25例退變性脊柱側(cè)凸患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲者；②冠狀面測量Cobb角＞10°[9]；③內(nèi)固定節(jié)段≥3個，且植骨融合范圍覆蓋側(cè)凸畸形兩側(cè)端椎者；④隨訪時間＞24個月，且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱創(chuàng)傷、感染以及腫瘤等病例；②特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形者；③既往有腰椎手術(shù)史，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松者。男性7例，女性18例；年齡50～76歲，平均61.2歲。主訴下腰痛者8例，腰痛伴下肢疼痛或麻木者15例，單純間歇性跛行者1例，單純下肢疼痛、麻木者1例。病程6個月～30年，平均7.4年。固定節(jié)段（L1～S1）：固定3個節(jié)段者11例，固定4個節(jié)段者9例，固定5個節(jié)段者3例，固定6個節(jié)段者2例，其中7例行椎間融合，18例行后外側(cè)植骨融合。術(shù)后定期隨訪，采用日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）以及Cobb角和腰椎前凸角度等指標(biāo)，并分別記錄3個月、1～2年、大于2年時的評分和角度評價療效以及并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

患者于全身麻酔下取俯臥位。取腰骶后正中切口，常規(guī)剝離椎旁肌，顯露側(cè)凸節(jié)段雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。①固定：在所需固定節(jié)段“人字嵴”處鉆孔，打入標(biāo)志釘，測深，C形臂下調(diào)整好位置，擰入合適椎弓根螺釘；②潛行減壓：切除責(zé)任節(jié)段棘突，沿責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣成倒“八”字（約45°），用薄骨刀將椎板切除；去除肥厚的黃韌帶，用寬8 mm的窄骨刀潛行鑿除椎板內(nèi)側(cè)增厚的骨皮質(zhì)及雙側(cè)增生的關(guān)節(jié)突，予以徹底減壓。將切除的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突修剪為“綠豆?！贝笮〉墓橇溆?。伴椎間盤突出的，摘除突出間盤；③矯形：將連接棒按腰椎前屈的角度適度折彎，并適度撐開凹側(cè)，加壓凸側(cè)，然后鎖死螺帽，重建脊柱平衡；④融合：行關(guān)節(jié)突后外側(cè)、橫突間植骨融合；對存在椎體不穩(wěn)、滑脫者，先行提拉釘復(fù)位，再行椎間Cage植骨融合。徹底沖洗、止血，放置1根引流管，逐層關(guān)閉切口，當(dāng)引流量少于50 ml/24 h后拔除引流管，術(shù)后臥床4～6周佩戴腰背支具下地活動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

4例發(fā)生術(shù)中硬膜囊撕裂，均于術(shù)中給予修復(fù)，術(shù)后切口均I期愈合，無發(fā)生感染者。在術(shù)后≥2年，出現(xiàn)3例中遠(yuǎn)段螺釘松動或斷裂，經(jīng)第二次手術(shù)取出內(nèi)植物，患者自訴腰部不適或疼痛癥狀消失；2例發(fā)生鄰近節(jié)段疾?。ňl(fā)生于頭端相鄰節(jié)段），予以行翻修手術(shù)，取得滿意效果。植骨粒延遲愈合1例，對癥治療（調(diào)整血糖）后愈合。所有患者均獲得2年以上有效隨訪，隨訪時間2～7年（平均3.8年）。術(shù)后3個月、1～2年及2年以上的VAS評分、JOA評分均較術(shù)前有改善（見表1），Cobb角術(shù)后3個月較術(shù)前明顯下降（t=12.329，P=0.000），但1年以后較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.106，P=0.280）（見表2），而術(shù)后腰椎前凸角度（22.2256°±7.10565°）較術(shù)前（20.8296°±8.24485°），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= -1.932，P=0.065），表明長節(jié)段固定融合術(shù)式在恢復(fù)腰椎前凸方面效果欠佳，而術(shù)后Cobb角在較短的時間內(nèi)較術(shù)前有改善，換言之該術(shù)式可以阻止退變性脊柱側(cè)凸進(jìn)一步惡化。典型病例治療前后影像學(xué)結(jié)果見附圖。

表1 術(shù)前后VAS及JOA評分情況 （分，±s）

表1 術(shù)前后VAS及JOA評分情況 （分，±s）

注：單因素重復(fù)測量方差分析之整體比較，VAS評分HF調(diào)整系數(shù)為0.703，調(diào)整后F=161.805，P=0.000；JOA評分HF調(diào)整系數(shù)為0.679，調(diào)整后F=92.762，P=0.000

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表2 術(shù)后VAS、JOA評分與術(shù)前比較 （±s）

表2 術(shù)后VAS、JOA評分與術(shù)前比較 （±s）

注：單因素重復(fù)測量分析之多重比較，α=0.05/6=0.009，a為VAS評分；b為JOA評分

表3 手術(shù)前后Cobb角、腰椎前凸角情況 （±s）

表3 手術(shù)前后Cobb角、腰椎前凸角情況 （±s）

注：Cobb角HF調(diào)整系數(shù)0.756調(diào)整后F=34.206，P=0.000。α=0.05/3=0.017

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附圖 61歲女性退變性脊柱側(cè)凸患者

3 討論

手術(shù)的主要目的是緩解背部疼痛，改善根性痛，防止側(cè)凸進(jìn)展以及重建脊柱冠狀面、矢狀面上的平衡[10]。通常手術(shù)類型包括：單純減壓、減壓和有限的融合、減壓聯(lián)合長節(jié)段植骨融合和矯正畸形。所謂短節(jié)段融合，是指固定融合范圍在側(cè)凸畸形兩側(cè)端椎以內(nèi)；而長節(jié)段固定融合指融合節(jié)段達(dá)到或超過側(cè)凸畸形兩側(cè)端椎[11]。SHUFFLEBARGER等[12]認(rèn)為，后路一期手術(shù)通?？蛇_(dá)到減壓、平衡、矯形和穩(wěn)定的目的。退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療仍然是脊柱外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，而融合節(jié)段的選擇是手術(shù)治療的研究熱點[13-14]。

據(jù)報道[15]，在以往的退行性脊柱疾病患者的研究中，3個月的預(yù)后可以很好的預(yù)測1～2年的術(shù)后療效。GLASSMAN等人[16]顯示，在退行性畸形的患者中，1年的預(yù)后可預(yù)測2年后的療效。一些研究者發(fā)現(xiàn)Cobb角每年增加約1.8°，但也可能在一些患者迅速進(jìn)展[17]。本研究顯示，長節(jié)段固定融合治療DS可以取得令人滿意的療效，可能的原因：①長節(jié)段固定覆蓋范圍較大，確保減壓節(jié)段的穩(wěn)定；②狹窄節(jié)段均采用潛行減壓，很大程度上減小對小關(guān)節(jié)突的破壞；③長節(jié)段固定融合在短期內(nèi)重建脊柱的穩(wěn)定性，可以預(yù)防側(cè)凸畸形的進(jìn)展等。而Cobb角的變化說明長節(jié)段固定融合只是在較短的時期內(nèi)可以實現(xiàn)大幅度的改善，而在1年以后較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因：①骨質(zhì)相對疏松，導(dǎo)致內(nèi)固定把持力相對減弱；②內(nèi)固定物的應(yīng)用，導(dǎo)致生物力學(xué)發(fā)生改變，使固定融合兩端椎體受力急劇增加；③術(shù)中釘棒系統(tǒng)本身固定不牢固；④術(shù)后過早劇烈運動或不恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。臨床數(shù)據(jù)表明，長節(jié)段固定融合可以阻止或延遲側(cè)凸畸形進(jìn)一步加重。腰椎前凸角較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明長節(jié)段固定融合不能顯著改善前凸角。

臨床上，大部分患者需要通過手術(shù)減壓緩解疼痛，而單純減壓很少應(yīng)用于退變性脊柱側(cè)凸。據(jù)報道[18]，廣泛的減壓以及關(guān)節(jié)突的破損，勢必加重脊柱畸形和不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎管狹窄癥的復(fù)發(fā)。對于輕度的脊柱側(cè)彎，為防止單純減壓造成的脊柱不穩(wěn)、滑脫等并發(fā)癥，短節(jié)段固定融合是一個非常有利的選擇，但是鄰近節(jié)段疾病是其常見的并發(fā)癥[11]。堅強的內(nèi)固定便于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，并促進(jìn)植骨融合，然而勢必導(dǎo)致鄰近節(jié)段的力學(xué)發(fā)生改變以及融合節(jié)段僵硬度的增加，進(jìn)而造成鄰近融合椎代償性的活動增加。生物力學(xué)的急劇變化使鄰近節(jié)段的適應(yīng)過程大大縮短加之椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定時對上關(guān)節(jié)突的醫(yī)源性破壞導(dǎo)致固定節(jié)段兩端應(yīng)力集中和關(guān)節(jié)面接觸位點的改變，最終導(dǎo)致鄰近融合椎的退行性改變[19]。融合節(jié)段過短，可能會出現(xiàn)鄰近節(jié)段加速退變；融合節(jié)段過長，則喪失脊柱基本活動單位。KH BRIDWELL[20]指出，融合應(yīng)該是中性和穩(wěn)定椎骨之間進(jìn)行，并融合范圍應(yīng)包括相關(guān)的旋轉(zhuǎn)半脫位和側(cè)向移位椎。對于脊柱矢狀面或冠狀面失衡、椎體側(cè)方移位＞2 mm、頂椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)以及畸形加速進(jìn)展的患者則行脊柱長節(jié)段固定融合[21]。術(shù)前需充分考慮退行性變的程度以選擇合理的固定融合范圍。為保證術(shù)后療效、防止畸形加重，選擇融合范圍最主要的原則是達(dá)到脊柱冠狀面和矢狀面上的整體平衡與穩(wěn)定[20]。

劉胄等[22]認(rèn)為，長節(jié)段固定融合可以更好地矯正脊柱側(cè)凸畸形，重建冠狀面平衡，改善側(cè)凸頂椎旋轉(zhuǎn)半脫位。當(dāng)腰椎側(cè)凸較大、半脫位嚴(yán)重時，長節(jié)段固定融合可以實現(xiàn)充分減壓，徹底松解神經(jīng)根，同時對脊柱側(cè)彎的進(jìn)行適度矯正，重建脊柱的穩(wěn)定性。對于ADS患者，現(xiàn)在有一個全新的概念，稱為脊柱-骨盆復(fù)合矢狀面[23]，即重建脊柱矢狀面、骨盆的平衡是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報道[23]，脊柱-骨盆矢狀面平衡重建是影響退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后療效及患者生活質(zhì)量的重要因素之一，而糾正畸形的冠狀面角度并非主要，常用的指標(biāo)包括骨盆傾斜角、腰椎前凸角、骨盆入射角及C7鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即認(rèn)為冠狀面失平衡[24]。目前，公認(rèn)的融合水平標(biāo)準(zhǔn)[7，25-26]：①融合不應(yīng)停在曲線的頂點；②交界性后凸應(yīng)包含在融合；③嚴(yán)重的外側(cè)半脫位必須融合；④腰椎滑脫和后滑脫都包括在融合；⑤上固定椎應(yīng)選擇恢復(fù)水平的椎體。長節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側(cè)凸，應(yīng)多考慮幾點[2]：①一般情況：老年患者通常有并發(fā)癥，圍手術(shù)期并發(fā)癥如心肺功能不全的發(fā)生，深靜脈血栓形成和感染是相當(dāng)高的；②骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松癥會削弱固定強度，使校正受到損失和假關(guān)節(jié)形成。節(jié)段固定和前柱支撐可加強固定，在這個過程中，骨水泥是第一次通過椎弓根注射到椎體；③退行性脊柱側(cè)彎中伴有冠狀位和矢狀位不平衡。矢狀位不平衡導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，因此重建脊柱矢狀位平衡比側(cè)凸本身的矯正更為重要；④術(shù)中重視、重建脊柱總體、區(qū)域及局部平衡和脊柱-骨盆矢狀面平衡。考慮到ADS患者體質(zhì)一般較差，長節(jié)段固定融合方式創(chuàng)傷較大，勢必增加手術(shù)風(fēng)險、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。適當(dāng)?shù)娜诤瞎?jié)段、適度的矯正以及對失穩(wěn)的脊柱進(jìn)行冠狀面和矢狀面的重建尤為重要，從而達(dá)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

總之，長節(jié)段固定融合術(shù)可以有效治療退變性脊柱側(cè)凸，并有利于維持脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好固定、減壓節(jié)段的小關(guān)節(jié)突，考慮到本研究病例數(shù)不夠多，隨訪時間不夠長，特別是出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變的例數(shù)較少，會在以后繼續(xù)跟進(jìn)，同時會進(jìn)行相應(yīng)的生物力學(xué)實驗，以進(jìn)一步確證該結(jié)論的可靠性。

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Medium-term curative effect of surgical long segmental fixation and fusion in degenerative scoliosis

Zhen-guo Shang1,Yong-min Li2,Lai-qing Sun2,Jie Li2,Xue-bing Wang2,Zhen-teng Liu2
(1.Graduate School of North China University of Science and Technology,Tangshan, Hebei 063000,China;2.The 1st Department of Spinal Surgery,the Second Hospital of Tangshan,Tangshan,Hebei 063000,China)

Objectives To evaluate the medium-term curative effect of surgical long segmental fixation and fusion in degenerative scoliosis.Methods From January 2007 to December 2012,25 DS patients underwent long segmental fixation and fusion were colleted.Visual analogue scale (VAS)scores,Japanese Orthopaedic Association (JOA)score,Lumbar lordosis angles,Coronary Cobb angles and Postoperative complications were used to evaluate the clinical results.Results Dural tear occurred in 4 cases of all patients and was repaired during operation.All incisions primarily healed without infection.After implants removed,3 cases had screw loosening or fracture.After symptomatic treatment,1 patient had late healed,bone graft and fusion,two patients had adjacent segment disease 2 years after surgery,no adverse event happened after revision surgery. All patients were followed up 2-7 years (mean,3.8 years).VAS and JOA scores were significantly improved at last follow-up compared to the preoperative values (t=14.235 and-11.244,P=0.000).Coronary Cobb angles were significantly improved three months postoperatively (t=12.329,P=0.000),but≥1 year after surgery there was no further significant improvement compared to the preoperative values (t=1.106,P= 0.280).The lumbar lordosis angle was not significantly changed postoperatively (t=-1.932,P=0.065). ConclusionsLong segmentalfixation and fusion in degenerative scoliosiscould notonly achieve fulldecompression,but also cover the entire curve to achieve the purpose of fixing and reconstruct spinal stability,which prevents the progression of degenerative scoliosis.Favorable medium-term curative effects can be achieved by long segmental fixation and fusion.

adult degenerative scoliosis; long fusion; undercutting decompression; postoperative complication

R681.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.011

1005-8982（2017）05-0054-05

2016-06-16

李永民，E-mail：2008.liyongmin@163.com