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    早期不同時(shí)間點(diǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎療效及安全性的Meta分析

    2017-04-08 07:06:17孫明明范逸怡黨勝春
    中國普通外科雜志 2017年8期
    關(guān)鍵詞:膽囊炎開腹異質(zhì)性

    孫明明,范逸怡,黨勝春

    (江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

    急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥,是普通外科常見的一種疾病。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石,據(jù)報(bào)道[1],成年東方人群的膽囊結(jié)石患病率高達(dá)10%,西方成年人中高達(dá)15%,由結(jié)石引起的膽囊急性炎癥稱為急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)。對于ACC患者即使保守治療癥狀消除之后,有研究[2]表明70%會復(fù)發(fā)膽絞痛,其中膽道梗阻占24%,胰腺炎占6%,因此為了防止復(fù)發(fā)并從根本上解決問題,膽囊切除一直是ACC的主要治療措施。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,手術(shù)技術(shù)的不斷提升,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療ACC的黃金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而對于ACC早期與延期手術(shù)時(shí)機(jī)的爭論一直以來都存在,隨著大量的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施,這個(gè)問題探討已越來越清晰,大多數(shù)專家學(xué)者[4-9]認(rèn)為早期行LC是安全有效的,但對于“早期”的定義目前存在很多不同的觀點(diǎn),有研究[10-11]認(rèn)為發(fā)病48~72 h是LC手術(shù)的最佳時(shí)間;也有研究[12-13]表明,ACC患者應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)實(shí)施LC治療。對于ACC患者,由結(jié)石引起膽囊管梗阻后,膽汁濃縮,濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊黏膜上皮,同時(shí)膽汁排泄不暢,膽囊內(nèi)壓升高,膽囊壁壞死穿孔幾率大大增加[14];同時(shí)膽囊內(nèi)的小結(jié)石會掉入膽總管內(nèi),引起梗阻性膽管炎甚至胰腺炎威脅生命。因此早期不同時(shí)間點(diǎn)行LC影響著手術(shù)的療效及安全性,為此探討早期適宜的時(shí)間點(diǎn)顯得尤為重要。本研究通過Meta分析的方法,對有關(guān)ACC行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧,旨在綜合分析ACC早期行LC的最佳時(shí)間點(diǎn),為臨床實(shí)踐提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    計(jì)算機(jī)檢索2017年4月前PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)公開發(fā)表的比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的臨床研究。中文檢索詞包括:急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、不同時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)機(jī)、不同時(shí)間;英文檢索詞包括:Acute Cholecystitis、Laparoscopic Cholecystectomy。檢索遵循Cochrane Handbook,采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法,并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 研究類型:本研究納入國內(nèi)外關(guān)于比較不同時(shí)機(jī)LC治療ACC療效及安全性的文獻(xiàn),包括隨機(jī)對照試驗(yàn)、臨床對照研究、隊(duì)列研究等,無論是否采用盲法,研究文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn),語種為中文或英文。⑵ 研究對象:所有病例均為行LC的ACC患者;性別和年齡等不限。⑶ 干預(yù)措施:不同手術(shù)時(shí)機(jī)的比較應(yīng)包括以48 h及72 h為界限的時(shí)間點(diǎn)。⑷ 觀察指標(biāo):至少報(bào)道了以下1項(xiàng)主要指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、膽管損傷、膽汁漏、中轉(zhuǎn)開腹率)或次要指標(biāo)(總并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等)。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 研究對象包括非結(jié)石性膽囊炎或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn);⑵ 有腹部手術(shù)史(不包括較小的腹部手術(shù)如闌尾手術(shù));⑶ 樣本量小于10的文獻(xiàn);⑷ 未提供足夠分析數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);⑸ 重復(fù)的文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià)

    由2名作者獨(dú)立篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn),當(dāng)存在分歧時(shí)由第3名作者參與討論并最終決定結(jié)果。嚴(yán)格按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[15]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),它包括研究人群選擇4個(gè)條目(4分),組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)條目(3分),滿分為9分,6~9分為相對高質(zhì)量的文章。

    1.4 數(shù)據(jù)提取

    由2名研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,按照預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)資料提取表來提取相關(guān)數(shù)據(jù),存在分歧時(shí),與其他作者討論后尋得結(jié)果。⑴ 一般資料:標(biāo)題、第一作者、發(fā)表日期;⑵ 研究特征:研究設(shè)計(jì)、樣本量、研究對象年齡與性別及干預(yù)措施;⑶ 結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、膽管損傷、膽汁漏、中轉(zhuǎn)開腹率)和次要指標(biāo)(總并發(fā)癥發(fā)生率、腸梗阻、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔感染、肺部感染和切口疝等)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料采用比值比(OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量;連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為合并統(tǒng)計(jì)量;所有統(tǒng)計(jì)量均計(jì)算95% CI;采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性,根據(jù)結(jié)果選擇計(jì)算模型,若各試驗(yàn)間異質(zhì)性?。≒>0.1,I2<50%),則采用固定效應(yīng)模型;若試驗(yàn)間異質(zhì)性大(P<0.1,I2>50%),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并采取亞組分析和敏感性分析,尋找可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 文獻(xiàn)一般情況及相關(guān)質(zhì)量評價(jià)

    通過計(jì)算機(jī)檢索,初步檢索出3 778篇文獻(xiàn),經(jīng)過閱讀題目、摘要、全文及查重后共篩查出15篇文章[16-30],其中中文文獻(xiàn)12篇,英文文獻(xiàn)3篇;14篇為回顧性研究,1篇為前瞻性觀察研究。共納入患者16 389例,其中<48 h組13 417例,48~72 h組2 972例。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)均為較高質(zhì)量。具體篩選過程(圖1)。兩組一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)情況(表1)。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

    表1 納入的文獻(xiàn)基本特征及評分Table 1 The basic characteristics and scores of the included studies

    2.2 主要指標(biāo)研究結(jié)果

    2.2.1 手術(shù)時(shí)間 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有12篇[16-27]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間,研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性(P<0.00001,I2=93%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-11.33,95% CI=-17.26~-5.40,P=0.0002),表明<48h組與48~72h組相比,<48h組手術(shù)時(shí)間縮短(圖2)。由于異質(zhì)性較大,故以手術(shù)方式的不同行亞組分析,發(fā)現(xiàn)四孔法的異質(zhì)性仍然較大(圖3)。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn),排除文獻(xiàn)[22]后,研究結(jié)果間具有中等異質(zhì)性(P=0.06,I2=43%,30%<I2<50%),采用固定效應(yīng)模型。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-8.19,95% CI=-9.91~-6.47,P<0.00001),表明<48h組手術(shù)時(shí)間短于48~72h組。

    2.2.2 術(shù)中出血量 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有4篇[16-17,22,24]報(bào)道了術(shù)中出血的情況,研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性(P<0.00001,I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義(MD=-24.60,95% CI=-45.83~-3.36,P=0.02),表明<48 h組術(shù)中出血量少于48~72 h組(圖4)。

    圖2 手術(shù)時(shí)間的比較及敏感性分析Figure 2 Comparison of operative time and sensitivity analysis

    圖3 手術(shù)時(shí)間亞組分析Figure 3 Subgroup analysis of operative time

    圖4 術(shù)中出血量的比較及敏感性分析Figure 4 Comparison of intraoperative blood loss and sensitivity analysis

    2.2.3 住院時(shí)間 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有4篇[16-17,22,26]對住院時(shí)間進(jìn)行了對比,研究結(jié)果間具有較大異質(zhì)性(P<0.00001,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.51,95% CI=-3.37~0.36,P=0.11)(圖5)。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn),排除文獻(xiàn)[22]后,研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(P=0.20,I2=38%),采用固定效應(yīng)模型。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.69,95% CI=-1.15~-0.23,P=0.003),<48 h 組住院時(shí)間短于48~72 h組(圖6)。

    圖5 住院時(shí)間的比較Figure 5 Comparison of length of hospital stay

    圖6 住院時(shí)間敏感性分析Figure 6 Sensitivity analysis of length of hospital stay

    2.2.4 膽管損傷 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有3篇[19,25,30]對膽管損傷的發(fā)生進(jìn)行了對比,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.92,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.48,95% CI=0.26~0.90,P=0.02),<48 h 組膽管損傷發(fā)生率明顯低于48~72 h組(圖7)。

    圖7 膽管損傷發(fā)生率的比較Figure 7 Comparison of incidence of bile duct injury

    2.2.5 膽汁漏 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有4篇[16-17,22,25]報(bào)道了膽汁漏發(fā)生的情況,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.58,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.17,95% CI=0.29~4.76,P=0.82)(圖 8)。

    圖8 膽汁漏發(fā)生率的比較Figure 8 Comparison of incidence of bile leakage

    2.2.6 中轉(zhuǎn)開腹 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有13篇[17-29]對患者術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行了報(bào)道,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.85,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.56,95% CI=0.43~0.74,P<0.0001),說明<48 h組與48~72 h組相比,<48 h組中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于48~72 h組(圖9)。

    圖9 中轉(zhuǎn)開腹率的比較Figure 9 Comparison of open conversion rate

    2.3 次要指標(biāo)研究結(jié)果

    2.3.1 總并發(fā)癥 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有13篇[16-27,30]對總并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.96,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.93,95% CI=0.81~1.06,P=0.26)。

    2.3.2 腸梗阻 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有2篇[20,25]報(bào)道了患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.39,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.91,95% CI=0.16~5.34,P=0.92),說明<48 h組與48~72 h組相比術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3.3 術(shù)后腹腔內(nèi)出血 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有3篇[19,22,25]對患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血進(jìn)行了報(bào)道,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.97,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.36,95% CI=0.06~2.30,P=0.28)。

    2.3.4 切口感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有5篇[16-17,19,22,25]對切口感染進(jìn)行了比較,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.91,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.71,95% CI=0.25~1.99,P=0.51)。

    2.3.5 腹腔感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有2篇[17,20]文獻(xiàn)對腹腔感染進(jìn)行了分析,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.44,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.38,95% CI=0.05~2.60,P=0.32)。

    2.3.6 肺部感染 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有4篇[17,19-20,25]報(bào)道了患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.97,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.42,95% CI=0.56~20.96,P=0.18)。

    2.3.7 切口疝 在納入研究的15篇文獻(xiàn)中,有3篇[19,22,25]報(bào)道了患者術(shù)后切口疝的發(fā)生情況,研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.68,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。數(shù)據(jù)顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.57,95% CI=0.29~8.40,P=0.60)。

    2.4 發(fā)表偏倚評估

    以中轉(zhuǎn)開腹率和總并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果做漏斗圖分析,結(jié)果顯示各研究分布對稱性一般,研究結(jié)果有一定的發(fā)表偏移(圖10)。

    圖10 發(fā)表偏倚分析Figure 10 Publication bias analyses

    3 討 論

    ACC作為普通外科常見的一種疾病,在治療上已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變成微創(chuàng)手術(shù),早期LC因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為ACC首選的治療方法。但目前對于“早期”的定義存在不同的觀點(diǎn),對于接受LC的ACC患者來說,一個(gè)早期的最佳手術(shù)時(shí)間點(diǎn)至關(guān)重要,本文就ACC早期不同時(shí)間點(diǎn)行LC療效及安全性的情況進(jìn)行分析。

    在本研究中,<48 h組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率與48~72 h組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者膽汁漏發(fā)生率、住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及切口疝發(fā)生率之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;此外,兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的差異顯示有較大的異質(zhì)性。

    3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間

    通過Meta分析發(fā)現(xiàn),兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的對比中,各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高。

    在納入的12篇[16-27]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的文獻(xiàn)中,所采取的LC術(shù)式不同,有8篇[16-17,19-22,24-25]是三孔法,其余4篇[18,23,26-27]是四孔法??紤]到三孔法和四孔法可能影響到手術(shù)時(shí)間的長短,故對手術(shù)時(shí)間做了亞組分析,將三孔法文獻(xiàn)和四孔法文獻(xiàn)分別合并,結(jié)果顯示四孔法的異質(zhì)性仍然較高,且總的異質(zhì)性沒有消除,故LC術(shù)式的不同并不是異質(zhì)性的來源。緊接著做了敏感性分析,發(fā)現(xiàn)將文獻(xiàn)[22]排除后,相比于之前總的異質(zhì)性大大降低(P=0.06,I2=43%)。雖然敏感性分析發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[22]造成總體異質(zhì)性增大,但認(rèn)真研究該文獻(xiàn)后,沒有足夠的理由將其排除。最終發(fā)現(xiàn)排除前后Meta分析結(jié)果相同,即<48 h組相比于48~72 h組,縮短了手術(shù)時(shí)間。

    對于術(shù)中出血量,敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的來源,故采取隨機(jī)效應(yīng)模型,得出結(jié)論是<48 h組相比于48~72 h組,減少了術(shù)中出血量(P=0.02);對于兩組住院時(shí)間的比較,敏感性分析發(fā)現(xiàn),排除文獻(xiàn)[22]后,發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性大大降低(P=0.20,I2=38%)。排除前的結(jié)論是<48 h組與48~72 h組在住院時(shí)間的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11),排除后的結(jié)論是<48 h組相比于48~72 h組,縮短了患者住院時(shí)間(P=0.003)。由于無充足的理由將其排除,故采用排除前的結(jié)論,但仍需進(jìn)一步臨床研究來證實(shí)。最近發(fā)表的相關(guān)研究[31-32]表明,對于ACC患者48 h內(nèi)手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,這一結(jié)論支持了我們的觀點(diǎn)。

    在報(bào)道了手術(shù)時(shí)間的12篇文獻(xiàn)[16-27]中,均顯示<48 h組相比于48~72 h組手術(shù)時(shí)間縮短;4篇文獻(xiàn)[16-17,22,24]報(bào)道了術(shù)中出血量,顯示<48 h組相比于48~72 h組術(shù)中出血量減少,這與我們得出的結(jié)論是一致的。分析原因可能是ACC的病程越短炎癥越輕微,術(shù)中解剖越清晰,更易于手術(shù)操作。有研究[10]表明,急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間決定著膽囊三角的組織病理學(xué)改變程度。徐建慶等[33]研究認(rèn)為,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與發(fā)病時(shí)間有關(guān),發(fā)病早期階段Calot三角未受炎癥波及,而炎癥后期Calot三角粘連瘢痕形成,解剖結(jié)構(gòu)不清,使手術(shù)時(shí)間延長及術(shù)中出血量增多。筆者認(rèn)為發(fā)病不超過48 h,膽囊周圍粘連疏松,膽囊三角的解剖層次容易分清。而隨著病程發(fā)展超過48 h,膽囊與周圍組織廣泛粘連,解剖層次不清,分離膽囊三角困難,手術(shù)難度增大,從而延長了手術(shù)時(shí)間并增加了術(shù)中出血量。

    3.2 膽汁漏發(fā)生率、膽管損傷發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率

    膽汁漏和膽管損傷是評價(jià)LC安全性的重要指標(biāo)。膽汁漏是LC重要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率在1%左右[34-35],膽汁漏可引起膽汁性腹膜炎,并發(fā)膈下和腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床上必須予以重視。通過Meta分析發(fā)現(xiàn),膽汁漏在<48 h組和48~72 h組發(fā)生率分別為1.0%(3/300)和1.1%(3/277),提示48~72 h組發(fā)生率稍高,但由于兩組膽汁漏發(fā)生率均較低,本Meta分析結(jié)果表明膽汁漏發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.82)。分析原因可能是由于納入的文獻(xiàn)只有少數(shù)幾篇報(bào)道了膽汁漏的發(fā)生,且樣本量均較小。膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥,孫旭等[36]報(bào)道了2 826例LC,其中膽道損傷的發(fā)生率為0.32%。嚴(yán)重的膽管損傷可能需要二次手術(shù),影響患者的預(yù)后,甚至可威脅患者的生命[37]。Meta分析發(fā)現(xiàn),膽管損傷在<48 h組和48~72 h組發(fā)生率分別為0.34%(41/12 120)和0.71%(14/1 987),提示48~72 h組發(fā)生率稍高,本Meta分析結(jié)果顯示,<48 h組與48~72 h組相比,<48 h組膽管損傷發(fā)生率明顯降低(P=0.02)。LC術(shù)中造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是膽囊和周圍組織粘連嚴(yán)重、膽囊動脈損傷出血、膽囊三角解剖不清[38],本研究Meta分析結(jié)果顯示,<48 h組相比于48~72 h組,<48 h組中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低(P<0.0001)。陸宗山等[31]研究支持本研究的結(jié)論,即ACC患者48 h后行LC的術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率增加,而48 h內(nèi)則安全有效。分析原因可能是發(fā)病<48 h,膽囊的炎癥較輕,膽囊壁以水腫為主,水腫組織疏松易于暴露和分離,故膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹率低;而48 h后隨著膽囊炎癥的加重,局部滲出和粘連形成,造成膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素也隨之增多,故膽囊炎癥發(fā)病超過48 h行LC膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹率上升。

    3.3 其他相關(guān)并發(fā)癥

    本Meta分析還比較了兩組患者腸梗阻發(fā)生率、術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率及切口疝發(fā)生率的差異,結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而一個(gè)包含了大約95 000例ACC患者的大型研究[39]表明,患者入院后2 d內(nèi)接受手術(shù)相比于入院2 d后手術(shù),并發(fā)癥大大減少。分析原因是,本研究納入的文獻(xiàn)同時(shí)對某一并發(fā)癥的報(bào)道比較少,造成樣本量較小,對結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。雖然<48 h組并不能降低上述相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,但從另一角度講,它也并不會增加這些并發(fā)癥的發(fā)生率,是相對安全的手術(shù)時(shí)間點(diǎn)的選擇。

    本研究尚存在以下不足之處:⑴ 納入的文獻(xiàn)一篇為前瞻性研究,其余均為回顧性研究,缺乏大樣本多中心的RCT研究結(jié)果,對結(jié)論可靠性會有一定的影響;⑵ 個(gè)別研究權(quán)重較大,對最終合并結(jié)果有一定的影響;⑶ 漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

    綜上所述,早期LC兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)(<48 h、48~72 h)比較,<48 h手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低膽管損傷發(fā)生率以及降低中轉(zhuǎn)開腹率。對于已經(jīng)確診的ACC患者,癥狀發(fā)作48 h內(nèi)行LC是安全、有效的最佳手術(shù)時(shí)機(jī),值得推薦。

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