• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腹腔鏡探查在膽囊癌外科治療中的應(yīng)用

    2017-04-08 07:06:23燕重遠丁俊杰王諄
    中國普通外科雜志 2017年8期
    關(guān)鍵詞:膽囊癌探查開腹

    燕重遠,丁俊杰,王諄

    (河南省鄭州人民醫(yī)院/鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 1.急救站 2.普通外科,河南 鄭州450047)

    原發(fā)性膽囊癌(primary carcinoma of gallbladder,PCG)是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤,常伴隨著膽囊結(jié)石。由于膽囊生理解剖位置與生理功能的特殊性,在臨床治療中存在一定困難,且PCG轉(zhuǎn)移較早,預(yù)后較差,常因剖腹檢查發(fā)現(xiàn)肝臟與腹膜腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而中止手術(shù),為了規(guī)避非治療性剖腹探查,臨床常采用腹腔鏡檢查與開腹檢查[1]。開腹手術(shù)雖然能夠檢測膽囊癌的轉(zhuǎn)移率,但探查時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后住院時間長,不利于機體恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療術(shù)式,避免了開腹手術(shù)的不足,已廣泛應(yīng)用于PCG中,具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。筆者對我院肝膽外科收治的197例膽囊癌患者在實施手術(shù)切除前分別采用腹腔鏡探查與開腹探查,并分析其探查結(jié)果與手術(shù)療效,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院肝膽外科收治的膽囊癌患者197例,均具有實施手術(shù)切除的可能性,根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組(腹腔鏡組)102例和開腹組(開腹組)95例。腹腔鏡組102例,其中男37例,女65例;年齡42~69歲,平均年齡(57.2±9.4)歲;合并膽囊結(jié)石67例。開腹組95例,其中男35例,女60例;年齡45~69歲,平均年齡(59.4±8.8)歲;合并膽囊結(jié)石61例。兩組患者的年齡、性別及合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.2 納入排除標準

    1.2.1 納入標準 ⑴ 根據(jù)超聲、CT、MRI、ERCP檢查初步診斷為膽囊癌;⑵ 術(shù)前經(jīng)過專家會診確認膽囊癌患者未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和明顯的血管侵犯,具有手術(shù)治療的可能性[3];⑶ 病理診斷結(jié)果為膽囊癌;⑷ 術(shù)前心肺功能檢查無手術(shù)禁忌證,本研究納入所有患者均由本院同一位手術(shù)醫(yī)生操作完成;⑸ 術(shù)前取得患者本人的知情同意。

    1.2.2 排除標準 ⑴ 未經(jīng)術(shù)后病理診斷的患者;⑵ 已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及血管侵犯的患者;⑶ 既往具有腹部手術(shù)史的患者。

    1.3 手術(shù)方法

    腹腔鏡組102例患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)前給予患者氣管插管,并全麻?;颊呷⊙雠P分腿位,于肚臍側(cè)刺穿,將軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器置入腹內(nèi),建立常規(guī)氣腹。建立觀察孔,置入30°腹腔鏡,并將觀察孔右側(cè)5.0 mm通道設(shè)置為副操作孔,置入彎曲牽引鉗;觀察孔左側(cè)5.0 mm通道為主操作孔,置入腹腔鏡電鉤、彎曲電鉤,觀察膽囊癌病變情況,常規(guī)切除膽囊,取出病變組織后送往檢測,置入引流管,縫合切口。

    開腹組95例患者實施開腹膽囊手術(shù),給予患者全麻后,經(jīng)腹直肌或右肋緣下取9~14 cm切口,直視下觀察膽囊及周圍組織狀況,游離膽囊管并結(jié)扎,以順行切除為主切除膽囊,結(jié)扎血管止血,放置引流管,關(guān)閉腹腔,縫合切口。

    1.4 依據(jù)探查結(jié)果中止手術(shù)的標準

    探查過程中發(fā)現(xiàn)以下情況中的任意一種:⑴ 發(fā)生腹腔廣泛散播轉(zhuǎn)移的患者;⑵ 不連續(xù)的肝內(nèi)多處轉(zhuǎn)移;⑶ 發(fā)現(xiàn)胰頭、十二指腸、腹腔干等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者;⑷ 肝門靜脈系統(tǒng)被侵犯,腫瘤侵犯雙側(cè)二級以上膽管。

    1.5 統(tǒng)計學處理

    數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理,計量指標采用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料(率、%)比較采用χ2檢驗; P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況

    腹腔鏡組共發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移23例(22.33%),腹膜廣泛轉(zhuǎn)移19例(18.45%);開腹組發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移28例(29.47%),腹膜廣泛轉(zhuǎn)移22例(23.16%);兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組60例轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查,結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例、侵犯肝門脈系統(tǒng)3例、侵犯胰頭或十二指腸4例,腹腔鏡組總中止手術(shù)率(48.54%)與開腹組(52.63%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者進行腹腔探查后中止手術(shù)情況[n(%)]

    2.2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況

    腹腔鏡組的姑息手術(shù)切除率為18.63%、根治性手術(shù)切除率為32.35%與開腹組的17.89%、29.47%比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05);腹腔鏡組手術(shù)率為50.98%與開腹組為47.39%,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

    2.3 兩組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

    腹腔鏡組的探查時間、出血量、住院時間、術(shù)后下床活動時間均明顯的低于開腹組(P<0.05);兩組探查后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

    表2 兩組患者進行探查后的手術(shù)切除情況[n(%)]

    表3 組患者進行探查后中止手術(shù)的患者的圍手術(shù)期情況比較

    3 討 論

    膽囊癌是臨床中較為常見的膽管惡性腫瘤,是膽系惡性腫瘤的首位,其發(fā)病率逐漸升高[4-5]。由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀,診斷率較低,且無典型臨床癥狀,大部分患者就診時已為晚期,膽囊癌常侵襲漿膜而出現(xiàn)肝臟、腹膜等處的播散性轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。目前采用各種先進的輔助檢測方法提高了膽囊癌術(shù)前診斷率,但仍然無法全面定位尚未轉(zhuǎn)移病變[8-9]。因此膽囊癌患者進行了許多非治療性剖腹手術(shù),增加了不必要的疼痛與費用,增加了手術(shù)并發(fā)癥與病死率[10-11]。腹腔鏡可以及時、準確發(fā)現(xiàn)腹膜與肝臟等多發(fā)轉(zhuǎn)移,且對惡性腫瘤的分期、可切除性具有較大幫助[12-13]。本研究中,兩種探查方式探查后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學差異,腹腔鏡組60例患者轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)探查,結(jié)果開腹探查后發(fā)現(xiàn)1例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、3例侵犯肝門脈系統(tǒng)、4例侵犯胰頭或十二指腸,腹腔鏡組總中止手術(shù)率與開腹組比較,無統(tǒng)計學差異,這表明大多數(shù)膽囊癌患者在腹腔鏡探查中獲益,規(guī)避了非治療性剖腹探查,具有較高的臨床應(yīng)用價值。

    手術(shù)切除病變組織是目前治療膽囊癌晚期的首選方法,延長患者生存期,改善預(yù)后,對于膽囊癌晚期患者,腫瘤細胞已侵犯至囊壁圈層[14],并合并周圍淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯至肝臟或其他臟器,開腹膽囊切除術(shù)作為常規(guī)術(shù)式,雖然能夠切除膽囊癌病變組織,但對患者機體創(chuàng)傷較大,術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥較多,不利于機體康復(fù)[15-16]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種新型術(shù)式,在無手術(shù)禁忌證的膽囊良性疾病中均具有較高的適用價值,通過精細的操作,切除范圍適當擴大,可以有效提高膽囊癌根治水平,杜絕淋巴細胞進一步侵犯,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[17-18];手術(shù)視野開闊,不會受到膽囊位置或肥胖因素的影響,手術(shù)成功率高[19-20];切口小,切口無縫線,被穿刺套管隔離,避免了切口與感染膿液及膽汁接觸,減少了切口感染率[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組手術(shù)率占開腹手術(shù)的比例、姑息手術(shù)切除率、根治性手術(shù)切除率與開腹組相比均無統(tǒng)計學差異,這說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)在切除病變組織上具有相似效果。本研究還發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組的探查時間、探查出血量、探查后住院時間、探查后下床活動時間均顯著的低于開腹組且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明膽囊癌患者應(yīng)用腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療的臨床療效顯著性優(yōu)越于單純使用開腹探查術(shù),通過腹腔鏡檢查,能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而停止手術(shù)操作,避免治療性手術(shù)創(chuàng)傷,緩解機體疼痛,降低手術(shù)費用,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,利于術(shù)后機體康復(fù)。長遠來看,腹腔鏡檢查評估病情聯(lián)合手術(shù)治療與單純使用開腹探查術(shù)相比,術(shù)后5年的生存率相似。張鈴福等[23]也曾指出,T2期膽囊癌在LC附加膽囊癌根治術(shù)后的5年生存率約為60%~70%,其生存結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

    綜上所述,腹腔鏡探查對于評估膽囊癌患者能否實施切除手術(shù)治療與開腹探查效果幾乎一致,且能夠縮短手術(shù)治療時間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,延長患者生存時間,提高了患者生存質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

    參考文獻

    [1] 馬靜, 陳琳光, 陳志男, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌的處理對策[J]. 臨床外科雜志, 2014, 22(5):338–340.doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.Ma J, Chen LG, Chen ZN, et al. Treatment strategies for unsuspected gallbladder carcinoma during or after laparoscopic cholecys-tectomy[J]. Journal of Clinical Surgery, 2014, 22(5):338–340. doi:10.3969/j.issn.1005–6483.2014.05.013.

    [2] 王志炎, 梁霄, 何石林, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌的治療[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2014, 94(40):3159–3162. doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2014.40.010.Wang ZY, Liang X, He SL, et al. Treatment of unexpected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy[J].National Medical Journal of China 2014, 94(40):3159–3162.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2014.40.010.

    [3] 曹貴章, 鄧毅磊, Anuj S, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常規(guī)病理檢查的必要性探討[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8):1140–1144.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.017.Cao GZ, Deng YL, Anuj S, et al. Is routine pathological examination of gallbladder necessary after laparoscopic cholecystectomy?[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8):1140–1144.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.017.

    [4] 余鋒, 田志強, 柏楊, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期并發(fā)癥的臨床風險因素分析[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(8):1130–1134.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.015.Yu F, Tian ZQ, Bai Y, et al. Clinical risk factors for early complications of laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8):1130–1134. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.08.015.

    [5] 叢偉, 劉佳寧. 意外膽囊癌的診治進展[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2015, 18(6):497–499. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.06.026.Cong W, Liu JN. Progress in diagnosis and treatment of incidental gallbladder cancer[J]. Chinese Journal of Current Advances in General Surgery, 2015, 18(6):497–499. doi:10.3969/j.issn.1009–9905.2015.06.026.

    [6] Yuan C, Jiang ZS, Xu XP, et al. Laparoendoscopic single-site cholecystectomy vs three-port laparoscopic cholecystectomy: a large-scale retrospective study[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(26):4209–4213. doi: 10.3748/wjg.v19.i26.4209.

    [7] No authors listed. Retraction. Efficacy of thoracic epidural analgesia following laparoscopic cholecystectomy[J]. Eur J Anaesthesiol,2013, 30(5):262. doi: 10.1097/01.EJA.0000429561.02028.a1.

    [8] Kamran K, Afridi ZU, Muqim RU, et al. Does sex affect the outcome of laparoscopic cholecystectomy? A retrospective analysis of single center experience[J]. Asian J Endosc Surg, 2013, 6(1):21–25. doi: 10.1111/j.1758–5910.2012.00152.x.

    [9] Ozkarde? AB, Toka? M, Dumlu EG, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective,randomized study[J]. Int Surg, 2014, 99(1):56–61. doi: 10.9738/INTSURG–D–13–00068.1.

    [10] 王樹成. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2013, 19(2):140–142. doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2013.02.013.Wang SC. Retrospective Review of Unexpected Gall-bladder Carcinoma Following Laparoscopic Cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine,2013, 19(2):140–142. doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2013.02.013.

    [11] 王上忠, 陳劍, 馬亞輝. 膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊癌根治術(shù)的療效比較[J]. 實用癌癥雜志, 2013, 28(5):565–567.doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2013.05.036.Wang SZ, Chen J, Ma YH. Comparative Study of Gallbladder Laparoscopic Cholecystectomy and Radical Cholecystectomy[J].The Practical Journal of Cancer, 2013, 28(5):565–567. doi:10.3969/j.issn.1001–5930.2013.05.036.

    [12] 崔德文, 肖永峰, 張建勛. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)507例治療分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(12):1298–1299. doi:10.3969/j.issn.1008–8849.2013.12.019.Cui DW, Xiao YF, Zhang JX. Analysis of treatment of 507 cases of laparoscopic cholecystectomy[J]. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2013, 22(12):1298–1299. doi:10.3969/j.issn.1008–8849.2013.12.019.

    [13] 蔣維. 根治性膽囊切除術(shù)治療膽囊癌56例效果觀察[J]. 陜西醫(yī)學雜志, 2013, 42(5):583–584. doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2013.05.027.Jiang W. Observation of results of radical gallbladder resection in 56 cases of gallbladder cancer[J]. Shaanxi Medical Journal 2013,42(5):583–584. doi:10.3969/j.issn.1000–7377.2013.05.027.

    [14] 楊旭, 胡毅. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30例臨床分析[J]. 新疆醫(yī)科大學學報, 2008, 31(3):291–292. doi:10.3969/j.issn.1009–5551.2008.03.017.Yang X, Hu Y. Analysis of 30 cases of secondary laparotomy in laparoscopic cholecystectomy[J]. Journal of Xinjiang Medical University, 2008, 31(3):291–292. doi:10.3969/j.issn.1009–5551.2008.03.017.

    [15] 張自顯. 1 323例腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開腹的治療體會[J]. 河南醫(yī)學研究, 2014, 23(7):127–129. doi:10.3969/j.issn.1004–437X2014.07.069.Zhang ZX. Experience in avoidance of conversion to laparotomy in 1323 cases of laparoscopic cholecystectomy[J]. Henan Medical Research, 2014, 23(7):127–129. doi:10.3969/j.issn.1004–437X2014.07.069.

    [16] 吳勇. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除治療急性膽囊炎療效比較[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2015, 21(2):93–94. doi:10.11876/mimt201502035.Wu Y. Comparison of efficacy of laparoscopic cholecystectomy and conventional laparotomy cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis[J]. Modern Instruments & Mediccal Treatment, 2015,21(2):93–94. doi:10.11876/mimt201502035.

    [17] 王海江, 劉玉君, 夏龍飛, 等. 腹腔鏡手術(shù)中意外膽囊癌11例分析[J]. 中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版, 2013, 6(5):44–45. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6880.2013.05.012.Wang HJ, Liu YJ, Xia LF, et al. Analysis of 11 cases of incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Critical Care Medicine: Electronic Edition, 2013,6(5):44–45. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6880.2013.05.012.

    [18] 黃進. 腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌的預(yù)后影響因素分析[J].安徽醫(yī)學, 2014, 35(12):1713–1715. doi:10.3969/j.issn.1000–0399.2014.12.031.Huang J. Prognostic factors of accidental gallbladder cancer in laparoscopic cholecystectomy[J]. Anhui Medical Journal, 2014,35(12):1713–1715. doi:10.3969/j.issn.1000–0399.2014.12.031.

    [19] 李春生, 鄒奇, 王勇, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌21例臨床診治及預(yù)后分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3):241–243.doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.03.021.Li CS, Zou Q, Wang Y, et al. Clinical diagnosis, treatment and prognosis of 21 cases of incidental gallbladder cancer discovered during laparoscopic cholecystectomy [J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2015, 27(3):241–243. doi:10.11952/j.issn.1007–1954.2015.03.021.

    [20] 柴長鵬, 徐廣甍, 宋曉偉, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的診治[J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(9):659–661. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.Chai CP, Xu GW, Song XW, et al. Diagnosis and treatment of unexpected gallbladder carcinoma in laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery,2014, 20(9):659–661. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2014.09.010.

    [21] 田遠虎, 楊廣運, 劉博, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的外科治療[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(2):135–139.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.02.012.Tian YH, Yang GY, Liu B, et al. Surgical management of incidental gallbladder cancer discovered during or after laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(2):135–139. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.02.012.

    [22] 梁霄, 蔡秀軍. 腹腔鏡技術(shù)在膽囊癌診治中的應(yīng)用進展[J].浙江大學學報:醫(yī)學版, 2014, 43(6):706–710. doi:10.3785/j.issn.1008–9292.2014.11.011.Liang X, Cai XJ. Progress of laparoscopic technique in treatment of gallbladder cancer[J]. Journal of Zhejiang University:Medical Sciences, 2014, 43(6):706–710. doi:10.3785/j.issn.1008–9292.2014.11.011.

    [23] 張鈴福, 侯純升, 徐智, 等. T2期膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)及根治術(shù)的可行性分析[J]. 中華普通外科雜志, 2017, 32(5):389–392.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2017.05.004.Zhang LF, Hou CS, Xu Z, et al. Laparoscopic radical cholecystectomy vs open surgery for T2gallbladder cancer[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2017, 32(5):389–392. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2017.05.004.

    猜你喜歡
    膽囊癌探查開腹
    miR-142-5p通過CCND1調(diào)控膽囊癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移
    冀西北三馬坊熱儲構(gòu)造探查的新認知
    橡膠樹miRNA 探查
    貴州科學(2016年5期)2016-11-29 01:25:31
    腹腔鏡下肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素初步分析
    高頻超聲探查用于診斷附睪病變男性不育的價值探討
    腹腔鏡與開腹術(shù)治療膽囊息肉的對比分析
    腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)治療脾臟占位的比較
    自噬蛋白Beclin-1在膽囊癌中的表達及臨床意義
    膽囊癌的治療現(xiàn)狀
    未成年人吸毒原因探查:或因家庭或因好奇
    中文欧美无线码| 久久99热这里只有精品18| 2021天堂中文幕一二区在线观| 真实男女啪啪啪动态图| 色婷婷久久久亚洲欧美| 听说在线观看完整版免费高清| 97超视频在线观看视频| 国产精品av视频在线免费观看| 精品人妻视频免费看| 久久久午夜欧美精品| 在线a可以看的网站| 国产男女超爽视频在线观看| 欧美区成人在线视频| 久久久久九九精品影院| 久久人人爽人人爽人人片va| 日日啪夜夜爽| 乱码一卡2卡4卡精品| 日韩电影二区| 国产欧美日韩精品一区二区| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 欧美精品一区二区大全| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 免费观看无遮挡的男女| 99热这里只有是精品在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| av线在线观看网站| 夜夜爽夜夜爽视频| 国产精品.久久久| 22中文网久久字幕| 欧美日韩在线观看h| 99热网站在线观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 免费黄网站久久成人精品| 久久精品国产亚洲av涩爱| 永久免费av网站大全| 日本与韩国留学比较| 国产亚洲91精品色在线| 日本一二三区视频观看| 亚洲图色成人| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 看十八女毛片水多多多| 中国国产av一级| 97在线人人人人妻| 99热6这里只有精品| 激情五月婷婷亚洲| 久久精品国产亚洲av天美| 最近最新中文字幕免费大全7| 男的添女的下面高潮视频| av在线亚洲专区| 国产精品人妻久久久久久| 国产精品99久久久久久久久| 搡老乐熟女国产| freevideosex欧美| 麻豆久久精品国产亚洲av| 亚洲av不卡在线观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 热99国产精品久久久久久7| 亚洲综合精品二区| 在线 av 中文字幕| 国产69精品久久久久777片| 日韩一区二区三区影片| 91精品国产九色| 国产在线一区二区三区精| 联通29元200g的流量卡| 久久久久久久亚洲中文字幕| 精品少妇黑人巨大在线播放| 99视频精品全部免费 在线| 久久久久久久久久久免费av| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 欧美xxxx性猛交bbbb| 精品久久久精品久久久| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 一级毛片久久久久久久久女| 一区二区三区四区激情视频| 春色校园在线视频观看| 成人无遮挡网站| 欧美国产精品一级二级三级 | 日韩三级伦理在线观看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 97超碰精品成人国产| 亚洲在线观看片| 成人亚洲精品av一区二区| 国产美女午夜福利| 极品教师在线视频| 亚洲人成网站高清观看| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 久久久久久久亚洲中文字幕| 亚洲最大成人中文| 黄色一级大片看看| 交换朋友夫妻互换小说| 3wmmmm亚洲av在线观看| xxx大片免费视频| 深爱激情五月婷婷| 欧美成人一区二区免费高清观看| 好男人在线观看高清免费视频| 国产亚洲一区二区精品| 婷婷色av中文字幕| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲人成网站在线观看播放| 三级经典国产精品| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 少妇高潮的动态图| 99精国产麻豆久久婷婷| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 亚洲精品成人av观看孕妇| 一级av片app| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 色5月婷婷丁香| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 我要看日韩黄色一级片| 亚洲综合色惰| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品国产av在线观看| 黄色视频在线播放观看不卡| 乱系列少妇在线播放| 国内揄拍国产精品人妻在线| 伊人久久国产一区二区| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 美女被艹到高潮喷水动态| 久久久久久久久久成人| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 大码成人一级视频| 国产精品女同一区二区软件| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 一本一本综合久久| 久久精品国产亚洲网站| 中文字幕制服av| 欧美一级a爱片免费观看看| 99re6热这里在线精品视频| 边亲边吃奶的免费视频| 最新中文字幕久久久久| 精品国产乱码久久久久久小说| freevideosex欧美| 久久女婷五月综合色啪小说 | 亚洲精品中文字幕在线视频 | 插阴视频在线观看视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲av福利一区| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲,欧美,日韩| 国产精品人妻久久久久久| tube8黄色片| 99热这里只有是精品在线观看| 国产黄色视频一区二区在线观看| 极品教师在线视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 91精品一卡2卡3卡4卡| 久久女婷五月综合色啪小说 | 中文欧美无线码| av免费在线看不卡| 观看美女的网站| 一区二区三区乱码不卡18| 久久久久精品性色| 久久精品国产亚洲av天美| 日韩在线高清观看一区二区三区| 欧美区成人在线视频| 国产av码专区亚洲av| 99久久中文字幕三级久久日本| 国模一区二区三区四区视频| 亚洲国产精品国产精品| 国产爱豆传媒在线观看| 激情 狠狠 欧美| 亚洲国产成人一精品久久久| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 国模一区二区三区四区视频| av在线亚洲专区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 亚洲精品456在线播放app| www.av在线官网国产| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲欧美成人精品一区二区| 国产一区二区在线观看日韩| 97热精品久久久久久| 国产高清三级在线| 蜜臀久久99精品久久宅男| 久久久精品94久久精品| 中文字幕免费在线视频6| 成人亚洲欧美一区二区av| 日韩三级伦理在线观看| 久久99热6这里只有精品| 亚洲最大成人中文| 97超视频在线观看视频| 久久久久性生活片| 国产毛片a区久久久久| 一区二区av电影网| 插阴视频在线观看视频| 免费看不卡的av| 日韩欧美精品v在线| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 内地一区二区视频在线| 熟女电影av网| 最近中文字幕高清免费大全6| 久久久久久久国产电影| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 黑人高潮一二区| 午夜爱爱视频在线播放| 尾随美女入室| 久久久国产一区二区| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产精品不卡视频一区二区| 日韩精品有码人妻一区| 国产精品熟女久久久久浪| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美日韩精品成人综合77777| 欧美成人一区二区免费高清观看| 精品视频人人做人人爽| 久久99蜜桃精品久久| 午夜老司机福利剧场| 亚洲在线观看片| 午夜福利在线在线| 亚洲国产最新在线播放| 可以在线观看毛片的网站| 精品久久久久久久久亚洲| 午夜老司机福利剧场| 联通29元200g的流量卡| av国产免费在线观看| 亚洲精品影视一区二区三区av| 国产一区有黄有色的免费视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 在线a可以看的网站| 亚洲av免费在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 精品一区二区免费观看| videossex国产| 91精品一卡2卡3卡4卡| 99热国产这里只有精品6| 一本久久精品| 人妻 亚洲 视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 91在线精品国自产拍蜜月| 精品一区二区三卡| 国产黄频视频在线观看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 欧美97在线视频| 婷婷色麻豆天堂久久| 亚洲精品久久午夜乱码| 免费人成在线观看视频色| 久久久午夜欧美精品| 日韩欧美精品免费久久| 91狼人影院| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久久久精品性色| 亚洲成色77777| 国产亚洲91精品色在线| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲av二区三区四区| 爱豆传媒免费全集在线观看| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 男人舔奶头视频| 嫩草影院入口| 欧美潮喷喷水| 久久99热这里只有精品18| 乱系列少妇在线播放| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 日韩精品有码人妻一区| 在线免费十八禁| 波野结衣二区三区在线| 色哟哟·www| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产综合精华液| 亚洲精品一区蜜桃| 26uuu在线亚洲综合色| 一本一本综合久久| 久久鲁丝午夜福利片| 精品午夜福利在线看| 三级国产精品片| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 在线观看三级黄色| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 精品一区二区三区视频在线| 色5月婷婷丁香| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲av不卡在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产免费又黄又爽又色| 婷婷色麻豆天堂久久| 天天躁日日操中文字幕| 国产欧美日韩精品一区二区| 99热网站在线观看| 国产精品久久久久久精品古装| 亚洲国产高清在线一区二区三| 久久综合国产亚洲精品| 可以在线观看毛片的网站| 国产极品天堂在线| 在线免费观看不下载黄p国产| h日本视频在线播放| 97在线视频观看| 99热这里只有精品一区| 精品人妻视频免费看| 老司机影院成人| 亚洲国产日韩一区二区| 丰满乱子伦码专区| 亚洲精品一区蜜桃| 亚洲成人中文字幕在线播放| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲成色77777| 男女国产视频网站| 一级爰片在线观看| 亚洲美女视频黄频| 美女高潮的动态| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产精品女同一区二区软件| 99热这里只有是精品50| 久久精品国产自在天天线| 国产片特级美女逼逼视频| 久久鲁丝午夜福利片| 一级a做视频免费观看| 99热这里只有精品一区| 久久99蜜桃精品久久| 五月天丁香电影| 国产探花极品一区二区| 国产精品三级大全| 国产一区有黄有色的免费视频| 日本色播在线视频| 老司机亚洲免费影院| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 两个人看的免费小视频| 午夜免费观看性视频| 大码成人一级视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 女人精品久久久久毛片| 男女午夜视频在线观看| 亚洲av男天堂| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 69精品国产乱码久久久| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲av国产av综合av卡| 国产日韩欧美视频二区| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产精品国产三级国产专区5o| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲国产精品成人久久小说| av网站免费在线观看视频| 亚洲四区av| 99国产综合亚洲精品| 精品少妇内射三级| 成人亚洲欧美一区二区av| 中文字幕高清在线视频| videosex国产| 99九九在线精品视频| 国产精品.久久久| av在线播放精品| 久久天堂一区二区三区四区| 国产精品免费大片| 日韩视频在线欧美| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲成人一二三区av| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 99久久99久久久精品蜜桃| 久久精品人人爽人人爽视色| 人人澡人人妻人| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲伊人久久精品综合| 悠悠久久av| 男女边摸边吃奶| 老司机在亚洲福利影院| 国产福利在线免费观看视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 欧美黄色片欧美黄色片| 看免费av毛片| 欧美激情 高清一区二区三区| 国产亚洲欧美精品永久| 成年av动漫网址| 视频区图区小说| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 亚洲一码二码三码区别大吗| 超碰成人久久| 天天操日日干夜夜撸| 一本久久精品| 大陆偷拍与自拍| 高清不卡的av网站| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 91老司机精品| 亚洲成人国产一区在线观看 | 观看美女的网站| 考比视频在线观看| 桃花免费在线播放| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 男的添女的下面高潮视频| 国产精品熟女久久久久浪| 男女免费视频国产| 最近2019中文字幕mv第一页| 国产精品国产三级专区第一集| 国产 精品1| 天堂中文最新版在线下载| 丝袜美足系列| 国产欧美亚洲国产| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 国产成人欧美在线观看 | tube8黄色片| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产爽快片一区二区三区| 两性夫妻黄色片| 蜜桃国产av成人99| 青草久久国产| 国产精品国产三级国产专区5o| 久久久久久久久久久久大奶| 韩国av在线不卡| 亚洲精品视频女| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产伦人伦偷精品视频| 咕卡用的链子| 亚洲久久久国产精品| 啦啦啦在线观看免费高清www| 如何舔出高潮| 欧美日韩视频精品一区| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 久久久久精品人妻al黑| 99精品久久久久人妻精品| 一区二区三区乱码不卡18| 少妇被粗大的猛进出69影院| 国产精品偷伦视频观看了| 久久青草综合色| 超碰97精品在线观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 2018国产大陆天天弄谢| 免费日韩欧美在线观看| 免费在线观看完整版高清| 七月丁香在线播放| 国产老妇伦熟女老妇高清| 18禁国产床啪视频网站| 又大又黄又爽视频免费| 欧美日韩亚洲高清精品| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 中文字幕制服av| av免费观看日本| 亚洲精品第二区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲国产精品成人久久小说| 午夜福利网站1000一区二区三区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产亚洲av高清不卡| 国产黄色免费在线视频| 热re99久久精品国产66热6| 男人舔女人的私密视频| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 丝袜脚勾引网站| 久久99一区二区三区| 国产精品久久久久成人av| 香蕉丝袜av| 一本大道久久a久久精品| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 久久韩国三级中文字幕| 国产男女超爽视频在线观看| 精品少妇内射三级| 男女之事视频高清在线观看 | 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产色婷婷99| 亚洲精品乱久久久久久| 久久久欧美国产精品| 国产人伦9x9x在线观看| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 久久影院123| 不卡视频在线观看欧美| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 美女高潮到喷水免费观看| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 中文字幕高清在线视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国产在视频线精品| 成人毛片60女人毛片免费| 老司机亚洲免费影院| 又大又爽又粗| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产国语露脸激情在线看| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产精品人妻久久久影院| 成年动漫av网址| 一级毛片电影观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产免费一区二区三区四区乱码| 天堂中文最新版在线下载| 女性被躁到高潮视频| 丝袜美腿诱惑在线| 国产黄色视频一区二区在线观看| 久久性视频一级片| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 美女主播在线视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 精品一区二区三卡| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 黄片小视频在线播放| 久久久久久久精品精品| 色94色欧美一区二区| 国产免费一区二区三区四区乱码| 伊人亚洲综合成人网| 国产乱来视频区| 亚洲熟女精品中文字幕| 男人舔女人的私密视频| 午夜激情久久久久久久| 国产午夜精品一二区理论片| 我的亚洲天堂| 欧美激情极品国产一区二区三区| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 精品国产一区二区三区四区第35| 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲第一青青草原| 一级毛片电影观看| 国产免费又黄又爽又色| 操美女的视频在线观看| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲第一区二区三区不卡| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲久久久国产精品| www.熟女人妻精品国产| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | av卡一久久| 亚洲精品一二三| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产色婷婷99| 各种免费的搞黄视频| 国产色婷婷99| 欧美中文综合在线视频| 美女视频免费永久观看网站| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 爱豆传媒免费全集在线观看| 搡老岳熟女国产| 大片电影免费在线观看免费| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲人成网站在线观看播放| av天堂久久9| 国产成人精品福利久久| 黄色视频在线播放观看不卡| 视频区图区小说| 成人午夜精彩视频在线观看| 91精品国产国语对白视频| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 超碰成人久久| 欧美精品一区二区免费开放| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 色视频在线一区二区三区| 51午夜福利影视在线观看| 国产亚洲一区二区精品| 爱豆传媒免费全集在线观看| 十八禁网站网址无遮挡| 亚洲一区中文字幕在线| 久久久久精品久久久久真实原创| 两个人免费观看高清视频| 黄色毛片三级朝国网站| 久久久亚洲精品成人影院| 久久人人97超碰香蕉20202| 国产成人啪精品午夜网站| 看十八女毛片水多多多| 亚洲精品成人av观看孕妇| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 18禁国产床啪视频网站| 我要看黄色一级片免费的| 国产 一区精品| 男人添女人高潮全过程视频| 黄色毛片三级朝国网站| 亚洲一区二区三区欧美精品| 涩涩av久久男人的天堂| 国产成人av激情在线播放| 亚洲七黄色美女视频| 纯流量卡能插随身wifi吗| 免费av中文字幕在线| 尾随美女入室| 嫩草影院入口| 在线看a的网站| 久久午夜综合久久蜜桃| 免费日韩欧美在线观看| 大话2 男鬼变身卡| 在线免费观看不下载黄p国产| 69精品国产乱码久久久| 亚洲伊人色综图| 啦啦啦在线观看免费高清www| 考比视频在线观看| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产成人精品福利久久| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲国产精品999| 亚洲人成77777在线视频| 99九九在线精品视频| 永久免费av网站大全| 99热全是精品| 黄片无遮挡物在线观看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 日本wwww免费看| 在线观看人妻少妇| 多毛熟女@视频| 老汉色av国产亚洲站长工具| 午夜日韩欧美国产| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 秋霞在线观看毛片| 看非洲黑人一级黄片| 亚洲国产毛片av蜜桃av| www.熟女人妻精品国产| 在线天堂中文资源库| av电影中文网址| 老鸭窝网址在线观看| 免费看av在线观看网站| 99久久精品国产亚洲精品| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕|