腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治探討

侯佳興

（廣西桂平市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 貴港 537200）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的防治探討

侯佳興

（廣西桂平市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 貴港 537200）

腹膜透析有關(guān)腹膜炎屬于腹膜透析較為常見的一種并發(fā)癥，需早期給予相應(yīng)治療預(yù)防，早期快速診斷并給予合理抗生素進(jìn)行治療，可一定程度上控制病情。循證醫(yī)學(xué)尋找最新、最佳的科學(xué)證據(jù)，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，對(duì)患者作出正確的診治策略。臨床腎科醫(yī)生在確定治療決策上，需依據(jù)最新研究進(jìn)展和治療指南，并聯(lián)合其臨床特征，進(jìn)而確保治療效果最佳。

防治；腹膜炎；腹膜透析

腹膜透析英文名稱為peritoneal dialysis，可簡稱為PD[1-2]，屬于終末期腎臟疾病的腎臟代替治療方法之一，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎可造成硬化包裹型腹膜炎及超濾失敗，讓腹膜透析患者被動(dòng)退出治療，嚴(yán)重者可能會(huì)對(duì)其生命造成威脅。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎誘發(fā)因素較多，其治療方式各存在差異，其療效結(jié)果也報(bào)道有所差異。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎疾病接受正確、及時(shí)、有效的診治，對(duì)保護(hù)腹膜有重要作用[3]。循證醫(yī)學(xué)的概念為：在臨床最佳研究證據(jù)上建立個(gè)醫(yī)療策略，均需重視各醫(yī)護(hù)人員個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)。此研究用綜述方式進(jìn)行研討，意在分析腹膜透析相關(guān)性腹膜炎防治方式。具體報(bào)告如下。

1 腹膜透析相關(guān)性感染病因和分類

腹膜透析相關(guān)性并發(fā)癥主要包含感染性和機(jī)械性并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥指導(dǎo)管包裹、移位、位置不良所造成的透析液引流阻礙[4-5]，透析液滲漏等腹腔結(jié)構(gòu)異常。此外，重點(diǎn)介紹感染性并發(fā)癥，主要報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)性感染和感染性腹膜炎。

1.1 腹膜炎

PD操作和腹膜炎兩者間存在直接性聯(lián)系，或僅和腹腔內(nèi)部狀況、PD管存在關(guān)系?；颊叽嬖诟雇?，或發(fā)生腹膜透析液渾濁等狀況，均表明具有腹膜炎，得到確診后，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仍然存在依賴性，白細(xì)胞指數(shù)＞100/mm3，中性粒細(xì)胞分類處于50%[6-7]，或采用細(xì)菌培養(yǎng)，以及Gram染色陽性。

1.2 隧道感染和導(dǎo)管出口

若導(dǎo)管外口存在膿性分泌物排出，則可判定其出口感染，并發(fā)導(dǎo)管出后附近觸痛、紅斑、水腫，隧道感染常常合并皮下隧道炎癥，部分需接受超聲檢查才可得到確診。

2 PD相關(guān)性腹膜炎的診斷

若腹膜透析液體為渾濁狀，則可判定由腹膜炎，各醫(yī)護(hù)人員在診斷判定疾病時(shí)需按照以下三方面：（1）患者存在腹痛癥狀；（2）腹膜透析液不清澈，存在渾濁狀，中性粒細(xì)胞分類在50%以上，白細(xì)胞指數(shù)在100/mm3以上[8-9]；（3）腹膜透析液的Gram染色陽性或細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。大部分腹膜透析患者均滿足以上判定標(biāo)準(zhǔn)：采用透析液細(xì)菌檢查或Gram染色可及時(shí)檢查并確定出病原體，采用經(jīng)驗(yàn)性治療。培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果表明，陽性率低，且培養(yǎng)周期較長，因此，臨床在判定腹膜炎疾病時(shí)，需按照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。若需提升腹膜透析液Gram染色陽性率和細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，可把患者接受抗生素治療后第一代透析液進(jìn)行檢驗(yàn)。另外，患者血象增高、發(fā)熱、疾病病史，以及其他感染狀況也可作為判定腹膜炎疾病的一項(xiàng)依據(jù)。

3 治療PD相關(guān)性腹膜炎

3.1 治療隧道感染和導(dǎo)管出口感染

學(xué)者Flanigan等人有研究報(bào)道結(jié)果顯示，口服利福平聯(lián)合萬古霉素腹內(nèi)注射治療腹膜透析相關(guān)性感染腹膜炎的臨床療效和口服復(fù)方新諾明聯(lián)合萬古霉素腹內(nèi)注射所得到的效果基本一致。2005年國際腹膜透析學(xué)會(huì)指出[10-11]，建議積極和及時(shí)治療導(dǎo)管出口處感染，特別是綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌感染，排除金黃色葡萄球菌，用口服抗生素的方式治療隧道和導(dǎo)管出口感染，給藥方式和腹腔注射一致。

3.2 腹膜炎的治療

3.2.1 選擇抗生素

學(xué)者Wiggins等人對(duì)PD相關(guān)性腹膜炎疾病做了回顧性研討，共36組數(shù)據(jù)，給予抗生素治療共30組，接受尿激酶治療共4組，1組接受腹腔中注射免疫球蛋白，1組接受腹腔灌洗。朱琳學(xué)者在分析抗生素使用數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，頭孢一代和氨基糖苷類藥物在腹膜炎疾病治療上，療效突出[12-13]。學(xué)者Lim和Flanigan也在一個(gè)共131位患者的樣本實(shí)驗(yàn)中，把患者分50 mg/L頭孢唑啉組和25 mg/L萬古霉素組，其結(jié)果表明，萬古霉素藥物的療效更為突出。學(xué)者Khairullah把PD相關(guān)性腹膜炎30位患者分2組進(jìn)行討論，其結(jié)果證實(shí)患者接受萬古霉素藥物治療，因其治療費(fèi)用更低，患者接受程度更高。且Meta等人在分析實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果顯示，PD相關(guān)性腹膜炎疾病采用萬古霉素藥物進(jìn)行治療，和頭孢唑林藥物對(duì)比，前者療效更為突出。CARI和IPSD的治療指南均為若發(fā)現(xiàn)疑似腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，及時(shí)給予可覆蓋革蘭細(xì)菌的抗生素藥物治療，并有建議指出，依據(jù)耐藥性、致病維生素等，以及“中心個(gè)體化”的理念[14-15]，也就是說各腹膜透析中心需按照病原體的敏感性來確定抗生素藥物?；颊呓邮苤委?～2天后，可得到培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果，進(jìn)而依據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素藥物，發(fā)生耐喹諾酮菌的因素為治療失敗的因素之一，早期使用喹諾酮類抗生素也屬于耐藥均性感染的一個(gè)危險(xiǎn)性因素。同樣，出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌也和廣泛使用抗生素存在關(guān)系。排除抗生素之外，IPSD同時(shí)指出，治療腹膜炎疾病，若滿足以下條件則可考慮拔管：真菌性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、頑固性腹膜炎，因其治療目的為讓腹膜功能得到保護(hù)，直至控制感染后，重新進(jìn)行置管處理。

4 PD相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防

4.1 選用預(yù)防性抗生素

術(shù)前患者接受預(yù)防性靜脈抗生素和莫匹卡星鼻部治療，達(dá)到預(yù)防治療的作用。學(xué)者Strippoil等人把患者分2組，分別為安慰劑對(duì)照組、莫匹卡星組，其結(jié)果證實(shí)，莫匹卡星組患者發(fā)生隧道感染和導(dǎo)管出口感染，以及鼻部攜帶金葡菌療率顯著性降低，但在降低腹膜炎發(fā)生可能性上作用不夠突出。也就是說，給予莫匹卡星藥物治療，僅僅可降低腹膜炎患者復(fù)發(fā)的隧道感染和導(dǎo)管出口感染率。所以，CARI和ISPF指南均指出可使用鼻內(nèi)給藥莫匹卡星。學(xué)者Bernardini等人用雙盲、對(duì)照、隨機(jī)研究對(duì)比了莫匹卡星和慶大霉素藥物在導(dǎo)管出口部位用藥的療效，其結(jié)果表明，給予慶大霉素藥物治療的患者，其綠膿桿菌所造成的導(dǎo)管感染可能性，以及格蘭陰性菌腹膜炎、全因死亡率均比莫匹卡星低。但此兩組患者的意向治療無明顯差異。組織ISPD指出，導(dǎo)管出口部位給予慶大霉素藥物治療。BRA協(xié)會(huì)和CARI指南指出，導(dǎo)管出口局部給予莫匹卡星藥物治療，現(xiàn)臨床暫無對(duì)照性實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但目前臨床已廣泛使用此預(yù)防方式，且安全性均有保障。目前已有多個(gè)指南均推薦局部給予抗生素治療，可降低金黃素葡萄糖所造成的隧道感染和導(dǎo)管出口感染的風(fēng)險(xiǎn)性。

有研究共討論4組患者，術(shù)前均接受不同的抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療，包含頭孢呋辛、頭孢唑林、萬古霉素、腸外慶大霉素藥物，其結(jié)果表明，慶大霉素和不預(yù)防性抗生素兩者對(duì)比，前者可顯著降低感染可能性。另將221例患者分3組，其結(jié)果表明，在預(yù)防導(dǎo)管感染中，給予萬古霉素藥物所獲得的效果明顯比頭孢唑林優(yōu)。ISPD組織在選用萬古霉素藥物治療時(shí)，需綜合性考慮各因素，如是否會(huì)發(fā)生耐藥菌等，建議采用頭孢菌素第一代藥物，但現(xiàn)認(rèn)可頭孢菌素一代的研究較少。頭孢菌素一代比萬古霉素更優(yōu)，可能進(jìn)綜合考慮到外古霉素的金黃色葡萄球菌及腸球菌感染可能性。2004年BRA及CARI、ISPD均指出牽涉到預(yù)防性抗生素使用治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，為降低真菌性腹膜炎疾病發(fā)生可用制霉菌素。

綜上所述，有關(guān)PD相關(guān)性腹膜炎疾病，臨床需加強(qiáng)重視疾病治療和預(yù)防兩個(gè)方面，常用標(biāo)準(zhǔn)治療方式則為在導(dǎo)管出口位置用腹膜透析管和慶大霉素藥物，以及從鼻中給莫匹卡星藥物，以及spike系統(tǒng)、術(shù)前采用萬古霉素藥物，降低隧道感染、導(dǎo)管出口感染、腹膜炎等癥狀發(fā)生可能性。若一旦發(fā)生疑似腹膜炎類疾病，及時(shí)給予相應(yīng)抗生素藥物治療。但在治療上，臨床需研討療效更為突出的防治措施，以造福更多患者。

[1] 章 俊,王 悅,梁秀潔,等.復(fù)發(fā)和再發(fā)性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素及致病菌特征[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(4):602-605.

[2] 官繼超,龔淑文,汪艷艷,等.腸源性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(15):1781-1785.

[3] 金珍木,李素蘋,朱小春,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(6):1435-1437.

[4] 燕雯雯,沈繼錄,李曉峰,等.多重實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌的應(yīng)用分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,51(5):712-716,717.

[5] 王嬋媛,吳永貴,齊向明,等.PCR和傳統(tǒng)培養(yǎng)法檢測(cè)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌的對(duì)比分析[J].中華腎臟病雜志,2015,31(12):898-904.

[6] 劉小菁,岳凌菊,劉永泉,等.單中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析[J].中國血液凈化,2017,16(4):251-254.

[7] 王 靜,呂 晶,李文冬,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌及其危險(xiǎn)因素[J].中國感染控制雜志,2016,15(10):739-743.

[8] Horiuchi,M.,Moriyama,S.,Takahata,Y. et al.Effects of peritoneal dialysis on pharmacotherapy: A deductive pharmacokineticmodel approach to predict drug concentration profiles in plasma and peritoneal fluid[J].Drug metabolism and pharmacokineti cs,2014,29(2):154-161.

[9] 袁 錚,許 戎,董 捷,等.不同經(jīng)驗(yàn)抗菌方案治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的療效比較[J].中華腎臟病雜志,2014,30(1):6-10.

[10] 王增四,張燕敏,熊 飛,等.不同年齡腹膜透析患者腹膜炎病原菌及預(yù)后特征[J].中華腎臟病雜志,2015,31(4):241-245.

[11] 葛國軍,朱伯成,吳婷婷,等.腹膜透析相關(guān)性絲狀真菌腹膜炎拔管后重置1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床腎臟病雜志,2017,17(1):41-44.

[13] 楊志凱,周正飛,董 捷,等.伴外科并發(fā)癥的腹膜透析腹膜炎11例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國血液凈化,2017,16(4):255-257.

[14] 萬 力,何川鄂,楊 林,等.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(21):3195-3197.

[15] 趙洪靜,張 煒,吳永貴,等.鮑曼不動(dòng)桿菌腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床病例分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(8):1179-1181.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9484.02

本文編輯：吳 衛(wèi)