上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的CBCT觀察*

劉薇麗,張穎奇,李 鐳,隨麗娜#

1)鄭州人民醫(yī)院口腔科 鄭州 450000 2)中國(guó)石油天然氣中心醫(yī)院口腔科 河北廊坊 065000 3)武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科 武漢 430079

上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的CBCT觀察*

劉薇麗1),張穎奇2),李 鐳3),隨麗娜1)#

1)鄭州人民醫(yī)院口腔科 鄭州 450000 2)中國(guó)石油天然氣中心醫(yī)院口腔科 河北廊坊 065000 3)武漢大學(xué)口腔醫(yī)院種植科 武漢 430079

#通信作者，女，1966年7月生，本科，主任醫(yī)師，研究方向：口腔種植修復(fù)，E-mail：suilina6@126.com

骨內(nèi)吻合血管；種植手術(shù)；上頜竇；CBCT

目的：通過(guò)錐體束CT(CBCT)來(lái)分析評(píng)估上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管情況，為上頜竇外側(cè)開(kāi)窗提升術(shù)提供指導(dǎo)。方法：共納入無(wú)上頜竇疾病的患者238例(476個(gè)上頜竇)，其中108例存在上頜后牙缺失。通過(guò)CBCT影像學(xué)資料分析評(píng)估上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的直徑、血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離、上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，并且比較后牙留存和后牙缺失情況下該血管的位置變化。結(jié)果：上頜竇中骨內(nèi)吻合血管的檢出率為39.08%(186/476)。血管直徑為(1.33±0.56) mm，男性血管直徑大于女性，50～歲和60歲以上年齡組血管直徑大于其他年齡組(P<0.05)。血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為(13.01±1.60) mm，女性小于男性，后牙缺失組小于后牙留存組(P<0.05)，但各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離男性大于女性(P<0.05)，但各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：應(yīng)用CBCT可以有效發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的存在。建議行上頜竇手術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行CBCT檢查以避免術(shù)中損傷骨內(nèi)吻合血管。

口腔種植修復(fù)已經(jīng)成為臨床中缺牙修復(fù)的有效手段[1]，但是上頜后牙部位的缺牙常伴有牙槽骨骨量不足，使種植修復(fù)的難度增加。上頜竇提升術(shù)在上頜后牙種植手術(shù)中的運(yùn)用有效地解決了上頜后牙區(qū)骨量不足的問(wèn)題[2]，但相應(yīng)的并發(fā)癥也會(huì)影響上頜竇提升術(shù)和種植修復(fù)的成功率。術(shù)中出血便是其并發(fā)癥之一[3]。出血常導(dǎo)致術(shù)區(qū)視野受限，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且使術(shù)后局部反應(yīng)加重，引起黏膜水腫和缺血，從而使種植的成功率降低[4]。上牙槽后動(dòng)脈(posterior superior alveolar artery，PSAA)和眶下動(dòng)脈(infraorbital artery，IOA)是走行在上頜竇外側(cè)壁及黏膜中為其提供營(yíng)養(yǎng)和血供的末梢血管，覆蓋在上頜竇外側(cè)壁表面，常在上頜竇的外側(cè)壁骨內(nèi)形成穿上頜竇外側(cè)壁的骨內(nèi)吻合血管[5]，術(shù)中該結(jié)構(gòu)的損傷常造成出血，從而影響手術(shù)過(guò)程及術(shù)后的種植成功率[6-7]。該研究旨在利用錐形束CT(cone beam computerized tomography，CBCT)的影像資料，評(píng)估漢族人群骨內(nèi)吻合血管的位置，從而指導(dǎo)種植手術(shù)的臨床實(shí)踐，避免在上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗手術(shù)時(shí)損傷該血管。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集自2013年2月至2016年2月于鄭州人民醫(yī)院口腔科就診的要求種植修復(fù)患者的影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上的漢族成年患者；排除上頜竇病變和有外科手術(shù)史的病例。共有238例(476個(gè)上頜竇)納入研究，其中男105例，女133例，患者年齡18～64(40.0±9.2)歲，其中108例存在上頜后牙缺失。

1.2 CBCT 使用KaVo 3D exam口腔CBCT機(jī)和自帶的KaVo Vision軟件。所有影像資料均采集于作者所在醫(yī)院影像科病例資料數(shù)據(jù)庫(kù)?；颊呷∽?，以耳眶平面為基線，自眶下緣平行掃描至上頜牙咬牙合面。掃描參數(shù)：層厚0.25 mm，球管電壓120 kV，電流5 mA。每位受檢者依其面型長(zhǎng)短可得到軸位圖像80～120層。

在KaVo Vision軟件中，調(diào)取患者的影像學(xué)資料，在CBCT冠狀面上觀測(cè)患者兩側(cè)上頜竇外側(cè)壁中是否存在骨內(nèi)吻合血管。對(duì)有骨內(nèi)吻合血管的病例，從冠狀面上選擇骨內(nèi)吻合血管下壁至牙槽嵴頂距離最短的位置作為測(cè)量血管位置的平面，分別測(cè)量血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x(圖1中a)、上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x(圖1中b)、血管內(nèi)壁至上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離(圖1中c)，同時(shí)測(cè)量血管直徑。評(píng)估這些指標(biāo)與患者的年齡、性別以及上頜后牙區(qū)牙齒缺失的關(guān)系。

圖1 骨內(nèi)吻合血管位置的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗(yàn)比較構(gòu)成比，采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較計(jì)量數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

上頜竇外側(cè)壁內(nèi)穿越骨壁的骨內(nèi)吻合血管檢出率為39.08%(186/476)，不同性別及不同年齡組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。血管直徑為(1.33±0.56) mm，女性小于男性。骨內(nèi)吻合血管直徑隨著年齡增加有增大的趨勢(shì)，且50～歲年齡組和60～64歲年齡組的血管直徑大于其他年齡組(表1)。吻合血管直徑小于1 mm者居多，占58.06%(108/186)。不同性別骨內(nèi)吻合血管直徑的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患者中骨內(nèi)吻合血管直徑小于1 mm者更多(表2)。

血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x、血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離分別為(13.01±1.60)、(5.05±1.02)和(11.75±1.80) mm，以上3指標(biāo)男性均大于女性(表3)。隨年齡的增加，上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x有減小的趨勢(shì)；不同年齡組間，骨內(nèi)吻合血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x及血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

后牙缺失病例骨內(nèi)吻合血管下緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x和上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x均減小，而血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離與后牙留存者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表1 不同性別和年齡組存在骨內(nèi)吻合血管的上頜竇數(shù)和骨內(nèi)吻合血管的直徑比較

*：與其他3組比較，P均<0.05。

表2 不同性別骨內(nèi)吻合血管直徑的分布情況 例(%)

χ2=6.646，P=0.036。

表3 不同性別骨內(nèi)吻合血管的位置 mm

表4 不同年齡組骨內(nèi)吻合血管的位置 mm

*：與其他4組比較，P<0.05；#：與30～歲組比較,P<0.05。

表5 后牙缺失與否情況下骨內(nèi)吻合血管的位置 mm

3 討論

在上頜后牙缺失的修復(fù)中，種植修復(fù)已成為一種有效的修復(fù)手段，但是上頜后牙缺失后，由于牙槽骨吸收，常常造成后牙區(qū)牙槽骨骨量不足[8]，上頜竇提升術(shù)能夠解決上頜后牙區(qū)骨量不足的問(wèn)題[9-10]。在上頜竇外側(cè)開(kāi)窗提升術(shù)中，需要人為造成上頜竇外側(cè)壁的骨折，并翻轉(zhuǎn)骨折段，如果手術(shù)造成該部位血管分支的損壞，常造成術(shù)中出血和術(shù)后局部的水腫、缺血等，從而影響術(shù)后愈合和種植修復(fù)的效果[11]。該研究中，作者發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的檢出率為39.08%，在不同性別和不同年齡組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文才等[12]的研究結(jié)果基本一致。但是，國(guó)外學(xué)者[13]報(bào)道稱，該血管出現(xiàn)的幾率為64.5%，略高于作者所觀察的結(jié)果。而Sato等[14]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)該血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的幾率近82.3%。其他學(xué)者所報(bào)道的結(jié)果也各不相同，原因可能與所研究的人種和所使用的觀察方法不同有關(guān)。該研究中，使用CBCT發(fā)現(xiàn)上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管的檢出率要略低于某些國(guó)外學(xué)者的相關(guān)報(bào)道結(jié)果，可能是由于國(guó)人的血管直徑較小而難以被CBCT檢出。

1934年，Strong[15]首次報(bào)道了該血管結(jié)構(gòu)。研究[5]認(rèn)為，該血管是上牙槽后動(dòng)脈與眶下動(dòng)脈在上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)發(fā)生的吻合。上牙槽后動(dòng)脈在上頜結(jié)節(jié)處到達(dá)骨及骨膜，其最大直徑為3.00 mm[16]。Bernardi等[17]報(bào)道意大利人該血管的直徑左側(cè)為(1.68±0.30) mm，右側(cè)為(1.54±0.38) mm。隨著該血管直徑的增加，發(fā)生術(shù)中出血的危險(xiǎn)也增加[13]。有學(xué)者[18]研究發(fā)現(xiàn)，該血管直徑隨著患者年齡的增大和牙槽骨吸收而逐漸增大，同時(shí)該血管距離上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離也增加。該研究結(jié)果顯示，該血管直徑為(1.33±0.56) mm，其中小于1 mm的占58.06%；該血管直徑隨患者年齡增加有逐漸增大的趨勢(shì)，尤其是50歲以上年齡組；男性大于女性。

Ilgüy等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)吻合血管距離牙槽嵴頂?shù)木嚯x男性為(17.00±2.94)mm，女性為(16.79±3.79)mm；Güncü等[13]則報(bào)道稱該距離的平均值為18 mm；Khojastehpour等[18]研究發(fā)現(xiàn)，該距離在女性平均為14.91 mm，在男性則為17.53 mm。而Lee等[7]報(bào)道韓國(guó)人骨內(nèi)吻合血管的直徑大部分在15～17 mm。該研究中男性為(13.70±1.44) mm，女性為(12.51±1.49) mm，略小于以上數(shù)值，原因可能是人種差異。此外，作者同樣發(fā)現(xiàn)，男性的骨內(nèi)吻合血管內(nèi)壁到上頜竇內(nèi)側(cè)壁的距離要大于女性，推測(cè)為男性的骨骼結(jié)構(gòu)要比女性更大[19]。從不同年齡組來(lái)看，隨著年齡增加，從青年組到中年組，骨內(nèi)吻合血管上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x逐漸增加，從中年組到老年組該距離減小，提示在臨床行外開(kāi)窗手術(shù)時(shí)對(duì)不同年齡的患者要區(qū)別對(duì)待，尤其是老年患者，上頜竇外開(kāi)窗的位置一定不能距離上頜牙槽嵴頂太近。根據(jù)該研究的結(jié)果，作者建議上頜竇外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)的位置應(yīng)該至少在牙槽嵴上方15 mm，以避開(kāi)骨內(nèi)吻合血管。另外，作者還發(fā)現(xiàn)，牙列缺失后骨內(nèi)吻合血管到上頜牙槽嵴頂?shù)木嚯x減小，因此對(duì)于牙列缺失的患者，要仔細(xì)評(píng)估其牙槽嵴吸收情況，認(rèn)真設(shè)計(jì)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗的位置。

CBCT作為一種在口腔臨床中常用的檢查手段，以其輻射劑量小、空間分辨能力強(qiáng)、影像資料準(zhǔn)確清晰等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和患者的歡迎。在CBCT的影像學(xué)資料中，可以清晰地觀察到該血管結(jié)構(gòu)的存在和走行，而普通的曲面斷層全景片則很難發(fā)現(xiàn)該結(jié)構(gòu)。因此，在種植術(shù)前進(jìn)行評(píng)估和種植手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)行CBCT檢查，準(zhǔn)確評(píng)估上頜竇外側(cè)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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(2016-09-28收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

Detection of intraosseous anastomosis vessel in lateral wall of maxillary sinus using cone beam computerized tomography

LIUWeili1),ZHANGYingqi2),LILei3),SUILina1)

1)DepartmentofStomatology,ZhengzhouPeople'sHospital,Zhengzhou450000 2)DepartmentofStomatology,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang,Hebei065000 3)DepartmentofImplantology,HospitalofStomatology,WuhanUniversity,Wuhan430079

intraosseous anastomosis vessel; implant surgery;maxillary sinus;cone beam computerized tomography

Aim: To detect the intraosseous anastomosis vessels in the lateral wall of the maxillary sinus using cone beam computerized tomography(CBCT) scans, so as to guide the sinus floor grafting procedures in implant surgery. Methods: A total of 476 examined sinuses from 238 patients were included in present study. Among the 238 patients,108 patients had molars loss. The intraosseous anastomosis vessel was detected by CBCT. Distance from the lower border of the artery to the alveolar crest, distance from the artery to the medial sinus wall, bone height below the sinus floor to the ridge crest and diameter of the artery were measured. The change of the artery position was analyzed between patients with molars loss and those without. Results: The total prevalence of intraosseous anastomosis vessel was 39.08%(186/476) of all sinuses. Mean diameter of intraosseous anastomosis vessel was (1.33±0.56) mm. The mean diameter of the male group was significantly greater than female group. The mean diameter in the age groups(50 to 60 years and over 60 years) were significantly greater than other groups(P<0.05). The mean distance from the lower border of the artery to the alveolar crest,which was the most important distance, was (13.01±1.60) mm. It was significantly shorter in the female group and teeth lost group(P<0.05), but not in different age groups(P>0.05). The distance from the artery to the medial sinus wall was significantly greater in the male group(P<0.05), but not different in various age groups(P>0.05). Conclusion: CBCT scan is a valuable tool in evaluating presence of intraosseous anastomosis vessel. To avoid any potential vascular damage, CBCT scan is necessary before maxillary sinus surgery.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.016

*河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目 201403237

R783.5