子宮內(nèi)膜息肉的診治進(jìn)展

勞芝英

[摘要]子宮內(nèi)膜息肉是常見(jiàn)的婦科子宮內(nèi)膜疾病之一，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則性陰道出血和生育期月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多、腹痛及不育等。因此，給予子宮內(nèi)膜息肉患者正確診斷和治療是診治EP的關(guān)鍵。目前宮腔鏡和病理聯(lián)合檢查是本病診治的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有其他方法聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高EP的診斷水平。關(guān)于對(duì)EP的治療及防復(fù)發(fā)，臨床上尚未有既定的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將EP診治的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜息肉；官腔鏡；手術(shù)；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)]R711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-48-04

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是指子宮內(nèi)膜結(jié)締組織和局部血管增生形成的良性結(jié)節(jié)狀向子宮腔內(nèi)突出的息肉樣贅生物。其臨床表現(xiàn)為不規(guī)則性陰道出血，但是生育期患者還表現(xiàn)出月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多、腹痛及不育等。近年來(lái)，隨著陰道超聲、子宮聲學(xué)造影、宮腔鏡技術(shù)的廣泛使用，EP漏檢誤診的發(fā)生率大大降低。然而，由于目前的研究并未闡明EP發(fā)病的機(jī)制，因此EP在臨床治療中的治療方式仍有爭(zhēng)議，并且不同的治療方式對(duì)患者的生活質(zhì)量、預(yù)后及治療后復(fù)發(fā)存在很大的影響。因此EP的防治受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。本研究就目前EP臨床診治的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率和高危因素的分析

子宮內(nèi)膜息肉是臨床不孕癥的重要病因之一，各年齡段的婦女均易發(fā)本病，但是具體發(fā)病還受到患者機(jī)體激素變化、高血壓、藥物、肥胖等因素的影響。據(jù)目前的報(bào)道顯示約有25%的婦女有患子宮內(nèi)膜息肉的可能，其中已絕經(jīng)后婦女最易爆發(fā)本病，發(fā)病率高達(dá)31%。而有關(guān)學(xué)者認(rèn)為這與患者體內(nèi)雌激素和孕激素的水平密切相關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)性并不密切，有待進(jìn)一步研究。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素與肥胖、絕經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等密切相關(guān)。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，EP在肥胖人群中的發(fā)病率約為28.9%，遠(yuǎn)高于非肥胖患者的18.3%。而絕經(jīng)后患者的雌酮水平增加，可明顯提高患者EP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同樣有報(bào)道顯示，約有63%子宮內(nèi)膜異位癥患者患有EP，并認(rèn)為二者之間有著共同的發(fā)病機(jī)制，值得警惕。

2.子宮內(nèi)膜息肉診斷方法

2.1診斷性刮宮

診斷性刮宮在理論上可全面探查宮腔內(nèi)息肉等贅生物的情況，而且診斷成本較低，在基層醫(yī)院廣泛使用。雖然盲目刮宮對(duì)彌漫性病變可以確診為EP，但是在實(shí)際操作中，對(duì)于局灶性、息肉較小、散而軟的病灶很容易被漏刮，且破碎的EP組織已被誤診為增生性的子宮內(nèi)膜炎。研究表明約有25%的EP在刮宮診斷中被漏診。由于盲目刮宮的有創(chuàng)性，導(dǎo)致刮宮后存在子宮腔或子宮頸粘連等并發(fā)癥而飽受詬病。因此，臨床上刮宮常與其他診斷技術(shù)聯(lián)用，以提高其準(zhǔn)確性和降低診斷性創(chuàng)傷的發(fā)生率。有報(bào)道顯示，診斷性刮宮可與超聲、內(nèi)窺鏡等聯(lián)用，提高其靈敏度的特異性，其中宮刮與超聲聯(lián)用，可使EP的確診率達(dá)到93.8%。

2.2陰道超聲

陰道超聲是目前子宮檢查中較為常用的方法之一，具有方便、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。在EP的臨床診斷中起重要作用。在超聲下EP能顯示出邊界清楚的高回聲結(jié)節(jié)，尹曉梅等通過(guò)二維超聲的方法對(duì)73例子宮息肉患者進(jìn)行診斷，同時(shí)以宮腔鏡診刮術(shù)和病理組織檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)二維超聲檢查的診斷符合率為89.04%。但是，二維超聲對(duì)息肉直徑<1.5era的病例存在漏診的情況。尹曉梅等在結(jié)合三維彩超后發(fā)現(xiàn)，患者直徑<1.5cm的息肉檢出率大幅度的提升，其診斷符合率為98.63%。同時(shí)三維彩超具有能清楚顯示子宮冠狀面，可多角度、多切面觀察病灶，清晰顯示病灶內(nèi)部及周?chē)难鞣植嫉忍攸c(diǎn)，有效彌補(bǔ)二維超聲的缺點(diǎn)，提高患者的檢出率。

2.3官腔聲學(xué)造影

宮腔超聲造影是利用負(fù)性超聲造影劑灌入宮腔，使宮腔膨脹，利用超聲檢查腔宮不同部位聲阻情況，觀察子宮內(nèi)膜病變形態(tài)以及性質(zhì)一種介入性超聲檢查技術(shù)。涂美琳等利用三維超聲造影檢查輸卵管性不育患者后發(fā)現(xiàn)，同時(shí)以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，三維超聲造影診斷子宮息肉的特異度和準(zhǔn)確率分別為92.11%和73.21%。子宮息肉是子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)增生性病變，宮腔超聲造影聲像圖顯示為突向子宮內(nèi)膜表面團(tuán)塊狀病變，有效降低常規(guī)超聲檢查中因?qū)m腔關(guān)閉而造成的漏檢。但由于其在實(shí)際檢查中常因子宮處于充盈狀態(tài)而造成患者痛苦，而不作為主要的檢查方法，常作為超聲檢查的補(bǔ)充方法。

2.4官腔鏡檢查

宮腔鏡檢查可以讓檢查者全面直觀地觀察患者官腔內(nèi)的環(huán)境，初步了解宮腔內(nèi)有無(wú)病變、病變部位、大小、范圍、形狀等，并能準(zhǔn)確采集病變組織，因此宮腔鏡檢查在臨床中最為常用、認(rèn)可度最高。Wanderley等通過(guò)對(duì)比陰道超聲與宮腔鏡檢查EP時(shí)發(fā)現(xiàn)，陰道超聲檢查的靈敏度只有65.9%，而宮腔鏡檢查靈敏度高達(dá)90%；在國(guó)內(nèi)，胡小美等也做了同樣的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)超聲診斷的靈敏度為82.7%，宮腔鏡靈敏度為93.4%。雖然宮腔鏡的檢查靈敏度顯著高于超聲診斷，提高對(duì)小息肉檢出的靈敏度，降低超聲診斷時(shí)，黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生及宮腔粘連等對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的干擾。但是，子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤及低級(jí)別或微偏腺癌等有時(shí)也會(huì)呈現(xiàn)息肉樣改變。因此，最終確診仍需以病理組織檢查為準(zhǔn)。

2.5組織病理檢查

雖然刮宮、超聲、宮腔聲學(xué)造影及宮腔鏡檢查均能有效檢出子宮內(nèi)膜息肉，但不論其靈敏度如何，均存在一定漏診和誤診。因此，臨床上使用病理組織學(xué)檢查可以對(duì)子宮內(nèi)膜息肉做出最終確診。但是病理組織檢查對(duì)于取樣的完整性有一定的要求，若組織破碎則無(wú)法做出準(zhǔn)確的判斷。

因此，無(wú)論選用何種診斷方式均有一定的局限性，臨床診斷應(yīng)因地制宜作出合理的選擇?？偟膩?lái)說(shuō)，臨床以陰道超聲結(jié)合官腔鏡和病理組織檢查可有效降低漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)，增加診斷的有效性和可靠性。

3.EP的治療方法

由于EP的發(fā)病機(jī)理仍未研究清楚，因此EP治療方式種類繁多；但究其摘除息肉、消除癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)及改變?nèi)焉锝Y(jié)局的治療目的而言EP治療的方式可以概括為非手術(shù)治療、手術(shù)治療。

3.1非手術(shù)治療

3.1.1期待性治療

由于無(wú)癥狀的功能性息肉，可以隨體內(nèi)激素的周期性變化而改變，大部分可在月經(jīng)期隨經(jīng)血自行脫落，所以對(duì)于此類EP患者應(yīng)持續(xù)性觀察后，再做決定。有研究顯示，較小的息肉（直徑>1cm）可以自然消退。因此對(duì)此類患者暫時(shí)不做任何處理，根據(jù)隨訪情況再做安排。若患者息肉繼續(xù)增大則要考慮進(jìn)一步治療。

3.1.2藥物性治療先前有報(bào)道顯示，使用促性腺激素釋放激素、雄激素以及孕激素對(duì)于治療因激素分泌紊亂導(dǎo)致的息肉具有良好的療效，但是存在停藥后病癥易復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)高等缺點(diǎn)。然而，高明的臨床研究認(rèn)為，炔雌醇環(huán)丙孕酮片和婦康片分別能使92.5%和72.5%子宮內(nèi)膜息肉患者的子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常，并且治療期間兩組患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。Janssens等報(bào)道顯示，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)癌變前期子宮息肉具有很好的治療作用，在隨后12年的隨訪中并無(wú)復(fù)發(fā)跡象。表明激素類藥物在治療子宮內(nèi)膜息肉中可能有良好的療效。

3.2手術(shù)性治療

目前主要的手術(shù)性治療子宮內(nèi)膜息肉的方法有：刮宮術(shù)、宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和全子宮切除術(shù)等。由于刮宮術(shù)在實(shí)際操作中存在漏刮、損傷子宮及易感染等缺點(diǎn)，現(xiàn)已不作主要的子宮內(nèi)息肉治療方式。

3.2.1官腔鏡定位后息肉摘除術(shù)宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù)對(duì)于體積較小的單發(fā)息肉或蒂部較細(xì)的息肉，經(jīng)宮腔鏡定位后，用息肉鉗夾進(jìn)入宮腔夾住息肉旋轉(zhuǎn)數(shù)周將其擰下。因其操作簡(jiǎn)單，在臨床手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。Jung等認(rèn)為1～3ram的小息肉可100%被摘除。陳秀霞等通過(guò)宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù)，81%患者術(shù)后，子宮內(nèi)膜息肉癥狀得以改善，但是其復(fù)發(fā)率高達(dá)36%。因此，雖然該手術(shù)在治療該病時(shí)快捷迅速，但由于使用機(jī)械方法摘除息肉，容易導(dǎo)致息肉破碎而不利于病理診斷。而該病復(fù)發(fā)率較高，可能與息肉組織摘除不徹底有關(guān)。

3.2.2子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)是指利用物理或化學(xué)的方法破壞或切除子宮內(nèi)膜的全層及相連部分肌層組織的手術(shù)方法。該方法可有效治療子宮內(nèi)異常出血，但該手術(shù)能造成子宮內(nèi)膜的破壞。因此，患者在治愈后不育的風(fēng)險(xiǎn)，故該手術(shù)僅適用于無(wú)生育要求的患者。范蘭玲使用電切術(shù)切除患者子宮內(nèi)膜后發(fā)現(xiàn)，患者被治愈后復(fù)發(fā)率為5.3%，且手術(shù)過(guò)程中存在子宮穿孔感染等不良反應(yīng)；侯曉慧等使用熱球去除子宮內(nèi)膜，術(shù)后患者的治愈率為97.9%，復(fù)發(fā)率為2.1%，并且在術(shù)后未見(jiàn)臨近組織穿孔、熱損傷及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。然而也有研究報(bào)道，該類手術(shù)可引起患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹痛及子宮痙攣等并發(fā)癥，仍需進(jìn)一步研究。

3.2.3全子宮切除術(shù)

由于全子宮切除具有手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、卵巢供血不良、性激素內(nèi)分泌紊亂及不能再生育等缺點(diǎn)，因此臨床上對(duì)于可用其他手術(shù)代替的年輕、不孕、有保留子宮愿望者，并不建議全子宮切除術(shù)。但是對(duì)于治療后反復(fù)發(fā)作及有惡變傾向的病例，可考慮行此術(shù)。

4.預(yù)防EP的復(fù)發(fā)措施

雖然EP各種治療措施成效顯著，但是由于EP去除后仍有部分內(nèi)膜再生，導(dǎo)致術(shù)后息肉復(fù)發(fā)，危害患者的健康和治療的信心。因此，預(yù)防患者術(shù)后EP復(fù)發(fā)成為EP治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。目前，對(duì)于EP復(fù)發(fā)預(yù)防措施主要有以下幾點(diǎn)。

4.1激素與手術(shù)聯(lián)合預(yù)防

有關(guān)研究顯示，術(shù)后EP復(fù)發(fā)與子宮內(nèi)高水平雌激素持續(xù)存在在密切相關(guān)；而使用抗雌激素樣作用的藥物可以有效降低術(shù)后EP的復(fù)發(fā)_20J。目前主要使用的藥物有雌激素抑制劑、孕酮和避孕藥等。陳麗華等使用避孕藥聯(lián)合宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療EP后發(fā)現(xiàn)，12個(gè)月后EP的復(fù)發(fā)率僅為4.4%；王秀玲使用小劑量米非司酮預(yù)防宮腔鏡定位下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月米非司酮預(yù)防的復(fù)發(fā)率為13.3%遠(yuǎn)低于未干預(yù)組37.5%。米非司酮能抑制下丘腦促黃體激素釋放激素的分泌，繼而影響卵泡刺激素、黃體生成素以及雌激素等激素的分泌，抑制排卵和子宮內(nèi)膜增生，減少內(nèi)膜血管增生，達(dá)到使子宮內(nèi)膜變薄之目的。但應(yīng)注意長(zhǎng)期使用激素所產(chǎn)生的的副作用，在臨床上應(yīng)給予重視。

4.2手術(shù)方式預(yù)防

在手術(shù)治療中已詳細(xì)提及全子宮切除和子宮內(nèi)膜切除能有效地預(yù)防EP復(fù)發(fā)。

4.3左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可在宮內(nèi)持續(xù)微量釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜的間質(zhì)水腫及腺體萎縮，達(dá)到子宮內(nèi)膜變薄的目的。劉琛姝等使用曼月樂(lè)聯(lián)合官腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)，一年后曼月樂(lè)組的復(fù)發(fā)率僅為5.0%，相對(duì)于口服優(yōu)思明25.0%復(fù)發(fā)率顯著降低，說(shuō)明左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)EP治療后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)防作用。

4.4中藥預(yù)防

中醫(yī)認(rèn)為EP主要是由正氣不足，氣機(jī)阻滯，血瘀、痰飲、濕濁等有形之邪凝于胞宮不散，日積月累而成。因此本病病機(jī)為邪瘀胞中，脈絡(luò)受阻，瘀阻不通；治則以化瘀為主。楊艷琳等以活血化瘀為主，輔以溫經(jīng)行氣，使用溫經(jīng)活血通絡(luò)方預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，1年隨訪發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)率為0；胡秀籠以溫經(jīng)散寒、祛瘀活血為治則，使用少腹逐瘀膠囊的術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%，間苯三酚預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%，兩組之間差異顯著。提示活血化瘀法能有效預(yù)防術(shù)后EP復(fù)發(fā)。

綜上所述，目前對(duì)于EP的診斷方法以經(jīng)陰道超聲首選，以宮腔鏡聯(lián)合病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。由于患者年齡、術(shù)后對(duì)生育訴求及患者實(shí)際病情程度不同，應(yīng)針對(duì)不同水平患者制定行之有效的個(gè)性化治療方案，同時(shí)亦要注重對(duì)治療后EP復(fù)發(fā)做好相應(yīng)的預(yù)防。