英國法對保險欺詐性索賠的救濟

韓熠婕

英國法對保險欺詐性索賠的救濟

韓熠婕

在2015年保險法生效之前，英國法就保險欺詐性索賠的救濟問題一直缺乏統(tǒng)一、明確的規(guī)定。在海上保險當中，采用英國1906年海上保險法第十七條關于違反最大誠信原則的規(guī)定去解決欺詐性索賠的問題也一直存在著爭議。盡管新法對于以往法律中爭議較大的問題提供了答案，但仍然存在問題。介紹英國此前相關法律與2015年保險法當中關于欺詐性索賠救濟方式的規(guī)定，并探討新法尚未解決的問題。

欺詐性索賠；海上保險；英國法；救濟

一、英國以往法律中針對欺詐性索賠的救濟方式

欺詐性索賠一直是困擾保險行業(yè)的一個問題，據(jù)英國保險人協(xié)會（Association of British Insurers）的統(tǒng)計，2016年英國發(fā)生了12.5萬件欺詐性索賠，總值13.2億英鎊。雖然以上兩項數(shù)據(jù)相較2015年分別下降了5%與3%，但騙取保險賠償?shù)那闆r仍不容樂觀。①https://www.abi.org.uk/news/news-articles/2017/07/the-cons-not-on--insurers-thwart-2400-fraudulent-insurance-claims-valuedat-25-million-every-week/.在2015年保險法（Insurance Act 2015）生效之前，針對欺詐性索賠，英國法并沒有一個統(tǒng)一、明確的救濟方式。以往英國法中關于欺詐性索賠的救濟方式主要有三種：其一是基于合同法按照違反保險合同來處理；其二是采用英國1906年海上保險法（Marine Insurance Act 1906）中第十七條所述的關于違反最大誠信原則的規(guī)定處理；其三是按照英國普通法中的規(guī)則進行救濟。盡管提供了諸多救濟方式，但這些方式不盡相同，甚至有所爭議。

1.合同法的救濟

首先，就第一種救濟方式來看，合同及保險單中的條款可以由當事人合意訂立。在英國法下保險人與被保險人可自由在保險合同中明確、清晰地訂立欺詐性索賠會引發(fā)的后果。②Law Commission, Reforming Insurance Contract Law Issues Paper 7: The Insured’s Post-Contract Duty of Good Faith（2010） S 12.那么在這種情況下，只要其訂立的內容不違反公共政策，一旦出現(xiàn)欺詐性索賠則可根據(jù)合同中相關的明示條款進行處理。但是考慮到在消費者保險中，若處理方式對消費者十分嚴苛與不公，則這樣的條款對消費者沒有約束力。③Unfair Terms in Consumer Contracts Regulations 1999, r8.而當合同中沒有相關的條款進行明示時，法庭也會給予保險人救濟方式，但這種救濟方式很難定性。它可被視為違反了要求合同雙方行為誠信的默示條款，也可被視為違反了基于公共政策產生的普通法下的規(guī)則。若被視為違反了誠信義務的默示條款，則可能產生合同無效的后果。④Law Commission（n2）para 4.18-4.20.若被視為違反普通法下的規(guī)則，則保單下的保險金會被收回。⑤Levy v. Baillie（1831） 7 Bing. 349.由此一來，救濟方式或者說欺詐性索賠引發(fā)的后果就產生了不確定性。

2.1906 年海上保險法的救濟

其次，在海上保險中出現(xiàn)欺詐性索賠時若適用1906年海上保險法，則可能被判定違反了該法第十七條規(guī)定的合同雙方均應遵守的最大誠信原則。一旦有一方做出不誠信的行為，則另一方可主張合同無效。①Marine Insurance Act 1906, s17.這種救濟方式最大的問題在于，如果依照第十七條認定欺詐性索賠是違法了最大誠信原則，則合同會被認定為自始無效。合同自始無效意味著保險人與被保險人均回到保險合同訂立前的原點，發(fā)生在合同訂立后與欺詐發(fā)生前這段時間內的真實合法的索賠將無法受償，而這樣的后果對于被保險人來說較為嚴苛。而在Star Sea一案中，上議院的法官也希望能夠限制最大誠信原則適用于解決欺詐性索賠的問題。法官認為在訴訟開始之前，合同當事人之間的關系僅僅是合同性的，適用一般法律，受到合同法原則的制約。而在訴訟開始之后，合同當事人之間的關系改變了，應受到程序法規(guī)則的制約。②Manifest Shipping Co. Ltd. v. Uni-polaris Shipping Co. Ltd. and Ors.（The Star Sea） [2001] UKHL/1 Lloyd’s Rep IR 268-269 para 75-76.關于在海上保險中是否能夠適用1906年海上保險法第十七條去解決欺詐性索賠的問題充滿著爭議。

3.普通法規(guī)則的救濟

最后，若適用英國普通法的規(guī)則，產生的后果則是收回保險金。適用這個規(guī)則的問題首先在于應收回的是該合同下所有的保險金還是僅僅與欺詐相關的保險金；其次是關于夸大損失的情況下，真實部分的損失是否一并不予賠償。在Galloway v Guardian Royal Exchange（UK）Ltd一案中，在索賠總額基數(shù)很小的情況下被保險人略微夸大了損失導致其真實損失和夸大部分的保險金一并被收回，這樣的處理結果產生了爭議，其中關于夸大部分達到索賠總額百分之十即會實質性構成欺詐而不考慮索賠總額基數(shù)大小的判斷標準也為人詬病。③Galloway v. Guardian Royal Exchange （UK） Ltd. [1999] Lloyd’s Rep IR 909.另一個問題是，如果出現(xiàn)欺詐的情形，合同應當自動終止還是由保險人主張合同解除后終止，這關系到發(fā)生在欺詐之后直至合同終止前的有效索賠是否能得到賠償。

由于存在較多的爭議，希望制定一個具有明確、統(tǒng)一救濟方式的成文法成為普遍的訴求。英國法律委員會（Law Commission）曾數(shù)次針對上述問題提出建議，并促成了新保險法的產生。

二、英國2015年保險法對欺詐性索賠救濟方式的規(guī)定

英國2015年保險法（以下簡稱新法）當中針對欺詐性索賠的內容集中在第十二、十三條。據(jù)第十二條的規(guī)定，保險人可采用的針對欺詐性索賠的主要救濟方式是拒付或收回保險金、拒絕退還保費與選擇解約。而第十三條主要解決在團體保險中個別人進行欺詐性索賠的問題。如果投保人為了除自己之外的一個或多個人（非該保險合同的當事人）投保，一旦該團體當中有人進行欺詐性索賠則產生的后果不會影響到團體中未參與欺詐的人，其后果依照第十二條的規(guī)定進行處理。盡管進行欺詐性索賠者并非保險合同的當事人，但其仍應承擔第十二條當中針對被保險人所規(guī)定的相應后果。

1.保險人可采取的救濟措施

根據(jù)第十二條的規(guī)定，在出現(xiàn)欺詐性索賠時保險人可以采取如下措施：首先，保險人可拒絕賠付欺詐性索賠產生的保險金，若保險金或其他與該索賠相關的費用已付可向被保險人盡數(shù)索回。其次，在拒絕賠付的基礎上可以選擇是否通知被保險人合同解除。如果選擇解約，則從欺詐行為發(fā)生時起合同解除，但不影響欺詐行為發(fā)生前雙方在該合同下的權利與義務。同時在解約后，保險人可以拒絕承擔發(fā)生在欺詐行為后的原合同項下的相關事件引發(fā)的責任，并且不用退回已收取的保費。④Insurance Act 2015, S 12.此處要注意的是區(qū)分“欺詐行為”與“欺詐性索賠”?！捌墼p行為”是指使得索賠具有欺詐性的行為，它也有可能發(fā)生在提交索賠之后。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer, The Insurance Act 2015 A New Regime for Commercial and Marine Insurance Law,（1st edtion, Informa Law from Routledge，2017）72，para 5.3.2.而“欺詐性索賠”會由以下三種形式表現(xiàn)：第一，在知道無權索賠的情況下，被保險人為了給自己或他人獲取金錢或保險金而欺騙保險人；第二，被保險人在不相信索賠真實的情況下卻提交了索賠；第三，被保險人在大意或者不管索賠是否真實的情況下提交了一個實際上是虛假的索賠。①Baris Soyer, “Continuing duty of utmost good faith in insurance contracts: still alive?”[2003] LMCLQ72, para 5.3.2.

由此可見，新法第十二條除了提供了一個較原法更為明確的救濟方法之外，還解決了以下三個問題：第一，欺詐性索賠是否會使合同自始無效；第二，欺詐性索賠是否會導致合同自動終止；第三，發(fā)生在欺詐行為后的索賠是否能得到賠償。首先，保險合同并不會因欺詐性索賠自始無效，也不會使合同自動終止而是需要保險人主張解約。此外，若因欺詐性索賠而解約，發(fā)生在欺詐行為之前的有效索賠不會受到影響，但是一旦解約，則發(fā)生在欺詐之后的有效索賠無法得到賠償。

此外根據(jù)上述分析可知，針對海上保險中的欺詐性索賠，新法排除了1906年海上保險法第十七條違反最大誠信原則的救濟方式的應用。此外，根據(jù)新法第十四條，在任何保險法規(guī)則中基于違反最大誠信原則可以使合同自始無效的內容被廢除，這一點同樣適用于1906年海上保險法第十七條。②Insurance Act 2015, S14 （1）（2）（3）.這意味著無論在海上保險中該法第十七條是否適用于欺詐性索賠都不能夠使合同自始無效。

2.新法規(guī)定的局限性

盡管新法相較原法在一定程度上明確了救濟的手段，排除了使合同自始無效的救濟方式，但是關于夸大損失造成的欺詐性索賠沒有給出明確的定義，并未明確何種程度的夸大行為會構成欺詐。在被保險人極大程度地夸大損失的情況下，不賠償其真實有效部分的損失不失為一個公正的結果。③Malcolm Clarke and Baris Soyer（n10）75, para 5.4.1.出于控制欺詐現(xiàn)象的考慮，這可能是一個頗具震懾力的有效的辦法，但是針對上文中提到的Galloway v.Guardian Royal Exchange（UK）Ltd.一案中的情況，這樣的結果仍值得商榷。更多的考慮在于，有些被保險人夸大損失只是因為與理賠師談判時會遭遇“砍價”。④Orakpo v. Barclays Insurance Services [1995] L.R.L.R 443 （C.A.）, 450.此外，另一個類似的相關問題在于新法S12（1）（a）中“如果被保險人在保險合同下進行欺詐性索賠，保險人沒有義務對該保險合同項下的索賠進行賠付”（If the insured makes a fraudulent claim under a contract of insurance the insurer is not liable to pay the claim)表述里的“索賠”（the claim）一詞并沒有明確限制與說明。這也就意味著如果夸大損失后被認定構成了欺詐性索賠，則保險人可拒絕賠付的保險金是否只限于夸大的部分就不得而知了。在這個問題上，新法并沒有給出明確的答案?？梢韵胂螅@種不確定性會給予法官一定的空間去限制到底哪些索賠項下的保險金不應予以賠償。⑤Malcolm Clarke and BarisSoyer（n10）76, para 5.4.1.

3.新法規(guī)定的排除

作為保險合同的當事人雙方可以自由訂立條款，那么是否可以通過合同條款排除2015年保險法中關于欺詐性索賠的規(guī)定呢？上文提到，在消費者保險中，如若條款內容使得消費者處于更為不條利的地位則該條款無效，那么在非消費者保險中如果訂立了這樣的條款是否有效呢？根據(jù)該法第十六條的規(guī)定可得知，如果合同條款提供的關于欺詐性索賠的救濟方式相較該法規(guī)定的救濟方式來說會使得被保險人處于更為不利的地位，則該條款無效，此時只能按照新法的規(guī)定進行救濟。盡管如此，但新法仍然給了保險人訂立更為利己的合同條款的機會。如果在訂立對被保險人更為不利的條款時同時滿足第十七條規(guī)定的兩個條件則該條款依然有效。首先，除非被保險人已承認這項不利的條款，否則保險人必須在合同訂立之前采取充分的措施使得被保險人注意到這項不利的條款。其次，保險人必須保證該不利條款產生的效果、效力是清楚、明確的。只要同時滿足以上兩個條件，不利條款仍然會產生效力。⑥Insurance Act 2015, S16（2）, S17（1）（2）（3）.這雖然給了保險人一個機會避開新法規(guī)定而去制定于己更有利的保險條款，但關于判定保險人是否真正地達到這兩個條件的要求時可能會產生一定的爭議。

三、總結

在2015年保險法生效后，適用英國保險法解決欺詐性索賠的問題相較以往有了更明確、清晰的規(guī)定，排除了合同自始無效的救濟方式。但是關于何種程度的夸大索賠損失能夠構成欺詐性索賠以及可拒付索賠的范圍限定方面仍存在不確定性。此外，保險人運用2015年保險法第十七條去制定對被保險人不利的條款時，滿足生效條件的“被保險人承認或知情”與“條款效力明確”兩個條件可能會成為值得爭議與解釋的焦點，這一定程度上會給法庭一定的自由裁量空間，這些問題還有待新的案例提供指引與見解。

10.16176/j.cnki.21-1284.2017.12.010

韓熠婕（1992—），女，江蘇海事職業(yè)技術學院教師，碩士。