疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

程會(huì)芳，曲麗霞

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

程會(huì)芳，曲麗霞

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

目的：探討?zhàn)逇忉樰o助單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的臨床應(yīng)用。 方法：比較行疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術(shù)30例(觀察組)與同期行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)30例(對(duì)照組)患者的術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況。結(jié)果：觀察組中1例因子宮腺肌癥盆腔粘連轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡完成手術(shù)，1例因子宮血管處理困難輔助陰式完成手術(shù)，2例因肌瘤生長(zhǎng)部位操作不便將疝氣針切口擴(kuò)大為5 mm穿刺孔，置入常規(guī)腹腔鏡操作器械完成手術(shù)，其余26例均順利完成手術(shù)，對(duì)照組均順利完成手術(shù)，觀察組平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，均恢復(fù)良好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組切口美觀，臍部瘢痕隱藏不明顯，對(duì)照組切口愈合良好，兩組均無(wú)切口疝形成。結(jié)論：疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術(shù)安全可行，使用常規(guī)腹腔鏡器械完全可以達(dá)到單孔腹腔鏡的治療效果，切口美觀，達(dá)到遮擋瘢痕目的。

疝氣針輔助；單孔腹腔鏡；傳統(tǒng)腹腔鏡；婦科手術(shù)

近20年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)經(jīng)歷了從多孔到單孔的發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)是體表無(wú)瘢痕手術(shù)，外表美觀受到患者的喜歡，是患者理想化的手術(shù)方式，但單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大、醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，更重要的是需要特殊的手術(shù)器械及一次性耗材，費(fèi)用昂貴，阻礙了單孔腹腔鏡技術(shù)在基層的應(yīng)用。 2016年5月～2016年10月三門峽市中心醫(yī)院采用了疝氣針輔助，使用常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行單孔腹腔鏡輸卵管手術(shù)、附件切除術(shù)及子宮切除術(shù)30例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2016年10月在三門峽市中心醫(yī)院行疝氣針輔助單孔腹腔鏡手術(shù)30例為觀察組，同期行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為對(duì)照組，兩組患者年齡28～69歲，平均45歲，觀察組所選病例為相對(duì)簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)。兩組病例選擇為輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管切除8例，行輸卵管開窗取胚術(shù)4例，患者均生命體征平穩(wěn)，內(nèi)出血少于300 mL，卵巢良性腫瘤行附件切除術(shù)7例，均為絕經(jīng)后老年婦女，卵巢腫瘤直徑小于6 cm，其余11例均為子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜良性病變的患者，子宮小于妊娠80天大小，活動(dòng)度較好，兩組患者均無(wú)腹部手術(shù)史。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異義(P>0．05)。

1. 2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、胸透等檢查，各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)正常。清潔臍部，灌腸。

1.2.2 手術(shù)器械 采用奧林巴斯腹腔鏡設(shè)備，康基腹腔鏡常規(guī)操作器械及疝氣針(見圖1)。

圖1 疝氣針

1.2.3 手術(shù)步驟

1.2.3.1 觀察組 采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部、會(huì)陰及陰道，必要時(shí)放置簡(jiǎn)易舉宮鉗或舉宮杯使子宮活動(dòng)更好暴露視野，使操作更加方便易行。于臍孔正中做長(zhǎng)2～3 cm縱行形切口切開皮膚，上端置入10 mm常規(guī)30度腹腔鏡，充入二氧化碳，建立人工氣腹，下端置入常規(guī)腹腔鏡穿刺套管，在腹腔鏡指示下于恥骨聯(lián)合上陰毛邊緣外側(cè)方約3 cm處做一個(gè)1.5 mm的穿刺孔置入疝氣針(見圖2)，在疝氣針輔助下完成手術(shù)。a)附件切除術(shù)：提起輸卵管傘，暴露卵巢漏斗韌帶，雙極電凝，超聲刀切斷，超聲刀一次凝切輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切除患側(cè)附件，裝入標(biāo)本袋，貫通臍部?jī)蓚€(gè)切口取出。b)輸卵管切除術(shù)：提 起一側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部，將輸卵管切除，同上述方法取出標(biāo)本。c)輸卵管開窗取胚術(shù)：妊娠物種植最凸部位沿輸卵管縱行切開輸卵管漿膜，取出妊娠物和血凝塊，雙極電凝止血，同上述方法取出標(biāo)本。d)子宮全切術(shù)：放置舉宮杯，雙極電凝一側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，超聲刀切斷超聲刀凝切圓韌帶，同法處理對(duì)側(cè)，超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮血管，于子宮峽部舉宮杯上緣雙極電凝子宮血管、切斷，單極電鉤沿舉宮杯環(huán)形切開陰道穹隆，切除子宮，子宮經(jīng)陰道取出，經(jīng)陰道連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端。臍部切口縫合采用00號(hào)薇喬內(nèi)縫腹膜及筋膜層，対合皮膚，疝氣針切口無(wú)需縫合。

圖2 穿刺部位

1.2.3.2 對(duì)照組 麻醉體位消毒同觀察組，子宮全切放置舉宮杯，其余手術(shù)無(wú)需舉宮裝置。在臍正中上緣行10 mm切口置入腹腔鏡，充入二氧化碳，建立人工氣腹。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm套管，分別在左下腹髂前上棘上2 cm處置入5 mm套管，在臍與左下穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)外1 cm處置入10 mm套管，進(jìn)器械操作。手術(shù)步驟同觀察組。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后處理均相同，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧6 h，麻醉完全清醒后盡早下床活動(dòng)，術(shù)后2 d常規(guī)換藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹

觀察組中1例因子宮子宮腺肌癥盆腔粘連轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡完成手術(shù)，1例因子宮血管處理困難輔助陰式完成手術(shù)，2例因肌瘤生長(zhǎng)部位操作不便將疝氣針切口擴(kuò)大為5 mm穿刺孔置入常規(guī)腹腔鏡操作器械完成手術(shù)，其余26例均順利完成手術(shù)。對(duì)照組均順利完成手術(shù)，觀察組平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪

患者恢復(fù)良好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組切口美觀，臍部瘢痕隱藏不明顯，對(duì)照組切口愈合良好，兩組均無(wú)切口疝形成。

3 討論

3.1 可行性

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(natural ori6ce transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來(lái)出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，其基本理念是減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等[1]。單孔腹腔鏡由傳統(tǒng)腹腔鏡的3～4個(gè)穿刺孔到臍部2～3 cm的一個(gè)穿刺孔，達(dá)到了隱蔽瘢痕的目的，是NOTES理念的體現(xiàn)。但這種單孔腹腔鏡手術(shù)并不受廣大外科醫(yī)生歡迎，因?yàn)檫@種技術(shù)需要使用新手術(shù)器械和穿刺裝置，增加費(fèi)用，更重要的是操作相當(dāng)困難。疝氣針輔助單孔腹腔鏡不需要特殊的手術(shù)器械及穿刺裝置，達(dá)到了單孔腹腔鏡術(shù)后無(wú)瘢痕或瘢痕遮擋，腹部切口美觀的效果，在圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大致相當(dāng)，達(dá)到了單孔腹腔鏡的臨床效果，在婦科領(lǐng)域有可行性，具有良好的應(yīng)用前景。

3.2 術(shù)中技巧及優(yōu)勢(shì)

a)婦科腹腔鏡手術(shù)一般取患者頭低足高位，該體位使腸管上移，并使用舉宮器舉宮配合操作，使病灶得到充分的暴露，為 手術(shù)操作創(chuàng)造了一個(gè)較大、較安全的空間[2]。b)只需在臍部2～3 cm的皮膚切口內(nèi)置入10 mm300腹腔鏡和5 mm常規(guī)腹腔鏡穿刺套管，盡可能放置在切口的兩端，使鏡頭與器械之間有一定的距離，可減少鏡頭與器械之間的相互碰撞，c)利用300腹腔鏡的角度轉(zhuǎn)換來(lái)減小“筷子效應(yīng)”， 調(diào)整手術(shù)器械方向和角度，避免視覺盲區(qū)，避免對(duì)鄰近組織及臟器的損傷，保證手術(shù)的安全性。d)疝氣針置于恥骨聯(lián)合上陰毛外側(cè)方使兩種操作器械位于不同象限，形成一定角度，相比單孔腹腔鏡的操作更簡(jiǎn)單易行。e)2個(gè)穿刺孔在臍部，另一穿刺孔定位于恥骨聯(lián)合上陰毛邊緣處，在瘢痕愈合后，這3個(gè)切口瘢痕均可完全隱藏起來(lái)；即使是在臍孔切口不得不擴(kuò)大的情況下，擴(kuò)大的臍部瘢痕仍然不容易被察覺[3]。陰毛邊緣處切口采用疝氣針只有1.5 mm，術(shù)后可以完全無(wú)瘢痕。f)減少了多個(gè)切口導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如腹壁血管損傷、 切口疝的形成、穿刺孔部位術(shù)后粘連等[3]。g)標(biāo)本取出：標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，貫通臍部?jī)蓚€(gè)切口，切口2～3 cm較1 cm穿刺孔更易取出。

3.3 手術(shù)局限性及注意事項(xiàng)

為了隱藏瘢痕，手術(shù)操作孔選擇固定，操作空間受到控制，臍孔器械與腹腔鏡幾乎在一條軸線上，影響術(shù)者的視線及判斷，并容易相互碰觸，影響手術(shù)者的靈活性。疝氣針起到操作鉗的作用，但疝氣針張開的兩葉較小，操作不便，在術(shù)中只能起到輔助作用，主要操作仍要依靠臍孔的操作器械。正是由于上述的局限性，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，操作難度增加，在選擇患者時(shí) 更應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，充分術(shù)前溝通，取得患者的充分配合[4]。手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，并注意相互的配合，術(shù)中出現(xiàn)困難及時(shí)改為多孔腹腔鏡或輔助陰式完成手術(shù)。

3.4 展望

疝氣針輔助單孔腹腔鏡技術(shù)利用現(xiàn)有的傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成部分婦科手術(shù)，可達(dá)到單孔腹腔鏡的臨床治療效果，隨著手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)技巧及熟練程度也會(huì)進(jìn)一步提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)有進(jìn)一步縮短，具有潛在的發(fā)展優(yōu)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，恥骨聯(lián)合上方切口改為5 mm穿刺孔，利用腹腔鏡器械可完成鏡下縫合，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。隨著繼續(xù)探索及經(jīng)驗(yàn)的積累成熟，這種手術(shù)方式將會(huì)在婦科的微創(chuàng)治療中占有一席之地。

[1] 紀(jì) 妹，趙 翌，張孝艷，等. 年輕患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)32例臨床應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012,28(12)，1053-1054.

[2] 高樹生，羅岳西，何元芬，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術(shù)[J]．川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(4)：353-354.

[3] 孫大為，單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用探討[J].中華腔鏡外科雜志，2013，6(1)：5-7.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)協(xié)助組.婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51(10)，724-725.

本文編輯：王 霞

三門峽市市級(jí)科研項(xiàng)目(2016030311)

程會(huì)芳，女，主治醫(yī)師，從事婦科腫瘤及盆底疾病臨床工作

R713.4

A

1671-0126(2017)01-0016-04