超時間窗Solitaire支架機械取栓治療頸內(nèi)動脈閉塞1例并文獻復(fù)習(xí)

朱青峰，郭鐵柱，王國芳*

(1.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000)

超時間窗Solitaire支架機械取栓治療頸內(nèi)動脈閉塞1例并文獻復(fù)習(xí)

朱青峰1，郭鐵柱2，王國芳1*

(1.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000)

目的：探討1例超時間窗機械取栓患者的臨床效果及相關(guān)文獻結(jié)果。方法：回顧分析1例超時間窗機械取栓患者的臨床資料、手術(shù)方法、圍手術(shù)期處理要點，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果：本例超時間窗機械取栓患者臨床效果較好，相關(guān)文獻也有相關(guān)討論。結(jié)論：對于顱內(nèi)大血管閉塞的急性腦梗死患者，可在遵循指南的基礎(chǔ)上，進行個體化評估，謹(jǐn)慎進行機械取栓手術(shù)。

支架；機械取栓；超時間窗；卒中

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)致殘率和死亡率極高，3.5 h時間窗內(nèi)的靜脈溶栓和6 h時間窗內(nèi)的機械取栓是治療AIS最有效的手段[1，2]。既使在時間窗內(nèi)，血管再通時間越早，臨床恢復(fù)效果就越好，所以近年來卒中治療一直強調(diào)治療綠色通道的概念。但現(xiàn)實情況往往不盡人意，相當(dāng)一部分患者到達醫(yī)院時已經(jīng)超過血管再通治療的“時間窗”，尤其是側(cè)枝循環(huán)代償不良的顱內(nèi)大動脈閉塞型AIS，如果不能使閉塞血管再通，患者非死即殘[3]。2015年4月10日，解放軍264醫(yī)院收治1例發(fā)病15 h的右側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞的AIS患者，綜合評估后超時間窗使用采用支架機械取栓取得良好的臨床效果，報告如下。

病例資料：男，28歲，主因左側(cè)肢體無力15 h，加重伴意識模糊5 h于2015年4月9日入院?；颊哂?月9日上午8時出現(xiàn)視物模糊，左側(cè)肢體無力，后癥狀進行性加重，18時患者左側(cè)肢體完全癱瘓(肌力0級)，意識模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱MRI、CT平掃，提示右側(cè)大腦半球大片狀缺血灶，診斷為AIS，雖然已超過動靜脈脈溶栓的時間窗，但鑒于患者年輕，臨床癥狀重，家屬治療愿望迫切，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議可嘗試取栓治療，于當(dāng)日22：30轉(zhuǎn)入；既往無心臟病、高血壓、糖尿病、高血脂等特殊病史；入院查體：體溫37.3℃，脈搏58次/min，呼吸27次/min，血壓155/93 mmHg。淺昏迷(見圖A)，雙側(cè)瞳孔等大等園(2 mm)，光反射遲鈍，左上肢肌張力低，刺激略屈曲，左下肢肌張力低，刺激無回縮，左側(cè)巴賓斯基征陽性。美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分28分。頭顱CT未見出血灶,但右側(cè)顳、額、頂、枕均出現(xiàn)低密度陰影，右側(cè)腦室輕度受壓(圖B、C)，頭顱MRI提示右側(cè)額、顳、頂、枕大片狀長T1、長T2信號(圖D、E)。綜合患者癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，右側(cè)大頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞是此次AIS的主要病因。接診時，患者發(fā)病已經(jīng)15 h，超過前循環(huán)機械國內(nèi)外指南規(guī)定的6 h的時間窗[4]，但患者NIHSS評分高達28分，且病情進行性加重，閉塞血管不再通，隨著腦水腫加重，患者可能有生命危險。術(shù)者綜合各種因素分析認(rèn)為：患者屬于年輕患者，雖然超過機械取栓前循環(huán)6 h的時間窗，但頭顱CT上低密度的范圍仍較頭顱MRI顯示的異常信號范圍要小，異常密度范圍沒有超過大腦中動脈支配區(qū)域的1/2，仍然存在著缺血半暗帶。如果進一步行核磁的DWI和PWI檢查，從DWI、PWI不匹配來確定缺血半暗帶的存在，又要花費一定的時間。而且超過時間窗越長，血管再通后出血幾率越高，臨床效果越差，而且一旦發(fā)生出血，則預(yù)后不佳。與家屬快速有效溝通后，家屬堅決要求機械取栓，并簽署知情同意書，立即進入機械取栓程序，同時術(shù)者也做好了一旦血管再通后發(fā)生腦出血立即進行開顱清除血腫、去骨瓣減壓的準(zhǔn)備。

機械取栓手術(shù)過程：患者仰臥導(dǎo)管室手術(shù)床上，雙側(cè)腹股溝消毒后鋪無菌單，選擇右側(cè)腹股溝下2.5 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，2%利多卡因4 mL局部浸潤麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺，穿刺成功后，置入6F動脈鞘，動脈鞘末端肝素鹽水持續(xù)沖洗，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管連接Y閥、三通，持續(xù)肝素鹽水(500 mL生理鹽水+3 000U肝素)沖洗[5]，在導(dǎo)絲輔助下，進入右側(cè)頸總動脈造影，結(jié)果顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈從虹吸段開始閉塞，右側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈及右側(cè)后交通動脈均不顯影(圖F)，左側(cè)頸總動脈造影提示左側(cè)大腦中動脈顯影良好，而且左側(cè)頸內(nèi)動脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動脈。雙側(cè)椎動脈造影除了右側(cè)后交通動脈未開放外，其余血管未見明顯異常。造影結(jié)果證實了右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞是此次發(fā)病的主要病因，決定給予右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞機械取栓術(shù)。在路徑圖下，將2.7F 的微導(dǎo)管(EV3公司，美國)在0.014英寸微導(dǎo)絲(EV3公司，美國)輔助下到達右側(cè)大腦中動脈M2段后，撤出微導(dǎo)絲，用微導(dǎo)管造影，顯示M2以遠血管通暢，爾后通過微導(dǎo)管導(dǎo)入4×40 mm的Solitaire支架(美國，EV3公司)，支架穿過血栓后，撤出微導(dǎo)管，使支架停留3～5 min(目的是等待支架充分膨脹展開，增加支架和血栓的嵌合度)，爾后在導(dǎo)引導(dǎo)管末端連接50 mL注射器，在持續(xù)負(fù)壓吸引的同時，連同支架及微導(dǎo)管撤出體外[3]。撤出支架后可見支架內(nèi)粘附著暗紅色血栓(圖G)，造影，可見右側(cè)頸內(nèi)動脈從虹吸段閉塞處至大腦中動脈遠端血管完全再通，沿途主要分支血管如眼動脈、后交通動脈也顯影良好，顯影時相無縮短(圖H)，右側(cè)大腦前動脈不顯影，但右側(cè)大腦前動脈靠左側(cè)頸內(nèi)動脈完全代償(圖I)，所以結(jié)束手術(shù)。

閉塞血管再通后30 min患者意識由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，喚醒后可簡短言語交流，能夠按照吩咐動作，左側(cè)肢體肌力較術(shù)前明顯恢復(fù)(左下肢肌力3級，左上肢肌力1-2級)。NIHSS評分從28分降至16分。術(shù)后第2天復(fù)查CTA，右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈諸血管通暢(圖J)。右側(cè)大腦半球腦灌注較左側(cè)稍差(圖K、L、M、N),頭顱CT時：無高密度出血征象，右側(cè)額、顳、頂?shù)兔芏确秶詳U大，中線結(jié)構(gòu)輕度左移(圖O)，考慮閉塞血管再通后過度灌注水腫，加強脫水，嚴(yán)密觀察。術(shù)后第5天,頭顱CT提示：右側(cè)額、顳、頂仍有低密度陰影，右側(cè)腦室受壓(圖P)。繼續(xù)給予擴容、脫水、激素、神經(jīng)保護等對癥治療，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神志清楚、思維、言語清晰，可下地行走。治療3周出院，出院時左下肢肌力5級，左上肢肌力4級。NIHSS評分：1分。術(shù)后2月隨訪NIHSS評分：0分，MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)大腦中動脈通暢，無狹窄(圖Q)。頭顱MRI提示右側(cè)顳葉、枕頂葉有異常信號影，周圍無水腫，右側(cè)腦室無受壓，中線結(jié)構(gòu)正常(圖R)。核磁灌注成像MRP提示右側(cè)枕頂葉低灌注(圖S)?；颊咄耆謴?fù)勞動能力，從事病前工作(圖T)。

圖1：患者從發(fā)病到隨訪各個階段相關(guān)影像學(xué)圖像。圖A為入院時患者查體圖像，淺昏迷；圖B、C為入院時頭顱CT：示右額頂枕低密度影，右側(cè)腦室受壓變窄；圖D、E為入院時時MRI，提示右側(cè)額頂枕異常信號影；圖F為入院時DSA造影，示右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段以遠顱內(nèi)血管均不顯影；圖G為solitaire支架取出的血栓；圖H為取栓成功后DSA片，示右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈完全再通；圖I為右側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈再通后，右側(cè)大腦前動脈不顯影，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影，提示左側(cè)頸內(nèi)動脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動脈；圖J為術(shù)后2天的CTA，提示右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈通暢；圖K、L、M、N為術(shù)后2d的腦灌注圖像(CTP),提示右顳頂、枕腦灌注較左側(cè)稍差；圖O為術(shù)后2d頭顱CT,無高密度出血征象，右側(cè)額、顳、頂?shù)兔芏确秶詳U大，中線結(jié)構(gòu)輕度左移；圖P為術(shù)后第5天頭顱CT，右側(cè)額、顳、頂仍有低密度陰影，右側(cè)腦室受壓；圖Q為術(shù)后2月隨訪時MRA,提示右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈通暢，無狹窄；圖R為術(shù)后2月MRI:示僅顳葉、枕葉殘留較小梗死灶。圖S為術(shù)后2月核磁灌注成像MRP，提示右側(cè)枕頂葉低灌注；圖T為術(shù)后2月患者隨訪時照片，完全恢復(fù)到病前狀態(tài)。

討論：

顱內(nèi)大動脈閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死死亡率和致殘率較高,由于腦組織對缺血耐受十分敏感，顱內(nèi)大血管閉塞后，閉塞血管供血中心區(qū)域梗死將在60min內(nèi)形成，如果梗死中心區(qū)域側(cè)枝循環(huán)較好的話，則梗死灶中心區(qū)域周邊的腦細胞尚未出現(xiàn)不可逆壞死區(qū)域，即缺血性半暗帶[6],此時如果能使閉塞的血管再通，則這一部分缺血半暗帶的神經(jīng)細胞功能能夠恢復(fù)[7],從而降低神經(jīng)功能缺損程度，改善患者預(yù)后。

和前循環(huán)相比，后循環(huán)系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)相對稀少，所以后循環(huán)大血管閉塞引起的腦梗死，病情發(fā)展迅速且癥狀較重，多數(shù)出現(xiàn)四肢癱瘓、 延髓麻痹神等嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，病死率高達到90%[7]，而在存活患者中，嚴(yán)重局部神經(jīng)功能障礙的比例高達65%[8] 。顱內(nèi)大血管閉塞的有效治療措施是閉塞血管再通，挽救缺血半暗帶。血管再通的手段是3.5 h內(nèi)的靜脈溶栓，雖然靜脈溶栓血管再通的比例不超過40%。

目前使閉塞血管再通的兩個主要手段是3.5 h時間窗內(nèi)靜脈溶栓和6 h內(nèi)的機械取栓[8，9]，時間是患者獲益的關(guān)鍵。提示機械取栓陽性結(jié)果的五項研究數(shù)據(jù)匯總的Meta分析結(jié)果顯示[10]，1 287例患者(血管內(nèi)取栓聯(lián)合內(nèi)科治療組634例，單獨內(nèi)科治療組653例)，從發(fā)病到隨機的時間平均為196min；血管內(nèi)治療組，癥狀發(fā)作的動脈穿刺時間為238 min(<4 h)，癥狀發(fā)作到再灌注時間為286 min(<5 h)。在血管內(nèi)治療組，隨著癥狀發(fā)作到動脈穿刺時間的延長，90 d良好預(yù)后的幾率逐漸下降。在血管內(nèi)治療組達到顯著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延遲都會導(dǎo)致殘疾程度較輕和功能獨立比率的下降。超過7.3 h(發(fā)病到動脈穿刺時間)后獲益將無顯著差異，提示應(yīng)該在7 h內(nèi)進行血管內(nèi)治療。

回顧分析時間窗內(nèi)機械取栓患者獲益的病例，大都滿足3個條件：一是顱內(nèi)大血管閉塞，二是核心梗死灶較小，三是側(cè)枝循環(huán)較好。 換言之，如果患者側(cè)枝循環(huán)較好，預(yù)示著患者缺血性半暗帶能夠存在的時間較長，在有缺血性半暗帶存在的情況下，機械再通血管，能夠挽救一部分頻臨壞死的腦組織，從而使患者獲益。本例患者，從發(fā)病到接診已經(jīng)15 h，遠遠超過了前循環(huán)機械取栓6 h的時間窗，從患者的病情來看，神經(jīng)功能障礙進行性加重，在沒有行DSA造影前，雖然沒有影像學(xué)證據(jù)，推測此患者通過顱內(nèi)Wliss環(huán)的一級側(cè)枝循環(huán)不佳，從頭顱CT上看，雖然已經(jīng)出現(xiàn)了低密度病灶，但是大腦中動脈支配區(qū)域尚沒有完全出現(xiàn)低密度病灶，說明有一定的軟膜支代償，存在一部分缺血半暗帶。如果能夠使血管再通，則缺血半暗帶得到挽救，神經(jīng)功能會明顯改善。所以再進行個體化評估后，積極為患者做了超時間窗機械取栓手術(shù)，使閉塞血管再通，雖然術(shù)后發(fā)生過度灌注水腫，但經(jīng)過積極的脫水、神經(jīng)保護、控制血壓，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)危險，最終獲益。

關(guān)于超過6 h時間窗的患者是否可以機械取栓，相關(guān)報道較少。李貴福等[11]認(rèn)為，顱內(nèi)大動脈閉塞，比如大腦中動脈和基底動脈，如果側(cè)枝循環(huán)代償不良，則梗死范圍很大或者腦干等重要部位梗死，患者預(yù)后極差，對于這一部分患者，應(yīng)該在遵循指南的基礎(chǔ)上，選擇個體化的治療原則。如果頭顱CT沒有大面梗死表現(xiàn)，(PWI/DWI小于50%)，即使超過6 h，也可嘗試動脈溶栓或者機械取栓。筆者認(rèn)為，時間窗外機械取栓治療，也應(yīng)該結(jié)合患者具體情況制定個體化的治療方案。比如不僅要考慮治療時間窗，還要結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及頭顱CT、CTA、CTP或MRI、MRA)等多模式檢查手段[12]評估是否存在著缺血半暗帶以及可能存在的缺血半暗帶的范圍和大小，血管再通后患者的獲益多少，如果發(fā)生再灌注損傷或出血，患者可能導(dǎo)致的最壞的后果如何，都是術(shù)者應(yīng)該考慮的因素。另外要和患者家屬充分溝通，治療意見達成共識，由于是違背指南的超時間窗取栓，患者家屬的知情同意十分重要。當(dāng)然所有的術(shù)前準(zhǔn)備、溝通工作都要快捷、簡潔、有效，充分牢記：時間是獲益的關(guān)鍵，時間就是大腦，時間就是生命。

超時間窗機械取栓后應(yīng)關(guān)注以下幾個環(huán)節(jié)：a)密切觀察生命體征變化，特別是患者意識狀況，每個20 min，給予NIHSS評分，NIHSS評分降低，提示病情好轉(zhuǎn)，評分降低，提示顱內(nèi)情況惡化，要隨時復(fù)查頭顱CT，如果提示出血，則要停用一切活血化瘀藥物，停用抗血小板藥物，嚴(yán)格控制血壓，必要時行開顱清除血腫。如果NIHSS評分增加，頭顱CT無出血，最有可能的是過度灌注損傷，要積極控制血壓，給予亞低溫治療，在擴容的同時增加脫水藥物用量，使患者平穩(wěn)度過腦水腫關(guān)卡；b)維持水電解質(zhì)平衡，保證充足的入量。由于機械取栓患者往往病情較重，意識模糊，不能自主進食，所以要根據(jù)患者體重，計算正確的靜脈液體入量，病情允許時盡早從口進食或通過鼻飼管進食；c)合理控制血壓：取栓后血管再通很好，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，沒有出血征象，則為了防止再灌注損傷，要適當(dāng)降低血壓，把血壓降低至其病前血壓的2/3水平。如果取栓后血管再通不滿意，部分血管再通，如果血壓沒有超過160/100 mmHg,則不必強力降壓，通過一定的高血壓狀態(tài)增加梗死灶周邊側(cè)枝循環(huán)，挽救腦細胞功能；d)合理的藥物支持：術(shù)后不使用抗凝(肝素)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如果沒有出血征象，要使用抗血小板藥物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)，同時可給予神經(jīng)保護劑、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水劑等藥物對癥治療。

綜上所述，由于顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后極差，所以對于超過時間窗的顱內(nèi)大動脈急性閉塞引起的嚴(yán)重腦梗死患者，在遵循指南的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎地選擇個體化的取栓治療方案[13]，有可能使患者最大限度地獲益。但是，畢竟是違背指南推薦要求，本例也是個案報道，是否適合大多數(shù)患者，尚需要通道們進一步研究、探索。在具體臨床實踐中，一定要結(jié)合患者個體化情況，充分評估，謹(jǐn)慎行之。

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本文編輯：王 霞

1 case Report on the Extension of Time Window with the Solitaire Stent Mechanical Thrombectomy in Therapy of Internal Carotid Artery Occlusionand and the Literature Review

ZHU Qingfeng1,GUO Tiezhu2,WANG Guofang1*

(1.PLA264thHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China；2.TheAffiliatedHejiHospitalofChangzhiMedicalCollege,Changzhi046000,Shanxi,China)

Objective: To explore the clinical effect of 1 case on the extension of time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy in therapy of internal carotid artery occlusion and the literature review. Methods:The clinical data of 1 case exceed time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy were retrospectively analyzed according to related literature at home and abroad. Results:The clinical effect was beneficial to the patients, with also a related the literature discussion. Conclusions:For large intracranial artery occlusion in patients of acute cerebral infarction, the mechanical thrombectomy can be carefully chosen following the related guidance.

stent; mechanical thrombectomy; extension of time windows; stroke

2012年、2016年山西省科技攻關(guān)課題(20120313018-2 、201603D321061)

朱青峰，男，主任醫(yī)師，從事腦血管病診療工作

王國芳，副主任護士師，副教授， E-mail:wanguofangvip@163.com

R651

A

1671-0126(2017)01-0005-05