恙蟲(chóng)病誤診病例臨床診治剖析

吳 超，姚成州，王 改，孫 明

恙蟲(chóng)病誤診病例臨床診治剖析

吳 超，姚成州，王 改，孫 明

目的 分析恙蟲(chóng)病的臨床特征及誤診原因，減少誤診誤治。方法 對(duì)我院2010年8月—2015年12月早期誤診的98例恙蟲(chóng)病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病初均誤診，多以發(fā)熱、咳嗽、上腹部不適、淋巴結(jié)增大及皮膚破潰形成焦痂或潰瘍就診，首診多就診于感染科、呼吸科、急診內(nèi)科，誤診疾病居前3位的分別為肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染。查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高67例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高63例，C反應(yīng)蛋白升高76例；尿隱血陽(yáng)性23例，尿蛋白陽(yáng)性25例。在外院就診過(guò)程中多使用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗生素，入我院后結(jié)合臨床表現(xiàn)及外斐試驗(yàn)明確診斷為恙蟲(chóng)病，均予阿奇霉素靜脈滴注，其中96例(97.96%)治愈，2例死亡(2.04%)。結(jié)論 恙蟲(chóng)病早期誤診率高，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，在流行季節(jié)對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行仔細(xì)查體，合理使用抗生素是減少誤診誤治的關(guān)鍵。

恙蟲(chóng)??；誤診；肺炎；肝炎；呼吸道感染

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病東方體引起的急性蟲(chóng)媒傳染病[1-2]，潛伏期為4～10 d，特異性焦痂或潰瘍出現(xiàn)的時(shí)間為6～10 d，早期易誤診，部分老年患者因得不到及時(shí)救治導(dǎo)致多臟器功能不全，甚至死亡[3]。我院2010 年8月—2015年 12月收治恙蟲(chóng)病178例，早期誤診98例，誤診率為55.06%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男56例，女42例，男女之比為1.3∶1；年齡14～84歲，平均51.6歲；來(lái)自農(nóng)村77例(78.6%)，來(lái)自城市21例(21.4%)；發(fā)病時(shí)間集中在9～11月份。多數(shù)患者在外院予抗感染及對(duì)癥治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組均符合恙蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①在流行季節(jié)，有草地、樹(shù)林等野外活動(dòng)史；②臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、特異性焦痂及潰瘍；③出現(xiàn)皮疹、肝脾及淋巴結(jié)增大；④外裴試驗(yàn)OXk≥1∶160 或早、晚期雙份血清效價(jià)呈4倍以上增長(zhǎng)；⑤采用阿奇霉素、多西環(huán)素等藥物診斷性治療48 h有效者。具備3條及以上者即可診斷恙蟲(chóng)病。

1.3 臨床表現(xiàn) 癥狀：①發(fā)熱: 本組均發(fā)熱，其中86例體溫最高為39℃以上，78例表現(xiàn)為稽留熱，起病多急驟，伴畏寒、寒戰(zhàn)；②咳嗽、咳痰、上腹部不適、惡心、嘔吐等呼吸及消化道癥狀多見(jiàn)。體征：①多數(shù)患者病程中出現(xiàn)特異性焦痂或潰瘍，病變位于腹部、頸部、腋窩、腘窩、肩胛部、會(huì)陰部、臀部、小腿、上肢、眼部及頭皮等部位；②患者可有肝脾及淋巴結(jié)增大；③重癥患者可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液，甚至意識(shí)障礙及低血壓休克。具體癥狀及體征見(jiàn)表1。

1.4 醫(yī)技檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞正常69例，減少17例，輕度升高12例；肌酐升高10例；降鈣素原升高12例；D-二聚體升高、血小板減少各24例；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高67例；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高63例；C反應(yīng)蛋白升高76例；尿隱血陽(yáng)性23例；尿蛋白陽(yáng)性25例；肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性、EB病毒抗體陽(yáng)性各4例；外斐反應(yīng)陽(yáng)性63例，見(jiàn)表2、3。

1.4.2 影像學(xué)檢查：所有患者均行胸部CT、X線胸片及彩色多普勒超聲檢查，表現(xiàn)為兩肺斑片樣間質(zhì)性炎癥48例(48.98%)，肝大42例(42.86%)， 脾大、胸腔積液各15例(15.31%)，心包積液3例(3.06%)。

表1 恙蟲(chóng)病98例主要癥狀、體征

表2 恙蟲(chóng)病98例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表3 恙蟲(chóng)病98例外斐試驗(yàn)抗體測(cè)定結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 入住科室及誤診情況 本組均通過(guò)門(mén)診或急診收住院，其中入住感染科25例(25.51%)，呼吸科21例(21.43% )，急診內(nèi)科19例(19.39%)，消化科、血液科各8例(8.16%)，老年病科6例(6.12%)，神經(jīng)內(nèi)科5例(5.10%)，腎內(nèi)科3例(3.06%)，心血管內(nèi)科2例(2.04%)，普外科1例(1.02%)。誤診疾病以肺炎、急性肝炎、上呼吸道感染、胃腸炎及血液系統(tǒng)疾病等多見(jiàn)，見(jiàn)表4。所有患者入院2～16 d后均明確診斷。

表4 恙蟲(chóng)病98例誤診疾病

2.2 發(fā)熱時(shí)間及抗生素使用情況 本組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間5～15 d不等，見(jiàn)表5。本組使用青霉素類(lèi)抗生素最多，其次是頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)較少用，抗生素的濫用亦是導(dǎo)致恙蟲(chóng)病發(fā)熱難以控制的原因，見(jiàn)表6。

表5 恙蟲(chóng)病98例發(fā)熱持續(xù)時(shí)間

2.3 治療及預(yù)后 結(jié)合臨床表現(xiàn)及外斐試驗(yàn)均明確診斷為恙蟲(chóng)病，予阿奇霉素及對(duì)癥支持治療。92例(93.88%)在治療48 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，4例(4.08%)在治療3～5 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。2例死亡，96例治愈，治愈率為97.96%。死亡者均為發(fā)熱時(shí)間大于2周的高齡患者，入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥、呼吸衰竭、胸腔及心包多漿膜腔積液、肝腎功能不全等多臟器功能損害，入院后病情持續(xù)惡化，最終因多器官功能衰竭死亡。

表6 恙蟲(chóng)病98例抗生素使用情況

3 討論

3.1 疾病概況及臨床表現(xiàn) 我國(guó)恙蟲(chóng)病主要分布在東南、西南及沿海地區(qū)，自20世紀(jì)90年代疫區(qū)迅速向長(zhǎng)江以北蔓延，近幾年鹽城、揚(yáng)州、宿遷等地陸續(xù)出現(xiàn)暴發(fā)性流行[5]。我院自2009年首次報(bào)告恙蟲(chóng)病以來(lái)，每年均有疫情暴發(fā)，且每年新發(fā)感染人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)[5-7]。臨床以持續(xù)發(fā)熱、被叮咬部位的皮膚潰瘍及焦痂形成、皮疹、淋巴結(jié)及肝脾增大等為特征，病理改變表現(xiàn)為網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生、全身小血管炎及血管周?chē)?，易致組織細(xì)胞變性甚至局部灶性壞死，出現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官充血、水腫和多器官急性間質(zhì)性炎癥。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)熱最常見(jiàn)，其中病情嚴(yán)重者病死率達(dá)15%[8]。由于該病臨床表現(xiàn)呈多樣化、復(fù)雜化，可出現(xiàn)多臟器損傷，且以病理?yè)p害較為嚴(yán)重的臟器功能損傷為主，因而該病的首診誤診率極高。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道恙蟲(chóng)病誤診率高達(dá)71.4%[6,9]，本院誤診率為55.06%，可能與樣本量小有關(guān)。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)恙蟲(chóng)病缺乏認(rèn)識(shí)：本組入院時(shí)即存在皮膚焦痂，接診醫(yī)生首次查體時(shí)亦對(duì)局部焦痂及皮疹有所描述，但因缺乏對(duì)恙蟲(chóng)病的了解，故對(duì)具有診斷意義的焦痂及潰瘍無(wú)感性認(rèn)識(shí)，未考慮到該病的可能，后通過(guò)醫(yī)技檢查及多種抗生素治療無(wú)效后進(jìn)行疾病討論或請(qǐng)感染科會(huì)診后方確診。

3.2.2 查體不仔細(xì)：恙蟲(chóng)病特異性焦痂主要分布在人體隱蔽部位，加上其流行時(shí)間集中在9～12月份，天氣較冷，部分病人拒絕接受檢查，導(dǎo)致接診醫(yī)生對(duì)發(fā)熱患者僅進(jìn)行簡(jiǎn)單查體，后通過(guò)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)積極與患者溝通，并進(jìn)行詳細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)焦痂，進(jìn)而行進(jìn)一步檢查后確診。本組有皮膚特異性焦痂92例，僅5例有門(mén)急診病歷記錄，考慮與門(mén)急診就診時(shí)間短及就診環(huán)境不方便行全方位查體有關(guān)。

3.2.3 并發(fā)癥掩蓋實(shí)際病情：恙蟲(chóng)病可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，是造成誤診的原因之一[10-12]。若熱程超過(guò)6 d，尤其是老年患者可出現(xiàn)肺部炎癥、肝腎功能損害、肝脾增大、心肌損害等癥狀。本組多數(shù)患者以并發(fā)癥入院[13]，其中23例因胸腔積液、肺炎等入住呼吸科，19例因肝功能異常以藥物性肝損害或病毒性肝炎入住感染科，5例因頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙入住神經(jīng)內(nèi)科。此類(lèi)患者多有在外院就診經(jīng)歷，來(lái)我院時(shí)肺、肝、腎、心功能等并發(fā)癥表現(xiàn)突出，增加了診斷難度。

3.2.4 病程中無(wú)特異性焦痂[13]:此類(lèi)患者多在病程早期誤診，大多通過(guò)檢查仍未明確發(fā)熱原因，在使用頭孢菌素、青霉素等抗生素治療無(wú)效后再次分析病情或應(yīng)用阿奇霉素試驗(yàn)性治療后確診。本組6例病程中始終未見(jiàn)特異性焦痂，后發(fā)現(xiàn)其肝功能異常、肝脾大、復(fù)查外斐試驗(yàn)陽(yáng)性及阿奇霉素試驗(yàn)性治療有效后確診，其中5例在予阿奇霉素治療24～48 h后體溫恢復(fù)正常。

3.2.5 過(guò)度依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查[14-16]：外斐試驗(yàn)假陰性亦是導(dǎo)致恙蟲(chóng)病誤漏診的重要原因之一[17]。外斐試驗(yàn)亦稱(chēng)變形桿菌凝集試驗(yàn)，該抗體在發(fā)病5～12 d后出現(xiàn)，數(shù)月后消失。本研究發(fā)現(xiàn)，外斐試驗(yàn)1周內(nèi)陽(yáng)性率僅為41.67%，2周陽(yáng)性率上升至62.12%。發(fā)病1周前和1個(gè)月后進(jìn)行血清OXk抗體檢測(cè)漏診率增加。本組4例出現(xiàn)肥達(dá)反應(yīng)假陽(yáng)性，考慮可能與部分非傷寒桿菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的免疫球蛋白與傷寒桿菌懸液發(fā)生交叉反應(yīng)有關(guān)，不排除患者曾接觸過(guò)病原菌，使抗體效價(jià)升高。因此，臨床醫(yī)師在診斷恙蟲(chóng)病時(shí)，若單純以實(shí)驗(yàn)室檢查為診斷依據(jù)，忽略了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的假陽(yáng)性與假陰性結(jié)果，往往會(huì)導(dǎo)致疾病的誤診、誤治。

3.3 防范措施 臨床應(yīng)提高對(duì)恙蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜化及多樣化的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，特別是對(duì)基層醫(yī)院及高發(fā)地區(qū)人群進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康宣教，降低誤診率。若遇及在恙蟲(chóng)病高發(fā)季節(jié)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱的患者時(shí)，須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其流行病學(xué)資料，明確有無(wú)野外活動(dòng)或接觸史，仔細(xì)查體，對(duì)流行季節(jié)持續(xù)發(fā)熱38℃以上，常規(guī)抗生素治療無(wú)效，伴有皮疹、肝功能異常、肝脾淋巴結(jié)增大，特別是有特異性焦痂的患者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查，盡早明確診斷并早期選用阿奇霉素等特效抗生素進(jìn)行治療，縮短發(fā)熱時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生及死亡，提高治愈率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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Analysis of Diagnosis and Treatment for Misdiagnosed Patients with Tsutsugamushi Disease

WU Chaoa, YAO Cheng-zhoua, WANG Gaib, SUN Mina

(a. Emergency Department, b. Department of Infection Diseases, Suqian People's Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital， Suqian, Jiangsu 223800, China)

Objective To analyze clinical features and misdiagnosed causes of tsutsugamushi disease in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of 98 misdiagnosed patients with tsutsugamushi disease during August 2010 and December 2015 was retrospectively analyzed. Results All patients were misdiagnosed at early period of the disease, and patients visited doctors mainly for fever, cough, epigastric discomfort, lymph node enlargement and eschar or ulcer formation in skin ulceration. Departments of the first diagnosis were infectious diseases, respiratory diseases and emergency departments, and top 3 misdiagnosed diseases were pneumonia, acute hepatitis and upper respiratory tract infection. Medical examinations showed that elevated level of alanine aminotransferase was found in 67 patients, and elevated level of aspartate aminotransferase was found in 63 patients, elevated levels C-reactive protein (CRP) in 76 patients, positive urine occult blood in 23 patients and positive urinary protein in 25 patients. Penicillins and Cephalosporin antibiotics were mainly used in other hospitals, and tsutsugamushi disease was confirmed by combination of clinical manifestations and Felix test after admission in our hospital, and all patients were treated with Azithromycin iv gtt, and then 96 patients (97.96%) were cured, and 2 patients (2.04%) died. Conclusion Misdiagnosed rate of tsutsugamushi disease during early period is high, and it is the key to avoid misdiagnosis and mistreatment by strengthening professional training of medical staff, carefully checking in the popular season for fever patients and use antibiotics rationally.

Tsutsugamushi disease; Misdiagnosis; Pneumonia; Hepatitis; Respiratory tract infections

223800 江蘇 宿遷，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心(吳超、姚成州、孫明)，感染科(王改)

孫明，E-mail:446501322@qq.com

R513.2

A

1002-3429(2017)03-0051-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.020

2016-12-08 修回時(shí)間：2017-01-11)