原發(fā)性直腸惡性黑色素瘤伴肝轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊海燕，陳安海，周本剛，程其嬌

·誤診研究：消化系及腹部疾病·

原發(fā)性直腸惡性黑色素瘤伴肝轉(zhuǎn)移一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊海燕，陳安海，周本剛，程其嬌

目的 探討原發(fā)性直腸惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)伴肝轉(zhuǎn)移的臨床特點及預(yù)后。方法 對收治的原發(fā)性直腸MM伴肝轉(zhuǎn)移1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例因發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)占位性病變1個月入院。查便隱血陽性。腹部B超示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變。腹部CT示：原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤。后經(jīng)腸鏡及免疫組織化學(xué)染色診斷為直腸MM伴肝轉(zhuǎn)移，建議行經(jīng)皮肝穿刺活組織病理檢查，家屬拒絕，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。后電話隨訪，患者放棄治療，3個月后死亡。結(jié)論 原發(fā)性直腸MM臨床表現(xiàn)不典型，早期易誤漏診，多數(shù)患者在確診時已存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故早期診斷及治療至關(guān)重要。

黑色素瘤；直腸腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；誤診；肝腫瘤

原發(fā)性惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是一種起源于外胚層神經(jīng)脊細(xì)胞腫瘤，男性多見，其中90%原發(fā)于皮膚，1%原發(fā)于直腸。直腸MM臨床極少見，惡性程度極高，且缺乏特異性表現(xiàn)，當(dāng)明確診斷時多數(shù)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要通過血液轉(zhuǎn)移至肝臟，其中多以轉(zhuǎn)移臟器表現(xiàn)的不適就診，治療以手術(shù)為主，因其惡性程度高，治療效果不理想，預(yù)后極差?，F(xiàn)對我院收治的1例直腸MM伴肝轉(zhuǎn)移的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

1.1 病例資料 男，75歲。因發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)占位性病變1個月入院。1個月前體檢時行上腹部CT平掃+增強掃描檢查示：肝臟多發(fā)占位性病變，血供豐富，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，期間患者出現(xiàn)反酸、食欲缺乏等癥狀，未治療。有吸煙史15年，每日2支，已戒3年；有飲酒史12年，每日攝入乙醇100 g，已戒1年。查體：生命體征正常。全身皮膚無明顯色素沉著，未查及不良結(jié)構(gòu)色素痣，心肺腹查體均未見明顯異常。查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血脂、血糖及腫瘤相關(guān)抗原(甲胎蛋白、癌胚抗原、總前列腺特異性抗原、癌抗原19-9、癌抗原125)均正常；便隱血陽性。腹部B超示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變。腹部CT平掃+增強掃描示：原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤。盆腔CT增強掃描示直腸壁增厚。胸部CT掃描未見異常。請腫瘤科專家會診，結(jié)合相關(guān)檢查考慮肝臟轉(zhuǎn)移瘤可能性大。行腸鏡檢查示：多發(fā)直腸息肉，最小為0.5 cm×0.6 cm，最大為0.8 cm×1.0 cm，直腸近肛管處有向腔內(nèi)生長腫塊，表面充血、水腫、糜爛，質(zhì)脆，易出血。針對該部位取活組織病理檢查(活檢)示：(直腸)梭形細(xì)胞腫瘤，核分裂象易見(14/10HPF)；免疫組織化學(xué)染色示：S-100、Vimentin均(++)，HMB45、Melan-A均(+)，CD117、CD34、CK廣譜、Desmin、SMA及Dog-1均(-)，Ki-67 10% (+)。明確診斷為直腸MM伴肝轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)一步行經(jīng)皮肝穿刺活檢明確肝臟占位性病變性質(zhì)，家屬拒絕，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。后電話隨訪，上級醫(yī)院檢查結(jié)果與我院一致，患者放棄治療，3個月后死亡。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以直腸MM、肝轉(zhuǎn)移MM、胃腸道MM、消化道MM、rectal malignant melanoma(AMM)為關(guān)鍵詞，檢索Pubmed、CNKI、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫以來至2016年5月，共檢索到7篇可提取詳細(xì)臨床資料的病例報告，見表1。

表1 原發(fā)性直腸惡性黑色素瘤并肝轉(zhuǎn)移相關(guān)文獻(xiàn)病例臨床特征

2 討論

2.1 流行病學(xué)特征 MM是起源于外胚層神經(jīng)脊細(xì)胞的腫瘤，是發(fā)病率及病死率增長最快的惡性腫瘤之一。文獻(xiàn)報道發(fā)達(dá)地區(qū)MM男、女發(fā)病率分別為9.5/10萬和8.6/10萬，死亡率分別為1.8/10萬和1.1/10萬；欠發(fā)達(dá)地區(qū)男、女發(fā)病率分別為0.7/10萬和0.6/10萬，死亡率均為0.3/10萬；我國MM發(fā)病率雖較低，但近年每年新發(fā)病例仍高達(dá)2萬例，其中90%原發(fā)于皮膚，而原發(fā)性直腸MM僅占MM的1%，占所有直腸肛管惡性腫瘤的0.5%～4%[8-10]。有資料顯示，原發(fā)性直腸MM的發(fā)病率位居MM第3位，僅次于皮膚和眼，遠(yuǎn)高于肝臟等其他組織、器官[11]，平均發(fā)病年齡為64.3歲[12]。直腸MM惡性程度極高，易通過血液轉(zhuǎn)移至肝臟，多數(shù)患者在明確診斷時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例雖未行經(jīng)皮肝穿刺活檢，依據(jù)醫(yī)技檢查考慮原發(fā)性直腸MM并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大。

2.2 病因及臨床表現(xiàn) 原發(fā)性直腸MM發(fā)病機制及病因目前尚未完全明確，可能與紫外線照射、家族遺傳、結(jié)構(gòu)不良痣、外傷及局部長期刺激、內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能缺陷和病毒感染等有關(guān)。文獻(xiàn)報道11.7%的患者在健康體檢或腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)此病[13]，多數(shù)患者表現(xiàn)為便后出血；少數(shù)表現(xiàn)為排便疼痛、排便習(xí)慣改變、肛門瘙癢、下墜、脫垂痔等；發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的不適，伴疲勞、體重減輕、貧血、食欲缺乏、乏力等非特異性臨床表現(xiàn)。筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)43%的患者出現(xiàn)便血，其他癥狀表現(xiàn)不一，可見該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

2.3 醫(yī)技檢查

2.3.1 影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查無明顯特異性表現(xiàn)，可用于明確病變部位、范圍、繼發(fā)改變及術(shù)后的隨訪觀察。

2.3.2 腸鏡檢查：其肉眼觀察表現(xiàn)各不相同。研究表明80%的患者早期皮損部位表現(xiàn)為無色素型，其中20%的患者病理組織學(xué)檢查亦無黑色素細(xì)胞[14]。部分患者表現(xiàn)為良性息肉腫塊樣變化，皮損部位呈痔瘡樣暗紅色改變；部分患者皮損部位呈感染性表現(xiàn)，早期癥狀不典型易誤漏診。

2.3.3 病理學(xué)檢查：是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本文報道的1例及文獻(xiàn)檢索的7例均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。其顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、淋巴細(xì)胞樣、梭形、多形性或混合存在，可呈巢狀或彌漫性分布，間質(zhì)成分少，細(xì)胞異型性明顯，常伴有明顯核分裂象，黑色素的產(chǎn)生或多或少，若腫瘤細(xì)胞中有明顯的黑色素即可明確診斷。部分患者腫瘤細(xì)胞無黑色素，此時需進(jìn)一步行免疫學(xué)分型來確診。

2.3.4 免疫學(xué)檢查：包括HMB45、S-100、Melan-A、Vimentin等，其中HMB45是MM相關(guān)抗原的單克隆抗體，是與酪氨酸有關(guān)的前黑色素糖蛋白，僅在黑色素細(xì)胞及黑色素瘤細(xì)胞中表達(dá)，為一種特異性較高的標(biāo)志物；S-100是一種低分子量鈣結(jié)合蛋白，可在黑色素細(xì)胞及黑色素瘤細(xì)胞中表達(dá)，亦在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等組織中表達(dá)，其敏感性高但特異性相對較差。臨床常用以上兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測作為診斷MM的免疫學(xué)依據(jù)。Melan-A是T細(xì)胞1識別的黑色素瘤抗原，主要用于MM和伴有黑色素細(xì)胞分化的腫瘤的診斷與鑒別，其敏感性高于HMB45及S-100，但特異性差[15]，可作為該病免疫學(xué)診斷的依據(jù)之一。Vimentin在黑色素瘤中陽性表達(dá)率最高[16]，特異性低，可作為該病免疫學(xué)診斷的參考依據(jù)之一。

2.4 治療及預(yù)后 由于原發(fā)性直腸MM對放化療敏感性均不高，故外科手術(shù)是目前公認(rèn)的首選治療方法[17-18]，其中腹腔鏡經(jīng)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)是外科醫(yī)生最常用的術(shù)式。因該病少見，且選擇不同手術(shù)方案的臨床療效缺乏大樣本研究，故手術(shù)方案的選擇學(xué)術(shù)界仍存在爭議，同時對已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者是否應(yīng)進(jìn)行積極的手術(shù)治療目前仍沒有明確定論。對不能進(jìn)行手術(shù)的患者可考慮行放療、化療、免疫治療及生物治療等方法，但效果欠佳，不能降低遠(yuǎn)期病死率。內(nèi)鏡下治療是臨床醫(yī)師治療該病的新方向，也是此病早期期望得到根治的新手段，且內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)創(chuàng)傷最小，可明顯改善患者生活質(zhì)量，是該病較為理想的治療方式。

由于多數(shù)患者在確診時已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故該病預(yù)后極差，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中位生存期為6～20個月，5年生存率為6%～22%[19]。綜上，原發(fā)性直腸MM是一種罕見且惡性程度極高的腫瘤，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，腸鏡下早期病變亦不典型，漏診率高達(dá)80%[20]，且療效不佳，預(yù)后極差。因此，進(jìn)一步收集臨床資料，豐富診療經(jīng)驗及優(yōu)化診療手段對本病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。

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Primary Rectal Malignant Melanoma Associated by Liver Metastasis： A Case Report and Literature Review

YANG Hai-yan1, CHEN An-hai1, ZHOU Ben-gang2, CHENG Qi-jiao1

(1. Department of Digestive System Diseases, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China; 2. Department of Digestive System Diseases, Huangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei 435000, China)

Objective To investigate clinical features and prognosis of primary rectal malignant melanoma (MM) associated by liver metastasis. Methods Clinical data of 1 patient with primary rectal MM associated by liver metastasis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient was admitted for multiple occupying lesions more than 1 month. Positive occult blood was found by excreta test, and abdominal ultrasound showed multiple occupying lesions in liver. Abdominal CT showed primary liver cancer or liver metastases. Rectal MM associated by liver metastasis was confirmed after enteroscopy and immunohistochemical examination, and percutaneous liver biopsy was suggested, but the family refused and required to transfer to high-level hospital. The patient gave up treatment and died 3 months later by telephone follow-up. Conclusion Primary rectal malignant melanoma is atypical in clinical manifestations, and early misdiagnosed or missed diagnosis. Many patients have local or distant metastases at the time of confirming diagnosis, and therefore early diagnosis and treatment are very important.

Melanoma; Rectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Misdiagnosis; Liver neoplasms

貴州省科技廳社會發(fā)展攻關(guān)項目(黔科合SY字(2011)3056號)

563000 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(楊海燕、陳安海、程其嬌)；435000 湖北 黃石，黃石市中心醫(yī)院消化內(nèi)科(周本剛)

陳安海，E-mail:490027214@qq.com

R735.37

A

1002-3429(2017)03-0009-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.004

2016-11-15 修回時間：2016-12-30)