準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)在慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

趙杰 ，吳永健，楊躍進(jìn)，喬樹賓，徐波

臨床研究

準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)在慢性完全閉塞性病變中的應(yīng)用

趙杰 ，吳永健，楊躍進(jìn)，喬樹賓，徐波

目的：觀察準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ELCA）在冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞（CTO）病變中應(yīng)用的安全性和有效性。

冠狀動(dòng)脈疾??；血管成形術(shù)，激光

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:222.)

冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變（CTO）通常是冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而發(fā)生血栓機(jī)化、纖維化和鈣鹽沉積，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞，且持續(xù)閉塞時(shí)間超過3個(gè)月的病變，占冠狀動(dòng)脈造影的18%～52%[1，2]。研究證實(shí)，成功開通CTO病變能夠帶來多項(xiàng)臨床獲益，包括改善患者左心室功能、生存質(zhì)量，緩解心絞痛癥狀，提高生存率等[3-5]。與非閉塞病變比較，CTO病變治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、成功率低，目前僅有8%～10%的CTO患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），CTO病變一直是PCI領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)和研究熱點(diǎn)[6,7]。CTO病變由于閉塞時(shí)間長(zhǎng)，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，閉塞段常累及冠狀動(dòng)脈開口或存在嚴(yán)重迂曲、鈣化，即使導(dǎo)引鋼絲已經(jīng)進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，球囊導(dǎo)管也往往難以通過病變。近年來隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，使得CTO介入治療的成功率獲得了很大的提高。準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ELCA）使用波長(zhǎng)為308 nm的紫外線，可以對(duì)CTO病變組織中的機(jī)化血栓、結(jié)締組織和鈣化成份進(jìn)行消蝕，在CTO等冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的介入治療中能夠發(fā)揮重要作用。阜外醫(yī)院冠心病中心自2015年開始于國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用ELCA技術(shù)對(duì)CTO進(jìn)行治療，本文旨在觀察ELCA技術(shù)在CTO病變中應(yīng)用的安全性和有效性，并通過對(duì)上述病例進(jìn)行總結(jié)以分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

收集自2015-11至2016-11期間在阜外醫(yī)院冠心病診治中心應(yīng)用ELCA技術(shù)治療的3例冠狀動(dòng)脈CTO患者。3例患者均接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板以及他汀類調(diào)脂藥物等常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。3例患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，穿刺股動(dòng)脈并在對(duì)側(cè)造影指引下進(jìn)行介入治療，PCI中使用肝素100 U/kg。導(dǎo)引鋼絲通過閉塞段病變并經(jīng)過對(duì)側(cè)造影或者血管內(nèi)超聲檢查證實(shí)導(dǎo)引鋼絲在血管真腔中，應(yīng)用ELCA導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲對(duì)閉塞段血管進(jìn)行消融治療。ELCA消融過程中應(yīng)保持冠狀動(dòng)脈內(nèi)生理鹽水持續(xù)輸注，避免推注對(duì)比劑，ELCA導(dǎo)管推送速度為0.5～1.0 mm/s。消融后應(yīng)用順應(yīng)性球囊對(duì)病變血管段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，球囊直徑與參考血管直徑比率為0.8～0.9：1.0。術(shù)中使用新一代藥物洗脫支架，如果支架釋放不滿意應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆琼槕?yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，以保障支架貼壁良好。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架完全覆蓋血管病變，殘余狹窄≤20%，前向血流達(dá)心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)3級(jí)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥是指死亡、急性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或者臨床隨訪。

三例患者基本情況見表1

表1 三例患者基本情況

病例1男性，39歲，因“活動(dòng)后咽部緊縮感伴出汗1年”入院，既往有高脂血癥及吸煙史。2014-09-25就診外院行冠狀動(dòng)脈造影提示嚴(yán)重三支病變，前降支近端100%閉塞，回旋支中段90%狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞。轉(zhuǎn)至阜外醫(yī)院并于2014-10-08先對(duì)回旋支病變行介入治療，成功置入XIENCE XPEDITION 2.5 mm×15 mm支架一枚。此后分別于2014-10-15、2014-12-10及2015-01-12對(duì)前降支嘗試介入治療均未成功。2015-04-20對(duì)右冠狀動(dòng)脈病變行介入治療，成功置入藥物洗脫支架兩枚。2015-11-05日患者再次在局麻下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈及右側(cè)股動(dòng)脈途徑行前降支介入治療，冠狀動(dòng)脈造影檢查提示前降支近端100%閉塞，回旋支及右冠狀動(dòng)脈原支架通暢（圖1A～1C）。術(shù)中選用7 F的EBU3.5指引導(dǎo)管，應(yīng)用Fielder XT導(dǎo)引鋼絲在Finecross微導(dǎo)管支撐下經(jīng)對(duì)側(cè)造影指引下前向通過閉塞段病變，應(yīng)用0.9 mm的ELCA導(dǎo)管沿Fielder XT導(dǎo)引鋼絲成功對(duì)閉塞段血管進(jìn)行消蝕治療，脈沖頻率（Frequency）為25 Hz；能量密度（Fluence）為40 mJ/mm2，ELCA導(dǎo)管推進(jìn)速度0.5 ～1.0 mm/s（圖1D）。ELCA治療后應(yīng)用順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，并將BMW Universal工作導(dǎo)引鋼絲經(jīng)過靶病變送至前降支遠(yuǎn)端，最終順利置入新一代藥物洗脫支架1枚（圖1E），術(shù)后造影證實(shí)支架釋放滿意，前降支TIMI血流 3級(jí)，無對(duì)比劑滲漏（圖1F～1G）。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪，無心絞痛及心肌梗死事件發(fā)生。2016-10-17行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查提示三支血管原支架均通暢（圖1H）。

病例 2女性，64歲，因“發(fā)作性胸痛20年，加重4個(gè)月”入院，既往有高血壓病及高脂血癥病史。2009年在外院接受冠狀動(dòng)脈介入治療（具體不詳）。2012年因活動(dòng)后胸悶痛加重入我院，行冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近端100%閉塞，回旋支及右冠狀動(dòng)脈原支架通暢，試行前降支介入治療未成功，繼以強(qiáng)化藥物治療。2015-07-06入阜外醫(yī)院后行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示前降支口部100%閉塞，回旋支及右冠狀動(dòng)脈原支架通暢，回旋支遠(yuǎn)端80%狹窄（圖2A～2C），試行前降支介入治療失敗。2015-11-05患者在局麻下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈及右側(cè)股動(dòng)脈途徑再次行前降支介入治療，術(shù)中選用7F的EBU3.5指引導(dǎo)管，應(yīng)用Conquest pro導(dǎo)引鋼絲在Finecross微導(dǎo)管支撐下經(jīng)過對(duì)側(cè)造影指引前向通過閉塞病變，應(yīng)用0.9 mm的ELCA導(dǎo)管沿Conquest pro導(dǎo)引鋼絲成功對(duì)閉塞段血管進(jìn)行消蝕治療，脈沖頻率為30 Hz；能量密度為45 mJ/mm2，ELCA導(dǎo)管推進(jìn)速度0.5～1.0 mm/s（圖2D）。ELCA治療后應(yīng)用順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，經(jīng)過Finecross微導(dǎo)管將Conquest pro導(dǎo)引鋼絲交換為BMW Universal工作導(dǎo)引鋼絲，首先對(duì)回旋支遠(yuǎn)端行介入治療，置入Firebird2 2.5 mm×13 mm支架1枚，再對(duì)前降支-左主干行介入治療，序貫置入新一代藥物洗脫支架3枚，術(shù)后造影證實(shí)支架釋放結(jié)果理想（圖2E～2H）。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪，無心絞痛及心肌梗死不良事件發(fā)生，心電圖檢查與術(shù)前比較無異常變化。

圖2 病例2冠狀動(dòng)脈介入治療影像學(xué)圖

病例3女性，62歲，主因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛4年余，加重8個(gè)月”入院，既往有高血壓病、高脂血癥及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。患者于2012年因發(fā)作胸痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支中段95%狹窄，術(shù)中置入藥物洗脫支架1枚。2015-07患者出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛癥狀，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支原支架內(nèi)90%狹窄，再次對(duì)回旋支行介入治療，置入藥物洗脫支架1枚。半年后患者反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛癥狀，2016-08-04至阜外醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支原支架內(nèi)100%閉塞（圖3A），試行介入治療未成功。2016-08-12在局麻下經(jīng)右橈動(dòng)脈行回旋支介入治療，術(shù)中選用6F的EBU3.5指引導(dǎo)管，應(yīng)用GAIA SECOND導(dǎo)引鋼絲在Finecross微導(dǎo)管支撐下前向通過回旋支閉塞病變，經(jīng)過Finecross微導(dǎo)管將GAIA SECOND導(dǎo)引鋼絲交換為BMW Universal工作導(dǎo)引鋼絲。應(yīng)用0.9 mm的ELCA導(dǎo)管沿BMW Universal導(dǎo)引鋼絲成功對(duì)閉塞段血管進(jìn)行消蝕治療，脈沖頻率為30 Hz；能量密度為45 mJ/mm2，ELCA導(dǎo)管推進(jìn)速度0.5～1.0 mm/s（圖3B）。ELCA治療后應(yīng)用順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，在血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行介入治療（圖3C），遠(yuǎn)端病變置入新一代藥物洗脫支架1枚（圖3D），近端病變應(yīng)用Sequent Please 3.5 mm×30 mm藥物洗脫球囊治療（圖3E），造影及血管內(nèi)超聲檢查提示遠(yuǎn)端支架貼壁良好，支架內(nèi)病變殘余狹窄＜20%,無夾層及撕裂（圖3F～3H）。術(shù)后3個(gè)月臨床隨訪無心絞痛及心肌梗死不良事件發(fā)生。

圖3 病例3冠狀動(dòng)脈介入治療影像學(xué)圖

2 結(jié)果

3例患者ELCA器械操作全部成功，介入治療全部成功。術(shù)中均無發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流及血栓形成，隨訪期間（例1、2隨訪3、6、9個(gè)月，例3隨訪3個(gè)月）均無發(fā)生心絞痛、心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建及死亡。

3 討論

ELCA通過CVX-300激光發(fā)生器發(fā)射波長(zhǎng)為308 nm的紫外線，其波長(zhǎng)類似于在眼矯形手術(shù)中使用的激光。ELCA導(dǎo)管由圍繞中心導(dǎo)絲腔的復(fù)合光導(dǎo)纖維組成并傳遞激光，不同直徑的ELCA導(dǎo)管產(chǎn)生不同量級(jí)的能量。ELCA通過光化學(xué)原理、光熱原理、光機(jī)械原理三種機(jī)制對(duì)組織產(chǎn)生作用，消除冠狀動(dòng)脈中的粥樣硬化、纖維斑塊、鈣化成份或血栓等復(fù)雜病變組織。ELCA可應(yīng)用于靜脈橋血管病變、累及冠狀動(dòng)脈口部的病變、彌漫性長(zhǎng)段病變、導(dǎo)絲通過的CTO病變、輕中度鈣化病變、球囊擴(kuò)張失敗的病變、支架內(nèi)再狹窄。ELCA操作過程中應(yīng)注意：（1）選擇病變合適的患者；（2）選擇適當(dāng)直徑的ELCA導(dǎo)管，一般可遵循從小到大的原則；（3）設(shè)置正確的脈沖頻率和能力密度參數(shù)；（4）ELCA消融過程中應(yīng)保持冠狀動(dòng)脈內(nèi)生理鹽水持續(xù)輸注;（5）ELCA導(dǎo)管推送速度0.5～1.0 mm/ s，速度太快消融過程中產(chǎn)生的氣體可能沖擊血管壁導(dǎo)致撕裂；（6）ELCA治療過程中避免推注對(duì)比劑。

CTO病變是冠狀動(dòng)脈介入治療中最具挑戰(zhàn)性的病變，占復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療的10%～20%，相比于其他病變類型99%的PCI成功率，CTO介入治療的成功率僅為60%～80%[8-12]。應(yīng)用ELCA可去除CTO病變中的機(jī)化血栓、結(jié)締組織和鈣化等成份，提高CTO病變介入治療的成功率。Shen等[13]觀察了15例已通過導(dǎo)絲但球囊不能通過的CTO病變，使用ELCA的成功率達(dá)到86.7%，而且沒有發(fā)生與ELCA治療直接相關(guān)的并發(fā)癥。Badr等[14]總結(jié)了32例不適合進(jìn)行球囊血管成形術(shù)的CTO病變，研究發(fā)現(xiàn)使用ELCA治療的成功率可達(dá)到93.8%。CTO病變中嚴(yán)重鈣化成份往往是阻礙介入器械前進(jìn)的主要阻力，ELCA已被證實(shí)可以安全有效地處理鈣化病變。Bilodeau等[15]使用0.9 mm的ELCA導(dǎo)管對(duì)100處冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變進(jìn)行激光治療，ELCA操作成功率為92%，研究發(fā)現(xiàn)79%的鈣化病變出現(xiàn)球囊不能順利通過或者擴(kuò)張不充分。Ambrosini等[16]在LEONARDO研究中對(duì)96處病變進(jìn)行了ELCA治療，操作成功率為93.7%，其中鈣化病變的操作成功率為96.4%，球囊不能通過的病變中操作成功率為93.7%。通常冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)是目前處理嚴(yán)重鈣化病變的首選方法，但實(shí)際操作中經(jīng)常因旋磨導(dǎo)絲無法通過病變導(dǎo)致旋磨治療不能進(jìn)行，而ELCA技術(shù)可以通過常規(guī)導(dǎo)絲完成操作。Fernandez等[17]通過對(duì)58例鈣化病變介入治療證實(shí)球囊不能通過特別是旋磨導(dǎo)絲不能通過的病例可以使用ELCA作為一種輔助治療，研究發(fā)現(xiàn)ELCA操作成功率為91.5%，其中單獨(dú)應(yīng)用ELCA治療成功的為76.1%，旋磨治療失敗后應(yīng)用ELCA治療成功的為6.8%，聯(lián)合ELCA及旋磨治療成功的為8.6%。本文3例患者均應(yīng)用ELCA治療CTO病變，例1閉塞段位于前降支中段，例2閉塞段累及前降支開口，例3閉塞段位于回旋支支架內(nèi)，器械操作與介入治療全部成功，術(shù)中無1例發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流、血栓形成，隨訪期間無1例發(fā)生心絞痛、心肌梗死、死亡，證實(shí)應(yīng)用ELCA治療CTO病變是安全和有效的。但本文僅觀察總結(jié)3例患者，且僅1例患者完成造影隨訪，存在很大局限性，ELCA在CTO病變中的應(yīng)用價(jià)值仍需要足夠樣本量的前瞻性研究。

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Application of Excimer Laser Coronary Atherectomy for Treating the Patients With Coronary Chronic Total Occlusion

ZHAO Jie, WU Yong-jian, YANG Yue-jin, QIAO Shu-bin, XU Bo.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@hotmail.com

Objective: To observe the safety and efficacy of excimer laser coronary atherectomy (ELCA) for treating the patients with coronary chronic total occlusion (CTO).Methods: A total of 3 coronary CTO patients treated by ELCA in our hospital from 2015-01 to 2016-11 were analyzed. The patients received guide steel wire gone through occlusion segment under the guidance of offside coronary angiography; drug-eluting stent implantation was conducted after ELCA treatment. The operative success rate with complication was observed and the occurrence of MACE was followed-up.Results: The device performing and interventional therapy were succeed in all 3 patients. No coronary dissection, perforation, slow reflow and thrombosis were occurred during the operation; no angina, myocardial infarction, target vessel revascularization and death were observed by follow-up study.Conclusion: Application of ELCA combining drug-eluting stent implantation was safe and effective for treating the patients with coronary CTO.

Coronary artery disease; Angioplasty, laser

2016-11-25）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

趙杰 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入治療及研究工作 Email：fwzhaojie@126.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0222-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.004

方法：總結(jié)自2015-01至2016-11在阜外醫(yī)院冠心病中心應(yīng)用ELCA治療的3例CTO病變患者，導(dǎo)引鋼絲在對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈造影指引下通過閉塞段病變，應(yīng)用ELCA治療后進(jìn)行藥物洗脫支架置入。觀察手術(shù)成功率及并發(fā)癥，并隨訪主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。

結(jié)果：3例患者ELCA器械操作全部成功、介入治療全部成功。術(shù)中無1例發(fā)生血管夾層、穿孔、慢血流及血栓形成，隨訪期間無1例發(fā)生心絞痛、心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建及死亡。

結(jié)論：應(yīng)用ELCA聯(lián)合藥物洗脫支架治療CTO是安全有效的。