主動脈內(nèi)球囊反搏置入時機對高危冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的短期效果評價和危險因素分析

王躍堂，丘俊濤，王旭，張晶，陳祖君，王現(xiàn)強，王巍

冠心病研究

主動脈內(nèi)球囊反搏置入時機對高危冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的短期效果評價和危險因素分析

王躍堂，丘俊濤，王旭，張晶，陳祖君，王現(xiàn)強，王巍

目的：探討主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）置入時機對高危冠心病患者行冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG） 的短期效果評價和危險因素分析。

主動脈內(nèi)氣囊泵；冠狀動脈疾??；冠狀動脈旁路移植術(shù)；危險因素

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:232.)

冠脈動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）是治療嚴重冠心病的主要手段。接受CABG的冠心病患者常合并嚴重、廣泛的冠脈病變，圍手術(shù)期間常出現(xiàn)心功能不全、微循環(huán)障礙、甚至血流動力學(xué)紊亂等表現(xiàn)，預(yù)后極差，其中心原性休克患者的病死率可高達50%～56%[1]。目前，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（Euro SCORE）高危手術(shù)風(fēng)險的患者（Euro SCORE≥6分）圍手術(shù)期間常需主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）進行輔助支持[2]。研究發(fā)現(xiàn)，IABP主要通過提高舒張壓，增加冠脈灌注，降低心臟后負荷和心肌耗氧，增加外周循環(huán)的血流灌注，最終改善心臟和腎臟等器官的功能[3]。盡管IABP-SHOCK II等大型的隨機對照臨床研究和一些薈萃分析發(fā)現(xiàn)[4,5]，IABP置入對心肌梗死合并心原性休克的高危冠心病患者的短期和長期的死亡率均無明顯影響。但是，IABP-SHOCK II等研究入選患者多為接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的患者，目前仍缺乏針對高危冠心病患者應(yīng)用IABP輔助CABG的大規(guī)模的研究。同時，一些小規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)，高危冠心病患者CABG前置入IABP輔助治療可有顯著的臨床獲益[6-8]。然而，既往研究中術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用IABP多為臨床病情惡化時被動使用。因此，IABP置入時間目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析我院應(yīng)用IABP輔助CABG的高危冠心病患者的臨床資料，評價IABP置入時機對短期效果的影響，并分析死亡的危險因素。

1 資料與方法

研究對象：選擇我院2010-01至2015-12收治并應(yīng)用IABP輔助CABG治療的197例高危冠心病患者，男性91例（46.2%），平均年齡為（62.7±8.4）歲，平均動脈壓為（70.3±8.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；其中13例患者合并室壁瘤手術(shù)（6.6%），室間隔穿孔修補術(shù)2例（1.0%），瓣膜置換術(shù)11例（5.6%）；197例患者的主動脈阻斷時間為（86.7±37.3）min，體外循環(huán)平均時間為（147.3±18.4）min。根據(jù)IABP置入時間分為術(shù)前置入組（n=89）和術(shù)中、術(shù)后置入組（n=108）。IABP置入均由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：高危冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）≥3支冠脈顯著狹窄（＞90%）：（2）冠脈左主干顯著狹窄（＞90%）；（3）左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.4，或紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級III級或者IV級；（4）急性心肌梗死或者藥物難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛；（5）Euro SCORE≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在IABP置管禁忌癥；（2）其他原因?qū)е碌男募」Ｋ?；?）腦出血急性期。

IABP置入和管理：根據(jù)患者身高、體重選擇30 ml或者40 ml由美國Datascope Corp.生產(chǎn)的球囊反搏導(dǎo)管，局麻下經(jīng)股動脈將球囊導(dǎo)管置于降主動脈，位于左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處。連接球囊反搏儀，固定管路。確定球囊位置無誤后，選擇體表心電圖R波為觸發(fā)模式，以1:1進行球囊反搏，調(diào)整充放氣時間，并觀察癥狀、尿量、足背動脈搏動等變化。根據(jù)病情逐步調(diào)低輔助比例并減少血管活性藥物的使用量。當(dāng)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，末梢循環(huán)好，尿量＞30 ml/h時，逐步停用IABP。

其它相關(guān)治療：所有患者術(shù)后在重癥監(jiān)護病房（ICU）持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、尿量等變化，給予氧療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及補充血容量、多巴胺等血管活性藥物、他汀降脂、護胃等治療。合并嚴重心律失常時給予抗心律失常藥物，必要時電除顫、埋藏式自動復(fù)律除顫器、機械通氣、連續(xù)腎臟替代、體外膜肺氧合（ECMO）治療及其它對癥治療。機械通氣維持呼氣末正壓（PEEP）值在7～9 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）90%以上。

觀察指標(biāo)：應(yīng)用本科自行設(shè)計的數(shù)據(jù)收集表，觀察并記錄患者一般情況、既往病史、臨床表現(xiàn)、心肌酶、血流動力學(xué)的變化、Euro SCORE評分、機械通氣時間、住院時間、急性腎損傷、腦并發(fā)癥和和術(shù)后30天病死率。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗或連續(xù)校正t檢驗。計數(shù)資料以例（率）表示，各組間率的比較采用χ2檢驗。Kaplan-Meier生存分析評價兩組的生存情況，Logistic回歸分析檢測術(shù)后30天病死率的危險因素，應(yīng)用受試者工作特征性（ROC）曲線和約登指數(shù)評估危險因素對病死率的最佳預(yù)測閾值和相應(yīng)的敏感性和特異性，并以ROC曲線下面積（AUC）和95%可信區(qū)間（CI）表示。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般臨床資料比較（表1）：兩組患者的年齡、性別比例、入院肌酸激酶同功酶值（CKMB）、心肌肌鈣蛋白I （cTnI）值、血肌酐、心率、平均動脈壓、心功能等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

注：MAP：平均動脈壓；CK-MB：肌酸激酶同功酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；LVEF：左心室射血分數(shù)；LM；左主干；OPCABG;非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；EuroSCORE:歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)。1 mmHg=0.133 kPa

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兩組患者的術(shù)中、術(shù)后48 h、住院期間及隨訪期間結(jié)果比較（表2）：術(shù)中：兩組患者的橋血管數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前置入組的主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間均短于術(shù)中、術(shù)后置入組，但兩組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后48 h：兩組患者的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)前置入IABP組患者的CK-MB和cTnI峰值明顯低于對照組（均P＜0.05）。住院期間：197例患者13例患者因急性腎衰竭使用血液凈化裝置（6.5%），21例患者因病情加重在停用IABP后再次置入IABP（10.7%）；26例患者發(fā)生腦并發(fā)癥（13.2%），28例出現(xiàn)急性腎損傷（14.2%），11例患者同期行ECMO輔助治療（5.6%），34例患者住院期間死亡（17.3%）；兩組患者的血液凈化率、IABP再置入、機械通氣時間、總住院時間、急性腎損傷、腦并發(fā)癥和ECMO應(yīng)用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)前置入IABP組患者的病死率較對照組明顯減少（P＜0.05）。術(shù)后隨訪30天：197例患者最終有43例患者死亡（21.8%），兩組間的短期病死率差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier生存分析顯示，兩組患者的生存時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（d， 27.9±1.2 vs 16.5±2.2，P＜0.05，圖1）。

表2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后48 h、住院期間及CABG術(shù)后30天結(jié)果比較

表2 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后48 h、住院期間及CABG術(shù)后30天結(jié)果比較

注： MAP：平均動脈壓；CK-MB：肌酸激酶同功酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；IABP:主動脈內(nèi)球囊反搏；ECMO:體外膜肺氧合；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)。1 mmHg=0.133 kPa

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圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存分析

術(shù)后30天死亡的危險因素Logistic回歸分析（圖2）：將197例患者的基本資料，包括年齡、性別比例、體重指數(shù)、冠心病危險因素、既往病史、血流動力學(xué)指標(biāo)、心肌酶、肌酐等指標(biāo)做對患者術(shù)后30天病死率的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示再置入IABP為預(yù)測術(shù)后30天病死率的獨立危險因素[比值比（OR）=2.37, 95% CI, 1.42～5.72，P=0.01）。ROC曲線顯示再次置入IABP預(yù)測患者術(shù)后30天病死率的敏感性為75.3%，特異性為67.4%。

圖1 術(shù)后30天病死率危險因素的受試者工作特征曲線

3 討論

IABP是最常用的CABG治療嚴重冠心病的輔助循環(huán)裝置。理論上說，IABP可以更好的保證冬眠心肌的充足血供，挽救更多心肌?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，IABP可迅速改善心原性休克患者的血流動力學(xué)，增加冠脈和外周循環(huán)的血流灌注[10]。臨床研究證實術(shù)前應(yīng)用IABP可避免或減輕心肌非壞死區(qū)的重塑和擴大，甚至可以增加腦、腎等重要器官的血流灌注[3,11,12]。因此，IABP預(yù)先置入有可能改善重癥冠心病患者圍手術(shù)期的心肌損缺血－再灌注損傷，改善心功能。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)防置入IABP能降低術(shù)后心肌標(biāo)志物水平。CK-MB和cTnI是常用的心肌損傷的標(biāo)志物。正常情況下，高危手術(shù)患者的心肌標(biāo)志物在術(shù)后即刻開始增高，24 h左右達到高峰，之后逐漸下降[13]。王金宏等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前置入IABP組患者術(shù)后8 h、48 h和72 h的CK-MB、cTnI水平均顯著低于術(shù)前未應(yīng)用IABP的患者（均P＜0.05）。此外，術(shù)前置入IABP組患者的術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h和72 h的血乳酸水平也明顯低于對照組。同既往研究類似，我們的研究也證實，IABP應(yīng)用不僅有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，提高平均動脈壓，減少體外循環(huán)時間，而且術(shù)前預(yù)防應(yīng)用能顯著降低高危手術(shù)患者術(shù)后24 h的CK-MB和cTnI的峰值。然而，還需要更多研究來驗證IABP預(yù)先置入對CABG治療嚴重冠心病患者的心肌損傷的影響。

一些回顧性研究和小型的臨床試驗發(fā)現(xiàn)[15-17]，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可以改善高危心臟外科手術(shù)患者的預(yù)后。一些研究證實術(shù)前置入IABP組的30天病死率明顯降低，而且術(shù)后隨訪2年時病死率也顯著降低[16,17]。然而，既往研究中術(shù)前置入IABP組患者的病情較術(shù)中、術(shù)后置入組輕。在IABPSHOCK II研究中，約80%患者IABP在PCI后即刻置入；但最終隨訪發(fā)現(xiàn)，IABP預(yù)先置入和術(shù)后置入對病死率無顯著影響[4]。由于本研究中入選的患者為高危冠心病患者，病情明顯較既往研究入選的患者嚴重，我們發(fā)現(xiàn)對高危CABG患者術(shù)前置入IABP的治療效果較為顯著，不僅可降低呼吸機支持時間和住院時間，而且對術(shù)后30天的病死率有顯著影響。Poirier等[18]證實術(shù)前應(yīng)用IABP能夠降低高危CABG患者的住院期間和術(shù)后30天的病死率，目前仍需要更多研究驗證IABP置入時間對預(yù)后的影響。

IABP再次置入患者的預(yù)后差。IABP再次置入常提示病情平穩(wěn)后惡化、加重，IABP置入時間和住院時間延長，常提示預(yù)后不良。Ding等[19]研究表明IABP置入時機是預(yù)后不良的獨立危險因素，預(yù)先置入IABP可降低短期病死風(fēng)險。在我們的研究中，21例（10.7%）患者因病情加重在停用IABP后再次置入IABP，其中17例患者隨訪30天時死亡。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)IABP置入時機與預(yù)后顯著相關(guān)，IABP再置入是高危CABG患者短期死亡的獨立危險因素。

然而，雖然術(shù)前應(yīng)用IABP可改善預(yù)后，但在既往的多個大型研究中術(shù)前應(yīng)用IABP的比例并未明顯高于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用IABP的比例。張晗等[20]對北京安貞醫(yī)院6 208例心臟手術(shù)患者隨訪發(fā)現(xiàn)，103例患者中38例為術(shù)前置入IABP，65例為術(shù)中、術(shù)后置入。導(dǎo)致術(shù)前應(yīng)用IABP比例不高的原因主要是對相關(guān)危險因素認識不足。Saura等[21]發(fā)現(xiàn)病情嚴重程度也與預(yù)后明顯相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)IABP再置入的患者病情再次加重，住院時間延長，這些患者的預(yù)后不良。同時，雖然越來越多研究支持高危冠心病患者術(shù)前應(yīng)用IABP，但多數(shù)為觀察性研究，病例數(shù)少，研究質(zhì)量不高，而相關(guān)的隨機對照研究并不支持IABP術(shù)前預(yù)先置入[22]，因此IABP預(yù)先置入的臨床獲益仍不確定，需要更多的研究證實。

總之，IABP置入時機對高危CABG患者的短期臨床結(jié)局無顯著影響；但IABP預(yù)先置入可降低術(shù)后心肌酶峰值，縮短呼吸機支持時間和住院時間，降低短期病死率。IABP再置入是短期病死率的獨立危險因素，但仍需更多高質(zhì)量的研究驗證IABP預(yù)防應(yīng)用對高危冠心病CABG手術(shù)患者的臨床獲益。

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Short-term Effect and Risk Factor Analysis on the Timing of Intra-aortic Balloon Pump Implantation for Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With High Risk Coronary Artery Disease

WANG Yue-tang, QIU Jun-tao, WANG Xu, ZHANG Jing, CHEN Zu-jun, WANG Xian-qiang, WANG Wei.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Co-corresponding Authors: WANG Xian-qiang, Email: 13331006960@163.com and WANG Wei, Email: drweiwang0728@ hotmail.com

Objective: To evaluate short-term effect and risk factors for the timing of intra-aortic balloon pump (IABP) implantation with coronary artery bypass grafting (CABG) in high risk coronary artery disease (CAD) patients.Methods: A total of 197 high risk CAD patients received IABP with CABG in our hospital from 2010-01 to 2015-12 were retrospectively analyzed. There were 91 (46.2%) male and the mean arterial pressure (MAP) was (70.3±8.2) mmHg. Based on IABP implantation time, the patients were divided into 2groups: Pre-operative IABP group,n=89 and Intra- , postoperative IABP group,n=108. Peri-operative condition, durations of mechanical ventilation and ICU stay were compared between 2 groups; survival condition was studied by Kaplan-Meier analysis; risk factors causing 30-day mortality wasassessed by Logistic regression analysis and its sensitivity and specialty was measured by ROC curve.Results: The mean durations for aortic clamping and cardiopulmonary bypass were (86.7±37.3) min and (147.3±18.4) min in all 197 patients. The age, gender, blood levels of CK-MB c-TnI, creatinine, MAP and European cardiac surgery system scoring were similar between 2 groups, allP＞0.05. Compared with Intra- , post-operative IABP group, Pre-operative IABP group had decreased CK-MB (130.6±25.4) mmol/L vs (149.7±18.2) mmol/L at 48h post-operation and mechanical ventilation time (81.5±10.3) h vs (107.9±11.5) h, less in-hospital stay (21.3±4.1) d vs (27.7±9.4) d, reduced acute kidney injury (3.4% vs 23.1%), brain complication (5.6% vs 19.4%) and 30-day mortality (4.5% vs 36.1%), allP＜0.05. Kaplan-Meier analysis indicated that the median survival time was longer in Pre-operative IABP group, (27.9±1.2 vs 16.5±2.2) dP＜0.05; Logistic regression analysis and ROC curve demonstrated that IABP re-implantation (OR=2.37, 95% CI 1.42-5.72,P=0.01) was an important risk factor for 30-day mortality with the sensitivity of 75.3% and specialty of 67.4%.Conclusion: Pre-operative IABP implantation was helpful for decreasing post-operative level of CK-MB, reducing mechanical ventilation, in-hospital time and short-term mortality in high risk CAD patients; IABP re-implantation was the risk factor for short-term mortality.

Intra-aortic balloon pump; Coronary artery disease; Coronary artery bypass grafting; Risk factors

2016-05-25）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 外科

王躍堂 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管外科臨床研究 Email:18611759057@163.com 共同通訊作者：王現(xiàn)強Email: 13331006960@163.com 王巍 Email:drweiwang0728@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0232-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 03.006

方法：回顧性分析我院2010-01至2015-12收治并應(yīng)用IABP輔助CABG的197例高危冠心病患者，男性91例（46.2%），平均動脈壓為（70.3±8.2） mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）。根據(jù)IABP置入時間分為術(shù)前置入組（n=89）和術(shù)中、術(shù)后置入組（n=108）。比較兩組圍手術(shù)期情況，以及機械通氣率、重癥監(jiān)護室停留時間，Kaplan-Meier生存分析評價兩組的生存情況，并應(yīng)用Logistic回歸分析術(shù)后30天死亡的危險因素，應(yīng)用受試者工作特征性（ROC）曲線和約登指數(shù)評估危險因素對病死率的最佳預(yù)測閾值和相應(yīng)的敏感性和特異性。

結(jié)果：197例患者的主動脈阻斷時間為（86.7±37.3）min，體外循環(huán)平均時間為（147.3±18.4）min。兩組間年齡、性別比例、肌酸激酶同功酶、肌鈣蛋白I、肌酐、平均動脈壓、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)評分等均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)前置入組與術(shù)中、術(shù)后置入組比較，術(shù)后48 h心肌酶峰值明顯降低（mmol/L ，130.6±25.4 vs149.7±18.2），機械通氣時間（h， 81.5±10.3 vs 107.9±11.5）、總住院時間（d, 21.3±4.1 vs 27.7±9.4）顯著減少，急性腎損傷（3.4% vs 23.1%）、腦并發(fā)癥（5.6% vs 19.4%）和術(shù)后30天死亡率（4.5% vs 36.1%）的發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier生存分析顯示術(shù)前置入組患者的中位生存時間較術(shù)中、術(shù)后置入組顯著延長（d, 27.9±1.2 vs 16.5±2.2，P＜0.05），Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)再置入IABP（比值比= 2.37, 95%可信區(qū)間：1.42～5.72，P=0.01）為預(yù)測術(shù)后30天病死率的重要因素。ROC曲線顯示再次置入IABP預(yù)測患者術(shù)后30天病死率的敏感性為75.3%，特異性為67.4%。

結(jié)論：對于高危CABG的患者，術(shù)前置入IABP輔助治療有助于降低術(shù)后心肌酶峰值，縮短呼吸機支持時間和總住院時間，降低短期病死率。再次置入IABP是短期死亡的危險因素。