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    直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏對大于80歲急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響

    2017-04-06 01:57:34張沛戴軍吳元張朝陽徐波尤士杰吳永健劉海波秦學(xué)文顏紅兵姚民喬樹賓楊躍進(jìn)陳紀(jì)林高潤霖
    中國循環(huán)雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:死亡率心肌梗死血流

    張沛,戴軍,吳元,張朝陽,徐波,尤士杰,吳永健,劉海波,秦學(xué)文,顏紅兵,姚民,喬樹賓,楊躍進(jìn),陳紀(jì)林,高潤霖

    冠心病研究

    直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏對大于80歲急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響

    張沛,戴軍,吳元,張朝陽,徐波,尤士杰,吳永健,劉海波,秦學(xué)文,顏紅兵,姚民,喬樹賓,楊躍進(jìn),陳紀(jì)林,高潤霖

    目的:評價(jià)年齡大于80歲急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)前預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏(P-IABP)對其短期和長期預(yù)后的影響。

    心肌梗死;血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈;主動脈內(nèi)氣囊泵

    (Chinese Circulation Journal, 2017,32:217.)

    80歲以上的急性心肌梗死(AMI)患者是一組特殊的高危人群,即使成功行再灌注治療,住院死亡率仍遠(yuǎn)高于年齡較輕的患者[1,2]。NCDR研究顯示高齡是僅次于心原性休克和腎小球?yàn)V過率的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)住院死亡的強(qiáng)預(yù)測因子[3]??傮w上這些患者血管病變彌漫,心血管功能生理儲備降低,多合并其他系統(tǒng)的疾病,PCI中并發(fā)癥多,每一例AMI患者都具有多個(gè)與介入相關(guān)的高危因素,有時(shí)短暫的心肌缺血加重或可導(dǎo)致嚴(yán)重不良的臨床后果[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)具有增加冠狀動脈(冠脈)灌注、降低心室負(fù)荷和心肌耗氧量,改善心肌缺血,并穩(wěn)定血流動力學(xué)的顯著療效。自20世紀(jì)60年代問世以來一直用于AMI合并心原性休克和機(jī)械并發(fā)癥患者的治療,并在其他高危PCI中也有廣泛應(yīng)用[4-9]。但另一方面,有關(guān)其在高齡AMI患者中的使用,尤其是直接PCI(PPCI)前預(yù)防性置入IABP(P-IABP)對預(yù)后影響的結(jié)果則鮮有報(bào)道。

    1 資料與方法

    研究對象:回顧分析我院2004-01至2014-08年齡≥80歲,因ST段抬高型AMI(STEMI)而準(zhǔn)備行PPCI的 99例患者住院、冠脈影像和隨訪資料。按PCI前是否P-IABP將患者分為P-IABP組(n=24)和常規(guī)PPCI組(n=73),2例術(shù)前確診并發(fā)癥未納入研究。常規(guī)PPCI組術(shù)中或術(shù)后因血流動力學(xué)崩潰需挽救性置入IABP(R-IABP)患者12例。排除標(biāo)準(zhǔn)則包括術(shù)前合并心原性休克、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥患者。

    所有患者經(jīng)股動脈或橈動脈按常規(guī)操作完成PPCI,是否P-IABP及置入支架等均由術(shù)者決定??诜p聯(lián)抗血小板藥物,氯吡格雷術(shù)前累積劑量≥300 mg,術(shù)后75 mg/d,置入藥物洗脫支架者連續(xù)至少服用12個(gè)月,置入裸金屬支架或單純球囊擴(kuò)張者則至少6個(gè)月;同時(shí)長期服用阿司匹林100 mg/d。

    對出院患者行電話或門診隨訪。研究終點(diǎn):本研究主要終點(diǎn)事件包括PPCI后1個(gè)月、1年和2年的死亡和術(shù)后1個(gè)月的主要不良心腦血管事件(MACCE,包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心衰、再次心肌梗死和卒中等組成的復(fù)合事件)。

    相關(guān)定義:目測評估冠脈病變,狹窄程度≥50%被認(rèn)為對血流動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PPCI成功定義為“罪犯血管”支架置入或單純球囊擴(kuò)張后管腔殘余狹窄分別≤20%和<50%;心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級。

    參照BCIS-1研究的方法[8],冠脈及其主要分支,病變狹窄程度≥70%(左主干狹窄≥50%)致心肌缺血危險(xiǎn)性高;依此測定每例患者PPCI前后的心肌缺血危險(xiǎn)積分,最高為12分。

    心原性休克定義為收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,持續(xù)時(shí)間≥1 h,對輸液治療無反應(yīng),可歸因?yàn)樾墓δ懿蝗?,并至少具有下列一?xiàng)外周循環(huán)低灌注的臨床表現(xiàn):四肢皮膚濕冷、少尿、意識淡漠或模糊和心臟指數(shù)≤2.2 L/(min·m2)[2,6]。

    再次心肌梗死須符合以下標(biāo)準(zhǔn)中至少二條:(1)再發(fā)心絞痛癥狀,持續(xù)時(shí)間≥30 min 。(2)心電圖有符合心肌梗死的新的ST-T波形動態(tài)變化。(3)肌酸激酶同工酶(CK-MB)降低后再次升高;對已恢復(fù)正常水平者,其升高須≥正常高限值的2倍;對尚未恢復(fù)正常水平者,其新的峰值≥之前最低值的1.5倍[2,6]。

    新的或加重的心衰為住院期間所發(fā)生,或出院后又因此而再住院。新的或加重的心力衰竭(心衰)發(fā)生于PPCI開始后,并持續(xù)時(shí)間≥24 h。心衰診斷由臨床醫(yī)生確立,治療須經(jīng)靜脈推注或泵入利尿劑、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥,并符合以下至少一項(xiàng)臨床征象:X線胸片提示肺充血征;肺野下1/3以上可聞及濕啰音,并與心功能不全相關(guān);肺毛細(xì)血管楔嵌壓或左心室舒張末壓≥18 mmHg;排除嚴(yán)重肺疾病,不吸氧狀態(tài)下,血氧分壓<80 mmHg或氧飽和度<90%[2,6]。

    卒中定義為急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或喪失,持續(xù)時(shí)間超過24 h,并有腦部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)影像或神經(jīng)科醫(yī)生的診治為依據(jù)[2,6]。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 20.0軟件包完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)量資料以Student'st檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以χ2或Fisher's exact檢驗(yàn)進(jìn)行對比分析。使用多元Logistic分析P-IABP的獨(dú)立預(yù)測因子,結(jié)果以比值比(OR)及其95% 的可信區(qū)間(CI)表示。使用Kaplan-Meier法行無主要終點(diǎn)事件的生存分析,以log-rank檢驗(yàn)對比各對生存曲線的差異。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型并Stepwise法分析致各主要終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子,結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及其95% CI表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    準(zhǔn)備行PPCI的99例STEMI患者,24例(24.7%)術(shù)前P-IABP,73例(75.3%)常規(guī)PPCI。常規(guī)PPCI組中12例(16.4%)患者R-IABP,其中11例于術(shù)中或術(shù)后即刻因血流動力學(xué)崩潰,另1例回病房后因反復(fù)室性心動過速、心室顫動發(fā)作而置入IABP。2例患者術(shù)前確診合并心原性休克未納入研究, 1例并發(fā)室間隔穿孔,另1例“罪犯”血管左主干閉塞。

    患者臨床資料比較見表1,P-IABP組吸煙、陳舊心肌梗死病史、收縮壓≤100 mmHg、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、心功能Killip分級2~3級患者的比例顯著多于常規(guī)PPCI組(P均<0.05)。P-IABP組患者與常規(guī)PPCI組中R-IABP患者相比所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表1 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者基本臨床資料比較

    患者冠脈造影和介入治療相關(guān)指標(biāo)的分析見表2。 P-IABP組與常規(guī)PPCI組比,有非“罪犯”血管慢性閉塞患者的比例高;術(shù)前心肌缺血危險(xiǎn)積分≥8分的患者多(≥10分者兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組PPCI再通未達(dá)TIMI血流3級患者比例相近。而常規(guī)PPCI組中R-IABP患者與P-IABP組患者相比,IABP置入時(shí)長等各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

    所有患者術(shù)后1個(gè)月、1年和2年的總死亡率分別為14.4%、22.6%和28.8%。P-IABP組與常規(guī)PPCI組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的死亡率和術(shù)后1個(gè)月MACCE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),祥見表3。常規(guī)PPCI組中R-IABP患者和P-IABP組中患者各時(shí)間點(diǎn)的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但R-IABP患者術(shù)后1個(gè)月MACCE發(fā)生率較P-IABP組患者顯著增加,主要為心衰事件的顯著增加(P均<0.05)。

    參照文獻(xiàn)的報(bào)道[1-8],本研究將前壁心肌梗死、術(shù)前心肌缺血危險(xiǎn)積分≥8分和≥10分、非“罪犯”血管慢性閉塞、收縮壓≤100 mmHg、LVEF≤40%和心功能Killip分級≥2級等列為除高齡外的與PPCI相關(guān)的高危因素。Logistical回歸分析顯示收縮壓≤100 mmHg (OR=7.10,95% CI:1.86~27.08,P=0.004)和非“罪犯”血管慢性閉塞(OR=3.92,95% CI:1.20~12.82,P=0.024)是術(shù)前P-IABP的獨(dú)立預(yù)測因子。

    表2 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者冠狀動脈造影及介入治療相關(guān)指標(biāo)比較

    表3 P-IABP組與常規(guī)PPCI組及其R-IABP患者介入治療術(shù)后隨訪臨床結(jié)果對比[例(%)]

    Cox回歸分析各主要終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(表4),納入的變量除上述與PPCI相關(guān)的高危因素,還包括表1中的其余臨床指標(biāo),及P-IABP、術(shù)后TIMI血流<3級、IIb/IIIa受體拮抗劑、抽血導(dǎo)管和是否置入支架等。結(jié)果顯示術(shù)后TIMI血流<3級是PPCI后1個(gè)月及1年的死亡獨(dú)立預(yù)測因子,術(shù)后TIMI血流<3級及基礎(chǔ)心功能Killip分級≥2級等是患者短期(術(shù)后1個(gè)月)預(yù)后不良的主要預(yù)測因子;而合并疾?。ò璺?、腎功能損害和貧血)等則是長期(術(shù)后2年)死亡的主要預(yù)測因子。

    表4 Cox分析主要終點(diǎn)事件獨(dú)立預(yù)測因子

    3 討論

    本研究≥80歲的STEMI患者,24.7%選擇P-IABP,收縮壓≤100 mmHg和非“罪犯”血管慢性閉塞是其獨(dú)立預(yù)測因子,反映了術(shù)者對其血流動力學(xué)不穩(wěn)定趨勢的預(yù)判。即使常規(guī)PPCI組也有16.4%的患者需R-IABP,高于西丹麥心臟注冊研究中1213例年齡≥80歲患者僅1.9%使用IABP的結(jié)果[10],提示本研究入選病例整體病情的高危性。本研究P-IABP組與常規(guī)PPCI組基線臨床指標(biāo)存有一定差異,但兩組間術(shù)后1個(gè)月、1年和2年的死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Claessen等[11]報(bào)道379例年齡≥80歲的患者,入選時(shí)間跨度1997~2007年,PPCI后1個(gè)月和1年的死亡率分別為21%和28%,并11年間無明顯降低。西丹麥心臟注冊研究報(bào)道中PPCI后1個(gè)月、1年和5年的死亡率則分別為17.2%、27.6%和53.6%[10]。綜合這些結(jié)果,本研究P-IABP組術(shù)后1個(gè)月死亡率僅8.3%的結(jié)果值得關(guān)注。CRISP-AMI研究納入癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的前壁STEMI患者337位,P-IABP與常規(guī)PPCI相比未顯著減少梗死面積,也未顯著降低術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的死亡率,但減少了由死亡、休克和心衰組成的復(fù)合事件,并主要表現(xiàn)為休克事件的顯著減少[6]。Kohl等[12]對該研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),常規(guī)PPCI組176位患者,15例圍手術(shù)期R-IABP,與另161例相比,雖心梗面積也相當(dāng),但術(shù)后6個(gè)月死亡(26.7% vs 3.1%,P=0.003)和因嚴(yán)重低血壓再入院者(53.3% vs 3.7%,P<0.001)在前者顯著增加,并提示R-IABP是患者預(yù)后不良的標(biāo)志。本研究P-IABP組與常規(guī)PPCI組的R-IABP患者比上述各高危因素的差異并不顯著,但包括術(shù)后1個(gè)月的各時(shí)間點(diǎn)死亡率的差異也均無顯著意義。這提示本研究患者整體死亡率的降低。原因可能本研究為單中心所實(shí)施,不同于多中心試驗(yàn)[6],不除外術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)更豐富統(tǒng)一,對病情變化的預(yù)判和應(yīng)對的措施更積極,改善了患者總體(包括R-IABP支持患者)預(yù)后,這或使P-IABP的療效難以顯著。而本研究P-IABP和常規(guī)PPCI組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心原性休克的發(fā)生率均低于Merchant等[13]報(bào)道的42.0%的住院發(fā)生率結(jié)果也支持這一推論。

    本研究雖然P-IABP組與常規(guī)PPCI組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)MACCE的發(fā)生率無顯著差異,但比其R-PPCI患者則有顯著降低,并主要表現(xiàn)為心衰事件的顯著減少,這在既往尚少見諸報(bào)道,但與CRISP-AMI研究[6]P-IABP組比常規(guī)PPCI組休克事件減少的結(jié)果在一定程度上相吻合,均提示了P-IABP對高危STEMI患者改善心功能的作用,其意義值得進(jìn)一步研究。

    本研究有關(guān)高齡STEMI患者PPCI預(yù)后影響因子的分析也未顯示P-IABP對各終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測效力。本結(jié)果顯示,較好的基礎(chǔ)心功能,尤其成功再灌注,再通血流達(dá)TIMI血流3級是患者術(shù)后短期及中長期(1年)預(yù)后良好的主要標(biāo)志,而更長期(2年)的預(yù)后總體上似更取決于基礎(chǔ)健康狀態(tài),有無貧血、腎功能損害等其他合并疾病。這提示影響高齡心肌梗死患者預(yù)后因素的多樣性和復(fù)雜性,不除外這些因素的相互作用可能對IABP療效的分析有影響。

    本研究為一單中心結(jié)果的分析,客觀上入選病例的數(shù)量有一定限制,伴隨人口老齡化的進(jìn)展[14],本研究的結(jié)果期待在更大規(guī)模的注冊或隨機(jī)研究中加以證實(shí)。

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    Impact of Primary PCI With Pre-operative Intra-aortic Balloon Pump Implantation on Prognosis in Octogenarian Patients of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

    ZHANG Pei, DAI Jun, WU Yuan, ZHANG Chao-yang, XU Bo, YOU Shi-jie, WU Yong-jian, LIU Hai-bo, QIN Xue-wen, YAN Hong-bing, YAO Min, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
    Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

    ZHANG Pei, Email: pzhmd@sina.com

    Objective: To evaluate the impact of primary percutaneous coronary intervention (PPCI) with pre-operative intra-aortic balloon pump (P-IABP) implantation on short and long term prognosis in octogenarian patients of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods: We performed aretrospectively study in octogenarian STEMI patients treated in our hospital from 2004-01 to 2014-08. The patients were divided into 2 groups: P-IABP group,n=24 and PPCI group,n=73 including 12 patients who received rescue IABP (R-IABP) because of intra- or post-procedural hemodynamic collapse as a subgroup.Major end point events included 1 month and 1-, 2-year post-operative death; major adverse cardiac and cerebral events (MACCE) included 1 month post-operative cardiac shock, new or worsening heart failure (HF), re-infarction and stroke. The predictors causingdifferent endpoint events were identified by Cox proportional hazard model analysis.Results: 1 month and 1-, 2-year post-operative death were similar between 2 groups (8.3% vs 16.4%), (16.7% vs 24.7%), (25.0% vs 30.1%) respectively; MACCE incidence was also similar (20.8% vs 30.1%), allP>0.05. Death rates between P-IABP group and R-IABP subgroup were similar at different time points,P>0.05; while MACCE incidence in P-IABP group was lower than R-IABP subgroup (20.8% vs 66.7%),P=0.005 and it was mainly presented by reduced HF occurrence (8.3% vs 41.7%),P=0.003. Coxproportional hazard model analysis indicated that post-operative TIMI flow<3 grade was the independent predictor for 1 month death (HR=4.79, 95% CI1.59-14.39,P=0.005), complicating diseases as chronic obstructive pulmonary disease, kidney impairment and anemiawere themain independent predictors for 2-year death (HR=3.0, 95% CI 1.37-6.56,P=0.006).Conclusion: PPCI and P-IABP had no significant differencefor short and long term survivalin octogenarianSTEMIpatients. Compared with R-IABP, P-IABP patients had the lower MACC Eincidence at 1 month post-operation .

    Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Intra-aortic balloon pump counterpulsation

    2016-08-22)

    (編輯:常文靜)

    100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

    張沛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病研究 Email:pzhmd@sina.com 通訊作者:張沛

    R54

    A

    1000-3614(2017)03-0217-05

    10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.003

    方法:回顧分析我院2004-01至2014-08年齡≥80歲,因STMEI而行PPCI 的97例患者臨床及冠狀動脈(冠脈)造影和隨訪資料。按照術(shù)前是否P-IABP將患者分為P-IABP組(n=24)和常規(guī)PPCI組(n=73)。常規(guī)PPCI組術(shù)中或術(shù)后因血流動力學(xué)崩潰需挽救性置入IABP(R-IABP)患者12例。研究的主要終點(diǎn)包括PPCI術(shù)后1個(gè)月、1年及2年的死亡和術(shù)后1個(gè)月的主要不良心腦血管事件(MACCE,包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心力衰竭(心衰)、再次心肌梗死和卒中等組成的復(fù)合事件)。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析致各終點(diǎn)事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。

    結(jié)果:P-IABP組與常規(guī)PPCI組比,術(shù)后死亡率在1個(gè)月(8.3% vs 16.4%)、1年(16.7% vs 24.7%)和 2年(25.0% vs 30.1%)及術(shù)后1個(gè)月的MACCE發(fā)生率(20.8% vs 30.1%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。P-IABP組患者與常規(guī)PPCI組中R-IABP患者比,各時(shí)間點(diǎn)的死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); P-IABP組術(shù)后1個(gè)月的MACCE發(fā)生率顯著降低(20.8% vs 66.7%,P=0.005),并主要表現(xiàn)為心衰事件的顯著減少(8.3%對41.7%,P=0.003),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后TIMI血流<3級(HR=4.79,95% CI:1.59~14.39,P=0.005)是患者術(shù)后1個(gè)月死亡的獨(dú)立預(yù)測因子;術(shù)后2年死亡的獨(dú)立預(yù)測因子則主要為合并疾?。ò宰枞苑尾?、腎功能損害及貧血等。HR=3.0,95% CI:1.37~6.56,P=0.006)。

    結(jié)論:大于80歲STEMI患者PPCI前P-IABP跟常規(guī)PPCI短期和長期生存并無顯著差異,但較R-IABP患者,P-IABP患者1個(gè)月的MACCE顯著降低。PPCI前P-IABP對各終點(diǎn)事件均無顯著的預(yù)測效應(yīng)。

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