常見醫(yī)療服務收費問題再分析

楊懷玉+馮國旗

摘 要：文章針對醫(yī)療服務收費的常見問題，按照有關政策規(guī)定逐一進行分析。究其原因，并非人為有意識多收費，而是缺少對相關政策的深入了解和把握，一是將醫(yī)療服務價格項目混同于醫(yī)保目錄；二是使用已經廢止的醫(yī)療服務價格項目；三是只知其一，不知其二，即只知醫(yī)療服務價格項目編碼、名稱和價格，而不知“項目內涵”、“除外內容”和“說明”的具體規(guī)定和要求。同時指出，作為一名專職和兼職的管理人員必須與時俱進，密切關注有關政策的調整或修訂，并注意日常督導，才能杜絕或減少由于醫(yī)療服務收費問題所造成的不應有的反應和影響。

關鍵詞：醫(yī)療服務 價格項目 醫(yī)保目錄 收費 問題 分析

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）03-229-02

醫(yī)療機構的醫(yī)療服務收費時常會遇到醫(yī)保部門部分拒付的煩惱和價格監(jiān)管部門處罰的尷尬。究其原因，并非醫(yī)務人員有意識地多收費或亂收費。筆者認為，主要有以下三個方面：

一、將醫(yī)療服務價格項目混同于醫(yī)保目錄收費，致使醫(yī)保部門部分拒付

醫(yī)保目錄與醫(yī)療服務價格項目兩個截然不同，具有本質上的千差萬別。醫(yī)療服務價格項目是由發(fā)改委和衛(wèi)生行政部門制定并頒布實施，實行的是分等級定價，即省、市、縣三級價格{1}；而醫(yī)保目錄則由勞動和社會保障部門發(fā)布，主要是保障基本醫(yī)療需要，設置有甲、乙、丙三類，即甲類為全部費用由醫(yī)保支付，乙類按比例分別由醫(yī)保和患者擔負，丙類為患者自費項目{2}。如阿莫西林克拉維酸鉀注射劑“限重度感染”，一般感染患者使用，就可能被醫(yī)保部門拒付；又如莫西沙星“限二線使用”，若將其作為首選藥物也會被拒付；再如介入類高值耗材，醫(yī)保往往設置有一定的限額，若超出部分，則由患者個人承擔；還如“電動氣墊床”{3}，是“原床位價格基礎上加收的項目，由病人自愿選擇”，它雖然是價格主管部門規(guī)定可以收取費用的醫(yī)療服務價格項目，但不在醫(yī)保目錄內。

根據規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療單位要分別建立內部醫(yī)療服務價格管理和醫(yī)保管理機構，并配備相應的專職價格管理和醫(yī)保管理人員，定期學習醫(yī)療服務價格和醫(yī)保政策的相關規(guī)定和要求，以確保醫(yī)療服務價格項目和醫(yī)保目錄的精準把握和認真執(zhí)行，避免因誤收費而被拒付和處罰所造成的經濟損失。反之，也會因未能深入了解和把握有關政策，而使該收的費用未能收取。

二、誤用廢止項目或使用已修訂項目

無論是醫(yī)療服務價格項目，還是醫(yī)保目錄都是動態(tài)的，都會定期或不定期地修訂或調整，如不能及時關注并更新，就會被動挨打。以河南省為例：

1.“院內會診”。在2014年前是不能收取費用的，但豫發(fā)改收費[2014]1647號《關于新增和修訂部分醫(yī)療服務價格項目的通知》規(guī)定了此項目的價格，自2014年12月1日起執(zhí)行。

2.“快速過敏皮膚試驗”。上文取消了此項目，也就是說自2014年12月1日起就不能再使用該項目。

3.“醫(yī)療機構儲血費”。豫發(fā)改收費[2006]1714號頒布實施，[2011]2377號又取消。

4.“X線攝影急診加收50%”。豫計收費[2001]1018號出臺，豫發(fā)改收費[2005]146號予以取消。

5.“抗腫瘤化學藥物配置”。豫計收費[2002]527號規(guī)定“第一瓶”省、市、縣價格分別為40、35和30元；“每加一瓶”為15、12和10元。而豫發(fā)改收費[2004]145號則取消了“第一瓶”和“每加一瓶”的規(guī)定，一律以“組”為計價單位，且將價格分別降至20、18和15元。

6.“尿沉渣定量檢測”。為豫發(fā)改收費[2005]1379號新增的醫(yī)療服務價格項目，也于[2008]60號取消了該項目。

7.“血清間接膽紅素測定”。是豫計收費[2001]1018號規(guī)定的項目，又于[2008]1830號取消。

8.“前腦利尿鈉肽——心衰標志物”和“心力衰竭全定量測定”。前者為[2004]1307號，后者是[2005]1379號公布實施的醫(yī)療服務價格項目，均于[2013]228號取消。

9.“經皮穿刺腫瘤微波凝固治療術”。[2005]1379號執(zhí)行，[2010]230號廢止。

10.“超聲計算機圖文報告”。[2001]1018號制定并執(zhí)行，[2005]146號取消。

另外，豫發(fā)改收費[2006]1714號對[2001]1018號“經血管介入治療”類的全部項目價格規(guī)定降低10%執(zhí)行。相關人員對所有這些都必須了如指掌，心中有數。否則，則可能誤收或多收。

三、只知其一，不知其二。即僅關注項目編碼、名稱與價格，而不注意或不了解如“項目內涵”、“除外內容”及“說明”的具體規(guī)定

1.“住院床位費”。說明規(guī)定“住院床日計算，計入不計出”{4}。即入院當天不論早晚，都可以收取一天的床位費，但出院當天，無論幾時辦理出院都不得再收取床位費，包括住院診查費、醫(yī)療廢物處置費和級別護理費，因為這些項目均是按床日計算的。

2.“掛號費”。說明規(guī)定“門診注射、換藥、取藥、針灸、理療、推拿、血透、放射治療按療程收取一次掛號費”{1}。即一個療程只能收取一次的掛號費，不能按次收取。

3.“體檢費”。根據規(guī)定，收了體檢費，就不能再收掛號費及診查費{1}。常見此項目與掛號費、診查費同時收取的。

4.“搶救費”。說明規(guī)定“時間計算自搶救實施到搶救撤銷為止。不足6小時，按實際搶救時間每小時5元收取，超過6小時，不足12小時，按半日收取，超過12小時按全日收取”{5}。常見都按天收取的。

5.“氧氣吸入”。按說明規(guī)定“使用特殊吸氧管時，每次氧氣吸入費用減收1元”{6}。即每天氧氣吸入其中有1小時2元費用按1元收取，其余時間不變。日常工作中常常忘記減收，造成每天多收1元。

6.“微量泵”。說明規(guī)定“3小時后按50%收取”{6}。常見有每天24小時或超3小時者，均按全費收取的情況。

7.“特殊疾病護理”。不少醫(yī)療單位錯誤地將二類傳染病或《傳染病防治法》規(guī)定的傳染病均以此項目收費，諸不知該項目內涵規(guī)定“指氣性壞疽、破傷風、艾滋病等特殊傳染病”，且此處的“等”并不包括所指定的3種傳染病之外的傳染病，就是說僅限于這3種傳染病。且規(guī)定收取此項費用，“不能另外再收取一級護理費用”。

8.“換藥”。分大、中、小和特大換藥4種情況，均以患處面積大小而定，不能混為一談。文件規(guī)定“大換藥創(chuàng)面30cm2以上；中換藥30～15cm2之間；小換藥15cm2以內；特大換藥50cm2以上”{1}{7}。

換藥用“特殊一次消耗材料”原為“膠原蛋白材料”，新增了“防粘連材料、鎖水敷料、醫(yī)用創(chuàng)面愈合材料”{8}。常見有將“一次性敷貼”比照上述材料收費者。

有關特殊一次性消耗材料，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2012年版）作了較為詳盡的說明。

（1）“特殊縫線”：指用于神經、血管、肌腱、韌帶、內臟、眼球、面部等重要部位，愈合功能恢復好，局部刺激反應小，體內不留存異物，縫合傷口外觀完整通暢，縮短手術時間，提高手術質量，減少感染機會，力求達到對重要器官最小損傷程度的縫線。

（2）“止血材料”：指用于顱腦、頭面頸、甲狀腺、肝膽胰脾腎等部位，血液豐富、手術創(chuàng)面較大、結扎止血無效的，彌漫性滲血手術的一次性止血材料。用于易出血的臟器，其種類繁多，對于無法電凝，結扎止血的情況是較為有效的材料，且留在病人體內的，可吸收的止血敷料。

（3）“功能性敷料”：指特殊?？剖褂茫哂邢?、抑菌、止痛，促進傷口愈合，減少瘢痕的功能性敷料。其屬于一次用量較大、數量難以確定、價格較高、尺寸大小不一、特殊功效，在壓瘡及燒傷項目給予除外。

縱觀上述解釋，臨床上必須分清材料性質并嚴格掌握，不能隨意收取一次性材料費，特別不能將非規(guī)定的材料按規(guī)定的材料收取費用。

9.“霧化吸入”與“壓縮霧化吸入”。二者是兩個價格差別較大，定性不一的兩個價格項目，前者6元/次，不分醫(yī)院等級；后者按省、市、縣級醫(yī)療機構15、13、11元/次{6}{7}。時常見有將“一般超聲、高壓泵、氧化霧化及蒸汽霧化吸入”按“輸出至下呼吸道的壓縮霧化治療”項目收費的情況。

10.“灌腸”。按規(guī)定“除藥物和氧氣外，不得收任何費用”{4}，但有收取一次肛管材料費的。

11.“留置導尿”。分“第一天10元”和“每加一天3元”{4}{6}，實際執(zhí)行中有都按第一費用收取的。

12.“急危病人麻醉費”。有只要是非擇期手術，都加收此項費用的，它不符有關規(guī)定{9}“適用于ASA分級：Ⅳ、Ⅴ，急診手術，小兒（3歲以下）和高齡病人（75歲以上）全身麻醉”。不能不加選擇地千篇一律，首先必須是全身麻醉，其次有分級限制，再是有年齡要求。

13.中醫(yī)“辯證施膳指導”與“中藥特殊調配”。規(guī)定“入院至出院只準收取一次”{6}{1}，而不能指導或特殊調配一次就收取一次費用。

14.“CR”與“DR”。DR（數字化攝影）70元/張，CR（計算機C線攝影）50元/張。二者的機器不一，價格不一，不能混同收費。

15.“門診項目局部麻醉”或“門診手術室局部麻醉”和“局部浸潤麻醉”{10}。三項使用范圍有別，價格有別，也常見有選用錯誤的情況。

綜上所述，寫論文要求有摘要和關鍵詞，醫(yī)療服務價格項目與醫(yī)保目錄也同樣，各有各的政策規(guī)定與要求。為此，一名專職和兼職的管理人員必須與時俱進，密切關注有關政策的調整或修訂，并注意日常督導，才能杜絕或減少由于醫(yī)療服務收費問題所造成的不應有的反應和影響。如“中醫(yī)體質辯識及調理方案設計”，只有“副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師”使用此項目；“石膏拆除術”僅“限于非本院固定石膏的病人”來本院拆除時；“烤瓷冠崩瓷修理”在“烤瓷后1年內需修理不得收費”；“疑難病理會診”需“由高級職稱病理醫(yī)師主持的專家會診”；“病理大體標本攝影”與“顯微攝影術”規(guī)定“積累科研資料的攝影不得計費”；“鈦銀金屬抗菌防護材料限重癥監(jiān)護，特級護理、一級護理使用”等等項目內涵、“除外內容”和“說明”都要特別注意規(guī)定中關鍵詞，以精準把握政策要點，采取多種形式的檢查，及時發(fā)現和糾正誤收或錯收，維護醫(yī)院和患者的共同利益，為構建和諧的醫(yī)患關系做出積極的努力和貢獻。

注釋：

{1}河南省發(fā)展計劃委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于規(guī)范和調整河南省醫(yī)療服務價格的通知》[S].豫計收費[2000]1018號

{2}河南省人力資源和社會保障廳.《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年省直版）[S].豫人社醫(yī)療[2010]7號

{3}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于制定我省新增部分醫(yī)療服務項目試行價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2005]1379號

{4}河南省發(fā)展計劃委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于規(guī)范和調整河南省醫(yī)療服務價格的通知》[S].豫計收費[2002]527號

{5}河南省發(fā)展改革委，河南省衛(wèi)生廳《關于規(guī)范和新增部分醫(yī)療服務項目價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2011]2377號

{6}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于制定部分醫(yī)療服務項目試行價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2005]146號

{7}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于核定部分新增醫(yī)療服務項目試行價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2008]60號

{8}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于修定和新增部分醫(yī)療服務項目價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2013]228號

{9}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《關于新增和修訂部分醫(yī)療服務項目價格的通知》[S].豫發(fā)改收費[2010]230號

{10}河南省發(fā)展和改革委員會，河南省衛(wèi)生廳.《河南省最新醫(yī)療服務價格管理手冊》[S].2015：9、415

（作者單位：楊懷玉，鄭州大學第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052；馮國旗，鄭州隴海醫(yī)院 河南鄭州 450004）

（責編：若佳）