耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)改革初探

傅然++胡國華

[摘要] 科技飛速進(jìn)步的今天，耳鼻咽喉科學(xué)也在高速的發(fā)展，學(xué)生對于該課程的學(xué)習(xí)一直存在一定困難，普遍認(rèn)為耳鼻咽喉科學(xué)解剖難理解、知識點不重要、?？菩詮?qiáng)、教學(xué)過程無趣，往往對于學(xué)習(xí)不夠重視，導(dǎo)致教學(xué)效果差。因此對于耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)需要進(jìn)行改革，而改革的方法一直在探索中。本文針對教學(xué)過程中存在的問題，從多樣化教學(xué)工具的運用、最新診療指南的引入、PBL教學(xué)法的運用等方面探討了耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)方法的改革，為更好地講授這門學(xué)科知識提供可行的參考和建議。

[關(guān)鍵詞] 教學(xué)改革；教學(xué)工具；PBL教學(xué)法；耳鼻咽喉科學(xué)

[中圖分類號] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0128-05

Reformation of otorhinolaryngology teaching

FU Ran HU Guohua

Department of ENT， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] For the fast development of the technology， otorhinolaryngology is improved. The students often have difficulties in learning otorhinolaryngology， for it's sophisticated anatomy， unimportant diseases， specialized technology， and boring classes. The students paid no attention to this class， and got poor teaching effects. So the otorhinolaryngology teaching needed reformation， while the right way of reformation is still not quite conformed. To solve these problems， multiple teaching tools were suggested to be used， new guidelines were suggested to be involved， and PBL technology was suggested to be used in otorhinolaryngology teaching. By these reformation advises in teaching this course， we supposed to get a better teaching effects.

[Key words] Educational reformation； Teaching tools； Problem-based learning； Otorhinolaryngology

耳鼻咽喉科學(xué)一直被學(xué)生認(rèn)為是難學(xué)難懂又不重要的小學(xué)科，課堂教學(xué)無趣，講授的內(nèi)容缺乏重要性。如何樹立正確的大學(xué)科觀念與正確的學(xué)科認(rèn)識，是在耳鼻咽喉科教學(xué)中需要解決的問題之一。隨著耳鼻咽喉科本身的高速發(fā)展，鼻眼相關(guān)疾病的解決、鼻內(nèi)鏡技術(shù)、鼻顱底相關(guān)疾病及手術(shù)技術(shù)、耳顯微外科及側(cè)顱底相關(guān)技術(shù)各項手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于今日的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)有了全新的定位，而這個全新的定位與認(rèn)知，需要在耳鼻咽喉科教學(xué)中進(jìn)行體現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，學(xué)生學(xué)到基礎(chǔ)知識及臨床知識的最終目的是為了勝任臨床工作。如何在教學(xué)中讓學(xué)生既對耳鼻咽喉科學(xué)科的基礎(chǔ)理論、常見病多發(fā)病有理性的認(rèn)識，又對耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)科的深度與廣度有感性認(rèn)識，是需要我們思考與平衡的。

1 問題與現(xiàn)狀

在耳鼻咽喉科教學(xué)過程中，長期存在一些問題，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效果差，對本學(xué)科的知識體系掌握度差，教學(xué)效果不理想，學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)工作時存在大量困難[1-3]。

1.1課時數(shù)少與課程內(nèi)容多的矛盾

由于課程設(shè)置的原因，學(xué)生理論授課時間短，臨床見習(xí)課程時間更少，導(dǎo)致可講授的內(nèi)容很少，課時數(shù)少，課程大量被壓縮。耳鼻咽喉科不同于內(nèi)科外科，其解剖學(xué)和檢查方法等內(nèi)容并沒有在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段進(jìn)行詳細(xì)的學(xué)習(xí)了解，而耳鼻咽喉科解剖學(xué)本身難度較大，如果學(xué)生沒有對解剖學(xué)有一定的了解，就會在學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科臨床疾病時對疾病病理生理、檢查等比較難以理解，更難以記憶。

1.2學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不積極，學(xué)習(xí)效果差

大量學(xué)生認(rèn)為耳鼻咽喉科屬于小科，疾病少且不重要，因此并不認(rèn)真對待本學(xué)科的學(xué)習(xí)過程。本文分析可能是由于耳鼻咽喉科疾病的宣傳不如高血壓等其他慢性病，群眾長期對本學(xué)科缺乏足夠的了解和正確的認(rèn)知，同時各級醫(yī)院耳鼻咽喉科發(fā)展并不平衡，學(xué)生本身長期的就診體驗來說常到其他學(xué)科去就診而忽視了本學(xué)科的疾病。學(xué)生普遍認(rèn)為耳鼻咽喉科疾病并不重要，沒有花費更多時間進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握的知識少且不夠牢固，作為檢驗學(xué)習(xí)效果的考試成績普遍較差，臨床實習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)理論基礎(chǔ)差。

1.3教師教具準(zhǔn)備不充分

就耳鼻咽喉科課堂教學(xué)來說，一部分教師存在不重視教學(xué)的問題，認(rèn)為僅僅講授基本內(nèi)容，課時數(shù)又十分有限，沒有必要準(zhǔn)備大量教具進(jìn)行教學(xué)，對于如何在有限的課時數(shù)內(nèi)合理安排教學(xué)內(nèi)容這個問題上投入的精力和時間不夠，并不認(rèn)真準(zhǔn)備教學(xué)工具和教學(xué)材料。另外對如何講授課程才能夠讓學(xué)生更容易在有限的課堂時間內(nèi)掌握更多的知識，引導(dǎo)學(xué)生對學(xué)科產(chǎn)生興趣，能夠在課下進(jìn)行學(xué)習(xí)沒有充分的準(zhǔn)備。

1.4 教學(xué)時課堂氛圍無趣，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差

大部分耳鼻咽喉科教師教學(xué)時采用PPT講授，而由于課時少，PPT內(nèi)容常常大量融入理論知識點，較少考慮到內(nèi)容的趣味性和實用性，更沒有考慮到與學(xué)生以往知識的連貫性，導(dǎo)致學(xué)生只是被動地接收各種枯燥的知識點，死記硬背，而沒有達(dá)到理解記憶的目的，容易對課程學(xué)習(xí)失去興趣。

1.5理論與臨床距離遙遠(yuǎn)，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高

由于耳鼻咽喉科自身的特點，臨床工作常常運用影像學(xué)和其他輔助檢查儀器進(jìn)行診斷，而這些內(nèi)容在理論授課時并未進(jìn)行更多的講授，學(xué)生對于各種輔助檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果的判讀存在困難，學(xué)習(xí)理論知識后常無法立即學(xué)以致用，同時產(chǎn)生畏難情緒，認(rèn)為本學(xué)科是特別專科，失去學(xué)習(xí)熱情。

基于上述原因，我們對耳鼻咽喉科教學(xué)改革進(jìn)行一些探討，以期更好地培養(yǎng)臨床醫(yī)師，更好地教授耳鼻咽喉科知識，讓學(xué)生更容易理解記憶，降低學(xué)生學(xué)習(xí)難度，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2 教學(xué)改革

針對上述教學(xué)過程中存在的問題，結(jié)合教學(xué)實踐及臨床實踐的特點和需要，本文提出以下可行的教學(xué)改革策略，為耳鼻咽喉科教學(xué)提供新的思路。

2.1 早期接觸影像學(xué)

耳鼻咽喉科的教學(xué)中，學(xué)生普遍反饋本學(xué)科進(jìn)入臨床實習(xí)后所見的解剖結(jié)構(gòu)與在理論教學(xué)期間所學(xué)并不一致，臨床工作遇到的檢查也無法與理論教學(xué)所學(xué)知識進(jìn)行對應(yīng)與銜接。由于課程設(shè)置的不同，加上耳鼻咽喉科本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜深在的特點，并不能直觀看到，檢查需要大量特殊設(shè)備儀器，對于中耳、半規(guī)管、鼻竇等的解剖結(jié)構(gòu)更是需要空間想象，加大了學(xué)習(xí)難度，因此許多學(xué)生學(xué)習(xí)時存在一定困難。

在教學(xué)過程中對于解剖結(jié)構(gòu)的重點講授，是幫助學(xué)生理解疾病的發(fā)生發(fā)展、癥狀特點的基礎(chǔ)和重要工具，學(xué)習(xí)好解剖結(jié)構(gòu)也是臨床檢查、操作以及手術(shù)的基礎(chǔ)和支柱，因此學(xué)習(xí)好解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。一直以來，本學(xué)科對于解剖結(jié)構(gòu)的講解都是以解剖示意圖為教學(xué)工具。解剖示意圖對于解剖結(jié)構(gòu)的顯示具有不可替代的作用，它可以清楚顯示各骨骼、肌肉、血管以及神經(jīng)的解剖位置及關(guān)系，畫面簡潔（僅顯示出了重要的結(jié)構(gòu)），是對各部位解剖結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)最好的助手。但它也存在缺點，首先解剖示意圖是平面的二維的；其次它與平時醫(yī)療工作中所見到的患者局部的結(jié)構(gòu)與表現(xiàn)并不相同，存在較大的差異；再次，解剖示意圖僅僅顯示了大部分患者的解剖結(jié)構(gòu)，并不是所有患者每個結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)都和示意圖中所示的一模一樣，臨床患者中常常存在各種解剖變異。以上缺點不利于學(xué)生將來在臨床工作中進(jìn)行直接的運用，這就需要在教學(xué)過程中多加入其他圖像。耳鼻咽喉科臨床工作中最常用的有鼻鏡、間接鼻咽鏡、間接喉鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、纖維鼻咽喉鏡等檢查，也是工作中需要辨識解剖結(jié)構(gòu)所能夠使用的工具，這些圖像更直觀的反映出解剖結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)[4-8]。基于培養(yǎng)未來的臨床工作者的目標(biāo)，也為了讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)解剖和臨床知識，本文認(rèn)為在教學(xué)過程中應(yīng)該適當(dāng)加入上述檢查圖像和視頻，這是在有限的教學(xué)時間下更快更好地讓學(xué)生理解解剖知識又結(jié)合臨床的辦法?？梢栽诮榻B完解剖示意圖之后，花少量時間觀看檢查圖片，告訴學(xué)生鼻部及耳部見到的景象，引導(dǎo)學(xué)生把解剖圖片與臨床表現(xiàn)相結(jié)合的學(xué)習(xí)與記憶，從而更形象深入地理解。

本文認(rèn)為，在解剖及臨床疾病教學(xué)過程中必要時還應(yīng)輔助CT、MRI等影像學(xué)圖片。CT、MRI等影像學(xué)圖片是連續(xù)的斷層成像，對于位置深在的耳鼻咽喉科解剖結(jié)構(gòu)，如中耳、內(nèi)耳、鼻竇、鼻顱底等結(jié)構(gòu)的顯示有獨特的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)解剖學(xué)圖片所體現(xiàn)和檢視的角度不同，能幫助學(xué)生對解剖結(jié)構(gòu)形成三維立體的印象。如鼻竇的解剖、中耳及內(nèi)耳的解剖以及相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，是無法通過普通的體格檢查及內(nèi)鏡檢查直接反映出來的，只有依靠影像學(xué)來進(jìn)行術(shù)前評估；同時在臨床醫(yī)療工作中，CT、MRI等影像學(xué)檢查是十分重要的部分，它不僅對于疾病的診斷有重要的意義，能幫助判斷病變的性質(zhì)、特點、范圍等，還能幫助醫(yī)師設(shè)計手術(shù)入路和手術(shù)方式，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，預(yù)測預(yù)后等。在學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科的早期就開始讓學(xué)生接觸到與臨床緊密結(jié)合的部分，讓學(xué)生更早地了解到臨床工作的流程和全貌，進(jìn)行解剖及影像學(xué)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與影像學(xué)閱片相關(guān)技能的培養(yǎng)，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中僅僅文字講授，對于其將來的臨床實習(xí)及實踐工作，有重要的幫助和意義。影像學(xué)圖片、傳統(tǒng)解剖學(xué)圖片與臨床手術(shù)實踐中所見相比，仍存在一定的差異，如何讓學(xué)生理解這些差異并最終能夠?qū)⒂跋駥W(xué)、解剖學(xué)、臨床內(nèi)鏡及手術(shù)實踐所見一一對應(yīng)，是講授解剖學(xué)的難點。

2.2 視頻與教學(xué)相結(jié)合

臨床實踐中的視頻主要是耳鼻咽喉科內(nèi)鏡檢查視頻、手術(shù)視頻，正常與疾病狀態(tài)下的表現(xiàn)一目了然。對于教學(xué)過程中的視頻運用，由于課堂時間的限制，既往較少在理論授課中運用到。但視頻教學(xué)是十分必要，它不僅對于課程中所講授內(nèi)容有直觀的認(rèn)識，“一圖勝千言”，文字介紹再多，不如圖片的形象生動，給記憶留下的印象更深刻，且對于理解課程內(nèi)容有重要的作用，示范也十分明顯，因此在實習(xí)課程中常常被運用到[9-11]。實習(xí)課程與理論教學(xué)往往有幾日的時間差異，理論教學(xué)中學(xué)生不易理解的內(nèi)容，等到實習(xí)課程時可能已經(jīng)忘記，而當(dāng)時當(dāng)堂已經(jīng)理解的內(nèi)容可能已經(jīng)形成了記憶，來到實習(xí)課程時加深印象與理解就能讓學(xué)生掌握所學(xué)知識。因此建議在理論授課時，拿出幾分鐘的時間進(jìn)行簡短的視頻播放，如在講授聲帶及嗓音病變時可以給出電子喉鏡檢查或者頻閃喉鏡檢查的視頻，讓學(xué)生親眼見到各種病變的表現(xiàn)及其對聲帶及嗓音的影響，而不是對書本文字的死記硬背。

耳鼻咽喉科是一個手術(shù)學(xué)科，許多疾病的治療需要手術(shù)治療。由于書本教材的局限性，對于手術(shù)治療章節(jié)的介紹僅僅停留在文字上。在以往的教學(xué)中，教師PPT對于這部分內(nèi)容的講授僅僅是文字和少許圖片，但由于視角不同，不同手術(shù)入路所見解剖結(jié)構(gòu)往往與解剖學(xué)上的不太一致，也與影像學(xué)所示圖片不完全相同。對于學(xué)生來說，要同時理解手術(shù)所見、解剖學(xué)書本、影像學(xué)圖片三者并不容易，很難達(dá)到教學(xué)效果。因此在講授疾病的治療時，特別是講授手術(shù)術(shù)式的分類時，可以加入簡短的手術(shù)視頻，教師可以對不同手術(shù)術(shù)式最主要的區(qū)別和特點進(jìn)行講述，課堂內(nèi)容更生動，學(xué)生理解起來更容易，也更便于學(xué)生掌握知識。

2.3 教學(xué)中加入學(xué)科進(jìn)展及最新疾病診療指南

科技日新月異的今天，醫(yī)學(xué)也在迅猛發(fā)展，無論是基礎(chǔ)理論、臨床研究、設(shè)備器械的更新?lián)Q代，還是3D打印技術(shù)、新型生物材料的發(fā)現(xiàn)和運用等的一系列新興技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用，人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和疾病的診療方式有了快速的進(jìn)步與新的變革。這對新時代的臨床醫(yī)師提出了更高的要求。教材所記載的內(nèi)容是公認(rèn)的已經(jīng)被實踐證實了的事實，是一切技術(shù)與進(jìn)步的基礎(chǔ)，需要學(xué)生進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)與掌握，但教材內(nèi)容并不夠生動，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別是耳鼻咽喉科學(xué)的發(fā)展存在一定的距離，而這個距離就是學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀。對于耳鼻咽喉科學(xué)的認(rèn)識和研究的不斷更新，對于疾病的診療，特別是舊治療方式的重新認(rèn)識和創(chuàng)造新的治療方式已非常常見，而這些認(rèn)知均直接影響患者疾病的療效、預(yù)后以及臨床診療過程。因此對這些新知識的學(xué)習(xí)至關(guān)重要。如因切除腫瘤造成的顱底骨質(zhì)缺損、因腫瘤侵犯而需要切除全部或部分上頜骨、下頜骨等骨骼，造成了骨質(zhì)缺損，嚴(yán)重影響患者的功能與面部完整性，現(xiàn)在已有單位[12-14]利用3D打印技術(shù)生產(chǎn)相應(yīng)的骨骼來重建患者的骨骼缺損，修復(fù)缺損結(jié)構(gòu)。已有學(xué)者將大數(shù)據(jù)研究的理論運用到耳鼻咽喉科疾病的研究中，如難治性鼻出血[15，16]，總結(jié)出各種原因及出血血管的統(tǒng)計分類，并提供了相應(yīng)的診療措施的效果評價，為臨床醫(yī)生提供診療的方向與可能的有效措施選擇。又如許多公司與個人都在積極參與創(chuàng)造和嘗試的各種形式的移動醫(yī)療[17]，從移動醫(yī)療相關(guān)設(shè)備到軟件，各種形式的創(chuàng)新，以解決患者需求為目標(biāo)的形式、有以醫(yī)患互動為目標(biāo)的形式、有以醫(yī)護(hù)日常工作服務(wù)為目標(biāo)的形式等等，都是目前以及未來影響臨床醫(yī)療的重要手段。

在教學(xué)過程中，雖然教學(xué)大綱中并未明確規(guī)定需要講述最新診療指南、診療研究進(jìn)展和專家共識，但本文認(rèn)為這是十分必要的。首先，耳鼻咽喉科是一個高速發(fā)展中的學(xué)科，隨著基礎(chǔ)研究的快速發(fā)展和深入，提出了許多新的診療措施和解決方案，而臨床研究又對最優(yōu)化的診療措施提供了可靠的證據(jù)。這些研究結(jié)果和證據(jù)不僅是對過去的深入，有些是對過去知識的補(bǔ)充修正甚至是否定。而這些新的認(rèn)識與觀念的修正并不能立刻反映到教材中去，這就需要教師在授課時介紹基礎(chǔ)知識的同時，要對新的共識與指南有所熟悉，并對教材進(jìn)行補(bǔ)充講解。比如對于變應(yīng)性鼻炎的治療方法的研究，全世界仍在不斷發(fā)展與更新，從以抗組胺藥為主要治療方法，發(fā)展到以鼻用糖皮質(zhì)激素為主要治療方法，再到對免疫治療的重視，逐漸形成了階梯治療的體系，并作為指導(dǎo)臨床診療和用藥的重要依據(jù)，而這些內(nèi)容并沒有完整體現(xiàn)在教材中。所以這就要求醫(yī)生要常常學(xué)習(xí)，修正自己的認(rèn)知和觀念。其次，新的診療方案本身能夠在一定程度上為患者帶來更多的益處或者減少患者身心的痛苦，可以減少損傷，提高治療后生活質(zhì)量，加速治療后痊愈的速度，加快患者恢復(fù)，減少患者診療費用，減輕減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率等等。比如，扁桃體切除術(shù)，傳統(tǒng)的局麻擠切術(shù)正逐漸被淘汰，原因是擠切術(shù)容易術(shù)后殘留，擠壓時容易讓抗原大量入血造成全身炎癥反應(yīng)，局麻手術(shù)患者體驗極差，十分疼痛難忍，出血也不易控制。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的目的就是掌握臨床診療措施，并運用這些措施服務(wù)患者，從這個意義上來說，學(xué)習(xí)臨床實踐中真正使用的診療措施對于學(xué)生將來走上臨床崗位開展工作、快速適應(yīng)工作、學(xué)以致用都有重要意義。

讓學(xué)生提前接觸到這些最新科技與前沿診療措施，有許多優(yōu)勢和好處：不僅讓學(xué)生對耳鼻咽喉科疾病有了更深入的認(rèn)識，也有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，激勵學(xué)生思考創(chuàng)新，并主動求知和參與到醫(yī)學(xué)研究中來；有助于學(xué)生將來走上臨床工作崗位后更好的適應(yīng)工作，學(xué)習(xí)和運用這些技術(shù)；拉近與學(xué)生的距離，活躍課堂氣氛，讓學(xué)生知道醫(yī)學(xué)并不是象牙塔里枯燥的學(xué)科，而是緊貼前沿科技的有趣的學(xué)科；將來更好地服務(wù)患者，為有需求的患者提供更好的意見和建議，即便將來學(xué)生并不從事耳鼻咽喉科學(xué)的臨床工作，也能夠幫助學(xué)生在將來遇到耳鼻咽喉科相關(guān)疾病時有相對正確的處理方式，避免給患者提供錯誤信息和建議，幫助患者做出正確的選擇。擯棄舊觀念，積極學(xué)習(xí)了解新診療策略，也是作為一個合格醫(yī)生的要求之一，這也是為什么要求每個醫(yī)師每年參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的根本原因。在進(jìn)行學(xué)校學(xué)習(xí)的初級階段，逐漸讓學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的特點和做一名合格醫(yī)生所需要的過程，有助于學(xué)生形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，為將來的學(xué)習(xí)和工作打下基礎(chǔ)。基于上述優(yōu)勢，本文建議可以在講解課本知識的同時，拿出幾分鐘時間介紹國內(nèi)外最新診療指南，特別是根據(jù)最新研究而對課本知識有所更改調(diào)整的地方，因為隨著研究的深入，對于疾病的認(rèn)識也在深入，對治療方案的調(diào)整也就不可避免，要讓學(xué)生了解醫(yī)學(xué)是個不斷完善的學(xué)科，并啟發(fā)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)，自覺了解最新的前沿的知識。這些研究和知識會更明確地指出過去診療方案存在的缺點，運用新方案的優(yōu)勢和給患者帶來的好處。從患者角度出發(fā)，選擇既有效解除病痛又安全便宜少副反應(yīng)的治療方案是最理想的，最符合患者利益的。

2.4 PBL教學(xué)方式引導(dǎo)進(jìn)行耳鼻咽喉科為中心的多學(xué)科學(xué)習(xí)

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[18]，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，能夠根據(jù)學(xué)生的理解程度和接收能力，相對靈活地調(diào)節(jié)教學(xué)速度和控制教學(xué)節(jié)奏，以更好更有效的達(dá)到教學(xué)目的，是目前醫(yī)學(xué)教育中常用的方法之一。

以具體病例分析引出各種問題進(jìn)行講解的方法更加貼近臨床實踐，臨床工作中往往沒有典型的癥狀體征，或者患者不能提供精確有效的信息，這時候需要醫(yī)生運用臨床思維進(jìn)行分析，提出問題，并尋找答案，在這個過程中逐漸得出可能的診斷和可采用的診療方案。讓學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床學(xué)科時就采用PBL的方法，利于學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維，訓(xùn)練學(xué)生以臨床疾病為中心在教師的幫助下進(jìn)行學(xué)習(xí)，臨床工作中遇到患者應(yīng)該怎樣入手來進(jìn)行分析并最終得出診療方案。在這個過程中，需要用到許多基礎(chǔ)和臨床課程的知識，包括診斷學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等等學(xué)科，這些知識都通過某個疾病而串聯(lián)到一起，形成了記憶鏈條，將不同時期獨立學(xué)習(xí)的學(xué)科融會貫通，最終形成統(tǒng)一完整的醫(yī)學(xué)知識體系。在耳鼻咽喉科教學(xué)過程中也需要運用PBL教學(xué)方法[19-25]，在典型病例的教學(xué)時，為了讓學(xué)生更好地理解和掌握該疾病，不僅僅是從主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查等一系列程序化的教學(xué)內(nèi)容入手，更要通過提出問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析，在分析的過程中逐步了解疾病的全貌以及可能的鑒別診斷及要點，甚至要通過分析其病理學(xué)、影像學(xué)資料，引導(dǎo)學(xué)生提出診療方案，同時對各種診療方案可能出現(xiàn)的后果及并發(fā)癥進(jìn)行思考分析，突出診斷和治療的教學(xué)重點，也讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中掌握基本的診斷和治療方式。比如說，對于突發(fā)性耳聾，患者的主訴大多為單耳聽力下降，同時還可有眩暈、耳鳴、耳悶等表現(xiàn)。但這些表現(xiàn)并不能對疾病進(jìn)行鑒別，這就需要引導(dǎo)學(xué)生詢問其他相關(guān)的癥狀，而問診的方向性又需要對該疾病及其鑒別診斷的疾病有全面的了解。這既促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)，也訓(xùn)練了學(xué)生的思維。又比如，對于鼻咽癌，五大主要癥狀：回涕帶血、頸部包塊、鼻阻、頭痛、分泌性中耳炎，患者可能存在1種或多種主要癥狀，但對于每一種癥狀，都有其可能的鑒別診斷，教師在教學(xué)過程中就應(yīng)該針對不同的情況提出問題，啟發(fā)學(xué)生跳出已有的思維，以患者的癥狀為中心，尋找可能的證據(jù)和不支持點，在討論中深刻理解并掌握疾病的診斷。

治療的原則是耳鼻咽喉科課程教學(xué)的重點之一，在能夠認(rèn)識疾病并作出正確診斷之后，治療方案是擺在每個醫(yī)生和患者面前的首要問題。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性，考慮到疾病的進(jìn)程和發(fā)展轉(zhuǎn)歸，同時要考慮到患者身心承受能力，患者家庭成員的身心承受力，還有患者的經(jīng)濟(jì)承受力，一個疾病可能有幾種治療方法，最佳治療措施在不同患者身上可能并不相同，比如喉癌的治療方法就有單純放療、單純放化療、單純手術(shù)、手術(shù)加術(shù)后放療等，而手術(shù)又包括微創(chuàng)的激光手術(shù)和開放手術(shù)。如何選擇最合適的治療方案讓患者最大獲利是教學(xué)過程中的重點。要讓學(xué)生理解和掌握治療的原則，各治療方案的適應(yīng)癥禁忌癥，同時明白各種治療方案的利弊，以及治療的效果及其副反應(yīng)，耗費的醫(yī)藥費用多少，時程長短，患者的耐受程度，未來對患者心理和生活質(zhì)量的影響。讓學(xué)生掌握針對不同患者病情綜合判斷，選擇最合理治療方案的原則。

3總結(jié)

對于耳鼻咽喉科教學(xué)的實踐活動，長期存在著課時數(shù)少、理論教學(xué)與臨床實踐脫節(jié)、學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不積極、學(xué)習(xí)質(zhì)量差等問題，針對教學(xué)過程中存在的這些問題，本文從加強(qiáng)影像學(xué)圖片、視頻等教學(xué)工具的運用、新知識新指南的加入、PBL教學(xué)法的運用等方面探討了耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)方法的改革，為更好地講授這門學(xué)科知識，學(xué)生更容易更有興趣學(xué)習(xí)這門學(xué)科，提供一個新的思路和方法。希望通過不斷的教學(xué)總結(jié)和改革探索[26-28]，引導(dǎo)更多的學(xué)生學(xué)好耳鼻咽喉科學(xué)這門課程，有更多的學(xué)生將來積極參與和從事這個學(xué)科。

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（收稿日期：2016-10-09）