電針治療神經(jīng)病理性疼痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

周杰+陳勤++梁宜

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)電針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的有效性和安全性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、EMbase、PubMed和The Cochrane Library，查找電針治療神經(jīng)病理性疼痛的隨機(jī)對(duì)照研究，治療組采用電針或電針聯(lián)合其他常規(guī)治療，對(duì)照組采用常規(guī)治療，檢索時(shí)限從1996年10月～2016年10月。由兩位研究者獨(dú)自按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取資料，然后采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 最終納入17篇文獻(xiàn)，共1107例受試者。Meta分析結(jié)果顯示：在提高治療總有效率方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.77，95%CI（2.61，5.46），P<0.00001]，而在降低VAS評(píng)分[MD= -0.29，95%CI（-0.65，0.06），P=0.10]、降低復(fù)發(fā)率[OR=0.47，95%CI（0.12，1.94），P=0.30]方面，治療組與對(duì)照組無(wú)差異。結(jié)論 電針干預(yù)神經(jīng)病理性疼痛可以提高總有效率，而降低VAS評(píng)分、降低疾病復(fù)發(fā)率方面與對(duì)照組無(wú)差異。但受納入研究樣本量所限，該結(jié)論尚需更多高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 電針；神經(jīng)病理性疼痛；Meta 分析；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R245 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0116-05

Systematic review of electro-acupuncture in the treatment of neuropathic pain

ZHOU Jie CHEN Qin LIANG Yi

Department of Acupuncture， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of electro-acupuncture on neuropathic pain. Methods Randomized controlled trials on electro-acupuncture in the treatment of neuropathic pain were searched from CNKI， WanFang Data， VIP， CBM， EMbase， PubMed and the Cochrane Library via computer. The treatment group was treated with electro-acupuncture or electro-acupuncture combined with other conventional treatment， and the control group was given conventional treatment. The search period was from October 1996 to October 2016. The literatures were screened and the data were extracted by two investigators independently according to the inclusion and exclusion criteria， and the Cochrane risk-bias assessment tool was applied to conduct the risk assessment of bias for the included literatures. Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results 17 pieces of literature were included， with a total of 1107 subjects. The results of Meta analysis showed that the treatment group was superior to the control group in improving the total effective rate of treatment[OR=3.77， 95%CI（2.61， 5.46）， P<0.00001]. There were no differences between the treatment group and the control group in terms of reducing VAS scores[MD=-0.29， 95%CI（-0.65， 0.06）， P=0.10]， and reducing the recurrence rate[OR=0.47， 95%CI（0.12， 1.94）， P=0.30]. Conclusion The existing evidence suggests that electro-acupuncture in the treatment of neuropathic pain can improve the total effective rate. There was no significant difference between the two groups in reducing the VAS score and reducing the recurrence rate. However， the conclusion of this study needs to be verified by more high quality experiments due to the limitations of included study samples.

[Key words] Electro-acupuncture； Neuropathic pain； Meta analysis； Systematic assessment

三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺痛、糖尿病周?chē)窠?jīng)痛等均屬于神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain），人群患病率約0.6%～1.5%，而且隨著人口老齡化，患病率將逐漸增高[1]。目前對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛的治療以藥物為主，常用藥物主要是抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片類(lèi)等，調(diào)查顯示，僅30%～40%的患者藥物治療后疼痛減輕50%以上[2]，而且還存在較大副作用，患者常常難以耐受。我們課題組前期開(kāi)展了電針治療神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)研究[3]，證實(shí)電針治療神經(jīng)病理性疼痛的有效性。臨床上也常應(yīng)用電針治療各類(lèi)痛證[4]。然而，有關(guān)電針治療神經(jīng)病理性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）臨床研究質(zhì)量偏低，且尚未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究檢索了1996年10月～2016年10月國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的電針治療神經(jīng)病理性疼痛的RCT臨床試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)電針治療神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病的有效性和安全性，為電針治療神經(jīng)病理性疼痛提供證據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究類(lèi)型 公開(kāi)發(fā)表的電針或電針聯(lián)合其他方法治療神經(jīng)病理性疼痛的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，無(wú)論是否使用盲法。治療組采用電針或電針聯(lián)合其他常規(guī)治療，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法。

1.1.2 研究對(duì)象 符合神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別及國(guó)籍不限。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 有效率、視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）、鎮(zhèn)痛藥物劑量、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)病理性疼痛合并其他引起疼痛的疾??；②治療組中聯(lián)合其他干預(yù)措施如中藥、灸法、穴位注射、針刺手法干預(yù)等；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）（1996.10～2016.10）、萬(wàn)方（WanFang Data）（1996.10～2016.10）、維普（VIP）（1996.10～2016.10）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）（1996.10～2016.10）、Pub Med（1996.10～2016.10）、EMbase（1996.10～2016.10）和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，查找電針治療神經(jīng)病理性疼痛的臨床研究。中文檢索詞包括電針、神經(jīng)病理性疼痛、神經(jīng)病理痛、三叉神經(jīng)痛、皰疹后遺痛、背根神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、臂叢神經(jīng)損傷；英文檢索詞包括electroacupuncture，acupuncture，neuropathic pain，neuralgia，neurogenic pain，trigeminal neuralgia，dorsal root ganglion，postherpetic neuralgia，occipital neuralgia，radicular pain，brachial plexus injury。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

文獻(xiàn)檢索、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立開(kāi)展，并相互核對(duì)。如有分歧，則請(qǐng)第三方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)資料提取包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、病種、干預(yù)措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素、療程、藥物選擇、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚評(píng)價(jià)

據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要包括：①是否采用正確合理的隨機(jī)方法；②是否進(jìn)行正確的隨機(jī)分配隱藏；③是否采用盲法；④有無(wú)失訪或退出記錄；⑤研究結(jié)果是否存在選擇性報(bào)告；⑥是否存在其他偏倚情況。若納入文獻(xiàn)均滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則存在偏倚最小，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；若滿足1條或1條以上，則存在中度偏倚，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；若完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則存在高度偏倚，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。通過(guò)Rev Man 5.3軟件繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5敏感性分析

刪除偏倚度較高的文獻(xiàn)，用于檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rev Man 5.3進(jìn)行Meta 分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）、二分類(lèi)變量采用比值比（OR）和95%CI 為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)P>0.10 且I2<50% 時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.10和（或）I2≥50%時(shí)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)PRISMA[5]繪制的文獻(xiàn)篩流程和結(jié)果圖見(jiàn)圖1?？芍鯔z出1132 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)128篇，閱讀文題及摘要后，排除652篇，剩余352篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，排除非隨機(jī)對(duì)照研究180篇、干預(yù)措施為電針聯(lián)合其他療法的文獻(xiàn)121篇、干預(yù)措施中無(wú)電針或僅有針刺的文獻(xiàn)22篇以及以電針參數(shù)為研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)12篇后，最終納入17個(gè)研究[6-22]，共1107例受試者，其中治療組555例，對(duì)照組552例。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

6篇文獻(xiàn)[6-11]描述了具體的隨機(jī)分配方法，3篇文獻(xiàn)[12-14]描述采用患者就診次序來(lái)分配入組，我們認(rèn)為這是不正確的隨機(jī)分配方法，其他文獻(xiàn)均提及隨機(jī)字樣，但未提及具體分配方法。1篇文獻(xiàn)[10]描述使用計(jì)算機(jī)中央隨機(jī)來(lái)分配隱藏，其他文獻(xiàn)未記錄分配隱藏的具體方法。所有文獻(xiàn)未描述實(shí)施盲法。3篇文獻(xiàn)[7，10，15]記錄對(duì)患者隨訪，但其中2篇文獻(xiàn)[7，15]隨訪數(shù)據(jù)不全，存在結(jié)果數(shù)據(jù)記錄的不完整性。具體指標(biāo)見(jiàn)表2及圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 共納入14個(gè)研究[7-9，11-21]（n=981）。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療神經(jīng)病理性疼痛總有效率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.77，95%CI（2.61，5.46），P<0.00001]（圖4）。

2.3.2 VAS評(píng)分 共納入7個(gè)研究[6，10，11，13，16，18]（n=357）。采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療對(duì)于降低神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.29，95%CI（-0.65，0.06），P=0.10]（圖5）。

2.3.3 復(fù)發(fā)率 共納入3個(gè)研究[7，14，15]（n=115）。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療對(duì)于降低神經(jīng)病理性疼痛復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.47，95%CI（0.12，1.94），P=0.30]（圖6）。

2.3.4不良反應(yīng) 劉坤等[14]報(bào)道治療組和對(duì)照組均出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，絕大多數(shù)在3～7 d內(nèi)自行消失，僅對(duì)照組1例出現(xiàn)較嚴(yán)重皮炎癥狀，藥物治療2周后癥狀消失。

2.4 敏感性分析

納入研究的17篇文獻(xiàn)中，按Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，提示5篇文獻(xiàn)為高度偏倚文獻(xiàn)。在對(duì)電針治療神經(jīng)病理性疼痛總有效率的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析中排除文獻(xiàn)偏倚較高的文獻(xiàn)后，重新行Meta分析，結(jié)果顯示排除前后OR、95%CI分別為3.77（2.61，5.46）和3.89（2.54，5.96），排除后P<0.00001，提示沒(méi)有明顯變化。

3 討論

本研究納入17篇文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析結(jié)果提示電針有利于提高神經(jīng)病理性疼痛治療總有效率，而對(duì)于降低VAS評(píng)分、復(fù)發(fā)率與對(duì)照組無(wú)差異。但納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，且主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)僅包括有效率、VAS評(píng)分、復(fù)發(fā)率，事實(shí)上患者生活質(zhì)量、西藥用量藥、疼痛發(fā)作次數(shù)、隨訪期生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等均可作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在進(jìn)一步研究中提示我們應(yīng)從多方面評(píng)估電針治療價(jià)值。

本研究有一些局限性：（1）雖然檢索過(guò)程中反復(fù)測(cè)試主題詞，但最終納入高質(zhì)量文獻(xiàn)太少，且未檢索到國(guó)外文獻(xiàn)，有一定的發(fā)表偏倚，是本文的不足之處；（2）大多數(shù)文獻(xiàn)簡(jiǎn)單提及隨機(jī)分組而未使用盲法，存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能；（3）本研究未根據(jù)疾病類(lèi)型、病程、療程等進(jìn)行亞組分析也是本文的不足之處。因此，建議規(guī)范臨床隨機(jī)對(duì)照研究的實(shí)施與撰寫(xiě)，建議按CONSORT聲明要求報(bào)告。

電針具有多靶向性的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛原理除了較為完整的閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)（Pain Gate Mechanism）和內(nèi)啡肽釋放理論（Endogenous Opioid System）以外，還包括調(diào)控中樞N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體[23]、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）基因表達(dá)[24]等。雖然鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未完全闡明，但電針鎮(zhèn)痛早已是不爭(zhēng)的事實(shí)。臨床醫(yī)生需要考慮如何最大限度地發(fā)揮電針鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。電針起效參數(shù)包括脈沖波寬、脈沖波形、頻率、電流強(qiáng)度、 刺激時(shí)間等，均是影響針效和改變針效機(jī)制的重要因素，這些參數(shù)的優(yōu)化組合是電針充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，筆者建議將電針參數(shù)作為亞組進(jìn)行分析，可為臨床醫(yī)生有效應(yīng)用電針提供決策，而前提依然是提高文獻(xiàn)質(zhì)量和規(guī)范報(bào)告。

本文認(rèn)為“VAS評(píng)分”和“復(fù)發(fā)率”為客觀指標(biāo)，而“有效率”是一個(gè)較為主觀的指標(biāo)，常以患者主觀判斷為主，現(xiàn)有證據(jù)顯示，電針提高神經(jīng)病理性疼痛總有效率優(yōu)于對(duì)照組，而對(duì)于降低VAS評(píng)分和復(fù)發(fā)率與對(duì)照組無(wú)差異。因此本文認(rèn)為電針治療神經(jīng)病理性疼痛的優(yōu)勢(shì)并非在鎮(zhèn)痛，而可能在于提高患者生活質(zhì)量、減輕藥物副作用、減少用量藥等，這些結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2016-11-16）