呼吸機相關(guān)性肺炎護理中口腔護理的應(yīng)用

[摘要] 目的 研究對機械通氣患者加強口腔護理在呼吸機相關(guān)性肺炎中的預(yù)防及控制效果。 方法 隨機選取該院在2015年8月—2016年8月期間收治的100例機械通氣住院治療患者，隨機分為對照組及觀察組后分別實施常規(guī)護理與加強口腔護理模式。對比兩組患者疾病預(yù)后情況、治療效果與滿意度差異性。 結(jié)果 預(yù)后方面，MV時間、VAP發(fā)生率、死亡率對比上，觀察組分別為（10.2±2.8）d、20.0%、5.0%，均明顯低于對照組的（19.5±3.6）d、47.5%、17.5%。治療情況上，觀察組機械通氣時間與在重癥監(jiān)護病房住院時間也明顯更短，分別為（11.5±1.8）、（14.1±2.3）d。滿意度方面，對照組滿意度為80.0%，觀察組達到95.0%。組間各項對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 對機械通氣患者加強口腔護理可在一定程度上提升呼吸機相關(guān)性肺炎護理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣；口腔護理；肺炎

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0152-03

[Abstract] Objective To research the prevention and control effect of enhancing the oral nursing for patients with mechanical ventilation in the ventilator associated pneumonia. Methods Random selection 100 cases of hospitalization patients with mechanical ventilation admitted and treated in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into two groups， the control group adopted the routine nursing， while the observation group enhanced the oral nursing model， and the disease prognosis， treatment effect and satisfactory degree differences of the two groups were compared. Results The MV time， incidence rate of VAP and death rate in the observation group were obviously lower than those in the control group， [（10.2±2.8） d， 20.0%， 5% vs （19.5±3.6）d， 47.5%， 17.5%）] and the mechanical ventilation time and length of stay in ICU in the observation group were obviously shorter [（11.5±1.8） d vs（14.1±2.3）d]， and the difference in the satisfactory degree between the control group and the observation group had statistical significance（80.0% vs 95.0%）（P<0.05）. Conclusion Enhancing the oral nursing for patients with mechanical ventilation can improve the nursing quality of ventilator associated pneumonia to a certain degree.

[Key words] Mechanical ventilation； Oral nursing； Pneumonia

呼吸機相關(guān)性肺炎屬于獲得性肺炎的一種，多出現(xiàn)于重癥監(jiān)護病房。由于患者治療及住院期間存在機械通氣操作，在炎癥及細菌等多種因素影響下可能出現(xiàn)這類肺炎，可分為早發(fā)性及晚發(fā)性兩種[1]。一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，會嚴重延長脫機時間、增加脫機難度，嚴重者還存在死亡危險[2]。該文采用對比方式研究了2015年8月—2016年8月期間口腔護理干預(yù)50例患者在此方面的預(yù)防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的100例機械通氣住院治療患者，按照隨機原則分為兩組。對照組中50例患者，男女比例為26：24；年齡區(qū)間處于23～71歲之間，平均年齡（49.2±6.1）歲；疾病類型：13例ARDS、4例格林巴利、7例大型手術(shù)、14例外傷、12例COPD。觀察組中50例患者，男女比例為27∶23；年齡區(qū)間處于24～70歲之間，平均年齡（48.6±5.8）歲；疾病類型：10例ARDS、4例格林巴利、9例大型手術(shù)、14例外傷、13例COPD。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均及時進行各項檢查，查看患者機械通氣效果及呼吸狀態(tài)。觀察組在此基礎(chǔ)上加強口腔護理，具體操作如下。

1.2.1 及時清除分泌物 由于患者經(jīng)歷了氣管插管操作，因此在插管期間可能由于口腔中的分泌物無法自行咽下或吐出而造成分泌物中細菌的大量繁殖。在氣囊的影響下，細菌會逐漸到達下呼吸道而引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎。護理人員應(yīng)注意對氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物的及時清楚，同時幫助患者將口腔以及鼻腔中的分泌物清除干凈。若患者需使用儀器將痰液吸出，則在吸出后應(yīng)注意氣囊上方分泌物以及口鼻腔中的分泌物。分泌物的及時清潔可使用棉簽蘸生理鹽水清潔并注意控制力度。

1.2.2 沖洗口腔 護理經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，相對于使用棉球和棉簽擦拭口腔而言，采用沖洗方式可達到更優(yōu)的清潔效果。護理人員應(yīng)主動為患者采用口腔沖洗方式清潔口腔，由于沖洗過程中部分沖洗液會沿著氣管導(dǎo)管流到氣囊上方位置，若此時氣囊壓力不足則可能造成口腔內(nèi)細菌利用沖洗液到達下呼吸道而引發(fā)感染。因此在沖洗口腔過程中，首先使用濃度為0.9%的氯化鈉溶液（國藥準字H20113297），這一溶液并不會對口腔酸堿值產(chǎn)生影響且配置簡單，可操作性強；其次需注意操作過程中及沖洗后的殘留物清潔。在具體沖洗操作上，首先需注意利用水流在口腔內(nèi)不間斷沖洗，讓口腔的每個位置及深部位置的污垢都能夠被有效沖洗干凈。對口腔黏膜的清洗可讓細菌大幅度減少并排出。清洗操作需要兩名護理人員配合完成，將患者頭部偏向一側(cè)，從另一側(cè)口角位置緩慢注入水流，同時在對側(cè)口角實施負壓吸引。

1.2.3 協(xié)助刷牙 為患者清潔牙齒也是清潔口腔的一部分，清潔牙齒在條件允許情況下可使用軟毛的電動牙刷將牙齒縫隙內(nèi)的污垢清除后，再使用口腔沖洗清潔，污物會隨著沖洗液吸走。牙刷必須專人專用并放置在干凈位置，若害怕放置在醫(yī)院浴室內(nèi)造成交叉污染，則可使用干凈的紙巾包住牙刷。采用電動牙刷刷牙結(jié)合口腔沖洗方式可以極大降低口腔感染發(fā)生率，同時可避免患者出現(xiàn)口臭。

1.3 滿意度評價

采用匿名問卷調(diào)查方式了解兩組患者對護理的滿意程度。在樓層大廳內(nèi)設(shè)置匿名問卷調(diào)查表，上書滿意、比較滿意、不滿意，令患者或其家屬在自主意愿下畫“√”。滿意度為滿意率與比較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對該組研究對象的臨床數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計工作，以均數(shù)±標準差（x±s）表示計量數(shù)據(jù)，以t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病預(yù)后比較

對比兩組患者MV時間、發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的比例以及住院期間死亡率差異性。結(jié)果顯示，觀察組MV時間[（10.2±2.8）d]、VAP發(fā)生率及死亡率均明顯低于對照組MV時間為（19.5±3.6）d、VAP發(fā)生率及死亡率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療情況比較

對比兩組患者重癥監(jiān)護病房住院時間以及機械通氣時間，對比之下觀察組兩項時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 滿意度比較

比較兩組患者或其家屬對護理的滿意情況。結(jié)果顯示，對照組滿意度為80.0%，觀察組為95.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在患者實施機械通氣操作2 d后直到拔管2 d前期間是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高的時間段[3-4]。這類肺炎的產(chǎn)生會受到機械通氣時間、痰液粘稠，患者意識喪失、長期臥床缺乏活動、慢性肺部疾病、年齡偏大、缺乏胃酸、消化道細菌異常、使用抗生素等多種因素相關(guān)[5]。相對而言，機械通氣操作是造成呼吸機相關(guān)性肺炎的主要因素及危險因素。

造成患者住院期間出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎的因素較多，具體而言可分為以下幾種。①藥物因素。如果患者長期應(yīng)用類固醇激素類藥物、免疫抑制劑或抗菌藥物，會加大此類肺炎的發(fā)生率。②胃管因素?；颊咴谥匕Y監(jiān)護病房若長期留置胃管，可能造成胃腸道中的定值菌逆行，病菌影響到肺部引發(fā)感染。③氣管插管因素。由于氣管插管在操作上的影響，口腔處于長時間開放狀態(tài)，且插管患者無法自主進食，對吞咽能力產(chǎn)生影響[6]。因此在這一狀態(tài)下口腔的局部粘膜抵抗能力以及口腔本身的清潔能力會明顯下滑，口腔中的正常分泌物無法自主下咽而存留于口腔中?？谇坏沫h(huán)境容易造成細菌在短時間內(nèi)大量繁殖并分解，表現(xiàn)為口腔炎癥及口臭狀態(tài)。另外，空氣中的唾液、飛沫、水分等也會將細菌帶入患者口腔內(nèi)引發(fā)肺部炎癥[7]。④口腔因素?？谇灰蛩厥窃斐苫颊叱霈F(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的主要因素之一，由于患者長時間在重癥監(jiān)護室內(nèi)住院，建立人工氣道或留置胃管等操作均會造成口腔中的正常菌群出現(xiàn)失調(diào)情況，表現(xiàn)為酸堿值下降，通常會降至5.5以下、5.0以上，從而無法對口腔中的細菌加以抑制。通?；颊咴谥匕Y監(jiān)護病房住院期間唾液量會明顯減少，唾液免疫功能下滑，造成上呼吸道受感染幾率升高。

對于現(xiàn)階段臨床醫(yī)學而言，對呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防方式以及監(jiān)控方式主要可從口腔護理、每日喚醒計劃、將患者床頭抬高、嚴格遵循洗手衛(wèi)生制度、注意對氣囊壓力的檢測以及幫助患者排痰吸痰等多方面來完成[8-9]。其中口腔護理已經(jīng)被視為重要項目，對于降低口腔感染發(fā)生率、避免住院期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥意義重大。對于護理人員而言，口腔護理應(yīng)從吸出痰液、使用生理鹽水沖洗、幫助擦洗口腔、固定氣管等多方面實施，確保口腔環(huán)境清潔。

根據(jù)該次研究結(jié)果，在臨床護理中加強了口腔護理的觀察組患者MV時間明顯更短，僅為10 d左右；組內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為20.0%，對照組達到47.5%；兩種患者均存在死亡病例，對照組中死亡率為17.5%，觀察組為5.0%。治療情況方面，由于加強了口腔護理，觀察組中患者并發(fā)癥發(fā)生率更低且痰液可更及時被排出，因此恢復(fù)更快，機械通氣時間及出院時間均明顯短于對照組。滿意度方面，對照組滿意度為80.0%，觀察組達到95.0%，對比之下可見觀察組患者及其家屬對護理操作更為滿意。研究與宋秀嬋等人[10]研究結(jié)果相似，該研究中選取162例患者，證實了應(yīng)用紗塊擦拭和一次性負壓吸引牙刷配合沖洗法行口腔護理，對照組的VAP導(dǎo)管日感染率為1.024%，加強了護理干預(yù)的其它兩組分別為0.307%與0.304%，均證實了加強口腔護理的優(yōu)越性。

綜上所述，對機械通氣患者住院期間加強口腔護理可通過清除分泌物、沖洗口腔、協(xié)助刷牙等方式來完成，可明顯降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提升住院安全性。

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（收稿日期：2016-11-09）

[作者簡介] 張劍虹（1977.7-），女，四川成都人，本科，主管護師，研究方向：呼吸及老年患者的護理、護理管理。