凍結(jié)肩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

孫文博++張昶+王婧

[摘要] 本文介紹了凍結(jié)肩概念的形成過(guò)程及凍結(jié)肩的流行病學(xué)研究現(xiàn)況，回顧了凍結(jié)肩的四種主要發(fā)病機(jī)制：炎癥反應(yīng)機(jī)制、纖維化機(jī)制、神經(jīng)源性炎癥機(jī)制和內(nèi)分泌機(jī)制。各機(jī)制之間相互關(guān)聯(lián)，并非完全獨(dú)立。但是，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，因而，目前國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的治療方案。本文指出，臨床上應(yīng)當(dāng)結(jié)合凍結(jié)肩患者具體的癥狀體征和輔助檢查，靈活運(yùn)用發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)臨床治療，綜合運(yùn)用抗炎、抗纖維化、軟組織松解術(shù)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等手段，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；發(fā)病機(jī)制；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（a）-0043-04

Advances in modern medicine research about pathogenesis of frozen shoulder

SUN Wenbo1 ZHANG Chang1▲ WANG Jing2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049，China； 2.Scientific Research and Rducation Department， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049， China；

[Abstract] The paper introduce the formation and epidemiology study of frozen shoulder， gives a review of the four main pathogenesis： inflammation reactive， fibrosis，neurogenic and endocrine mechanism. Each of them are interact with each other. And also points out it should be combined with patient′s clinical signs， symptoms，concrete and assistant examinations， to guide the treatment due to different pathogenesis within the use of anti-inflammatory， anti fibrosis，soft tissue release technique or adjust endocrine， to relieve the pain and improve the activities of shoulder.

[Key words] Frozen shoulder；Modern medicine；Pathogenesis；Research progress

肩關(guān)節(jié)痛是骨傷科常見(jiàn)癥狀之一，尤常見(jiàn)于骨科、康復(fù)科、針灸科和推拿科。凍結(jié)肩在導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)痛的疾病其中占有較高的比例。長(zhǎng)期以來(lái)凍結(jié)肩與肩關(guān)節(jié)周圍炎相混淆，導(dǎo)致凍結(jié)肩患者未能得到及時(shí)正確的治療。本文將回顧凍結(jié)肩概念的形成過(guò)程及流行病學(xué)特征，復(fù)習(xí)凍結(jié)肩的四種主要發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合凍結(jié)肩患者的病史、臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)資料及生化指標(biāo)的特點(diǎn)，探討相應(yīng)的治療方法。

1 概念

1875年，Duplay[1]最早提出“肩關(guān)節(jié)周圍炎”（periarthrite scapulahumerale）?！凹珀P(guān)節(jié)周圍炎”包括了肩關(guān)節(jié)復(fù)合體多關(guān)節(jié)、多部位的病證，如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等?！凹珀P(guān)節(jié)周圍炎”這個(gè)概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“凍結(jié)肩”（frozen shoulder），認(rèn)為其臨床特點(diǎn)為：（1）位于三角肌止點(diǎn)附近的慢性疼痛；（2）沒(méi)有明確的壓痛點(diǎn)；（3）睡眠時(shí)無(wú)法向患側(cè)側(cè)臥；（4）肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限；（5）正常X線表現(xiàn)?！皟鼋Y(jié)肩”形象地描述了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著下降的特征，自從被Codman提出后，就很快被骨科醫(yī)師接受。1987年，Neviaser[3]通過(guò)組織活檢發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩以“盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮以及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化”為主要病理改變，提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。隨后，美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)將本病定義為“引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎”[4]。目前，國(guó)際上較常使用“凍結(jié)肩”與“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”這兩個(gè)名稱。

2 流行病學(xué)

凍結(jié)肩好發(fā)于40～60歲的中老年人群，發(fā)病率為2%～5%，男女比例為3∶7；性別對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的影響尚不知[5]。單側(cè)發(fā)病者占70%～80%[6] ，左側(cè)與右側(cè)發(fā)病率無(wú)明顯區(qū)別，其中20%的單側(cè)發(fā)病患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)類似癥狀；雙側(cè)發(fā)病者占20%～30%[5]，約有80%雙側(cè)發(fā)病患者病情在五年內(nèi)復(fù)發(fā)[7]。本病發(fā)病的高危人群主要有需要較長(zhǎng)時(shí)間肩部固定者（外傷、手術(shù)、偏癱），或患有系統(tǒng)性疾病（糖尿病、甲狀腺疾病、心血管疾病或帕金森等）的患者。凍結(jié)肩患者中，2型糖尿病檢出率38.6%，糖尿病前期檢出率32.9%，糖尿病總體檢出率高達(dá)71.5%[8]，且伴發(fā)糖尿病的患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較差[9]。

3 發(fā)病機(jī)制

目前，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全闡明。主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)主要有以下四種，下面分別論述。

3.1 炎癥反應(yīng)機(jī)制

1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連，是導(dǎo)致肩痛和活動(dòng)受限的原因。1934年，Codman[2]將炎癥范圍從肩關(guān)節(jié)周圍縮小至肩袖肌腱，認(rèn)為凍結(jié)肩是一種不明原因的肩袖肌腱炎，使炎癥機(jī)制理論進(jìn)一步發(fā)展。2008年，Depalma[10]發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩肩關(guān)節(jié)周圍所有組織均存在低度炎性改變，且炎癥累及肩關(guān)節(jié)周圍肌腱活動(dòng)，與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)相符。2012年，Lho等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊組織中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表達(dá)顯著升高，更有意義的是肩峰下滑囊組織中IL-1α、TNF-α及COX-2的表達(dá)也顯著增高。Hand GC等[12]，通過(guò)免疫組織化學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)病變組織中有大量炎癥細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)，證實(shí)了炎癥機(jī)制理論。

3.2 纖維化機(jī)制

Bunker TD等[13]發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)間隙及肩關(guān)節(jié)囊的攣縮，原發(fā)性凍結(jié)肩的病理改變是纖維組織增生。肩關(guān)節(jié)MRI和超聲[14-16]均發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩喙肱韌帶與肩袖間隙處的關(guān)節(jié)囊明顯增厚；但是，肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊并無(wú)明顯粘連[17-19]。肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊組織活檢則發(fā)現(xiàn)大量成纖維細(xì)胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]還發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊組織中I型和Ⅲ型膠原沉積，為纖維化機(jī)制提供了有力的論據(jù)。膠原也可能是誘發(fā)關(guān)節(jié)囊攣縮的重要物質(zhì)。炎性因子表達(dá)水平的改變可能與炎性改變發(fā)展為纖維化相關(guān)[20]。凍結(jié)肩患者常常表現(xiàn)出疼痛癥狀先于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限出現(xiàn)，由此可推測(cè)在病程早期局部先出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而炎性細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子誘導(dǎo)了成纖維細(xì)胞的聚集和增殖，導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）及其受體的表達(dá)有關(guān)[21-22]，基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）也參與了疾病的轉(zhuǎn)歸過(guò)程[23]，可考慮應(yīng)用TGF-β抑制劑[24-26]或MMPs合成抑制劑[23，27]來(lái)阻斷凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展。

3.3 神經(jīng)源性炎癥機(jī)制

凍結(jié)肩患者的疼痛機(jī)制目前還未明確。凍結(jié)肩患者的疼痛可能與降鈣素基因（CGRP）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP9.5）和生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43（GAP43）等的表達(dá)上調(diào)相關(guān)[23]。PGP9.5和GAP43在凍結(jié)肩患者的肩關(guān)節(jié)囊組織中表達(dá)增高，提示肩關(guān)節(jié)囊組織中新生神經(jīng)纖維增加，局部神經(jīng)纖維增多[28]。PGP9.5表達(dá)增高提示局部神經(jīng)纖維增多，GAP43在損傷神經(jīng)及新生神經(jīng)周圍的表達(dá)增高，新生的外周神經(jīng)纖維增多的同時(shí)多引起機(jī)體致敏化，從而導(dǎo)致疼痛[29-32]。

3.4 內(nèi)分泌機(jī)制

關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織中存在性激素受體，性激素水平異?？梢砸鸸顷P(guān)節(jié)病[33]。性激素水平異?？赡芘c凍結(jié)肩存在相關(guān)性。凍結(jié)肩伴發(fā)糖尿病者治療效果多不佳，預(yù)后相對(duì)較差。2型糖尿病患者中凍結(jié)肩的患病率達(dá)29%，在胰島素依賴性糖尿病中更是高達(dá)36%[4]，而凍結(jié)肩的存在也多提示患者可能存在多種糖尿病并發(fā)癥[34]。糖尿病患者長(zhǎng)期代謝紊亂，導(dǎo)致血管條件變差[35-37]，使肩關(guān)節(jié)因低灌注造成組織缺氧損傷，導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)等營(yíng)養(yǎng)不良[38]，誘發(fā)疼痛、肌肉萎縮[39]，進(jìn)而可導(dǎo)致凍結(jié)肩。同時(shí)，糖尿病性血管病變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊破壞和骨質(zhì)病變等[40]，誘發(fā)凍結(jié)肩。長(zhǎng)期高果糖飲食喂養(yǎng)大鼠在出現(xiàn)類似2型糖尿病表現(xiàn)的同時(shí)，雙側(cè)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也均會(huì)下降，其中對(duì)外展90°位旋轉(zhuǎn)活動(dòng)影響較大，與凍結(jié)肩臨床表現(xiàn)相符[41]。

4 發(fā)病機(jī)制對(duì)臨床的指導(dǎo)

炎癥反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍組織，尤以肩峰下滑囊、肩袖間隙的炎性改變是凍結(jié)肩發(fā)病的主要特征。故患者多以肩關(guān)節(jié)前方疼痛為主訴，查體可見(jiàn)廣泛的壓痛點(diǎn)。治療上，可選取皮質(zhì)類固醇激素關(guān)節(jié)腔注射，以迅速減輕局部炎癥，消除疼痛?？诜惞檀技に仉m然能夠短期改善癥狀，但部分患者停藥后反彈，故對(duì)疼痛嚴(yán)重的患者，推薦使用強(qiáng)的松，并采用遞減給藥方案[42-43]纖維化機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為本病以喙肱韌帶明顯增厚、肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚為主要特征。病理檢查發(fā)現(xiàn)喙肱韌帶纖維化改變。

纖維化機(jī)制學(xué)說(shuō)，闡明了患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是外展外旋受限的機(jī)制。治療上，應(yīng)注重松解組織粘連，可配合針刀、關(guān)節(jié)鏡、麻醉下手法松解等療法，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

神經(jīng)源性炎癥機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為CGRP、P物質(zhì)、PGP9.5和GAP43表達(dá)上調(diào)，引起、加重局部炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致疼痛。此類患者往往疼痛劇烈，嚴(yán)重者靜息疼痛、因疼痛徹夜難眠。治療上，應(yīng)注重消除炎癥、鎮(zhèn)痛、提高生活質(zhì)量，可優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯。

內(nèi)分泌機(jī)制學(xué)說(shuō)，認(rèn)為凍結(jié)肩的發(fā)生與激素水平關(guān)系密切。故凍結(jié)肩患者應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)輔助檢查，尤其關(guān)注其激素水平及與內(nèi)分泌相關(guān)的代謝指標(biāo)水平。尤其重視對(duì)常見(jiàn)內(nèi)分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期綜合征等。本類患者在給予對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，對(duì)其內(nèi)分泌基礎(chǔ)疾病的治療十分重要。

各機(jī)制之間是互相促進(jìn)，而不是相互獨(dú)立，他們共同促進(jìn)了凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展。急性期以炎性反應(yīng)為主，因此早期患者疼痛劇烈，疼痛刺激傳入后感覺(jué)神經(jīng)纖維軸突釋放神經(jīng)肽增多，進(jìn)一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛劇烈，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，繼而發(fā)生肩關(guān)節(jié)囊外纖維組織增生、關(guān)節(jié)囊增厚，最終關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。

5 小結(jié)

綜上，凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療方面尚未形成完全統(tǒng)一的治療方案。臨床上，醫(yī)師需根據(jù)患者實(shí)際病情，綜合運(yùn)用多種手段，以達(dá)到迅速止痛，恢復(fù)患肩功能的目的。針灸、理療、推拿手法等治療方法，能夠改善局部血液循環(huán)及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)消除局部炎癥因子有積極作用；行針刀及軟組織松解術(shù)治療后的患者，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，積極行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止粘連的再次發(fā)生。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：杜雪）