心臟康復(fù)，要充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體核心單位優(yōu)勢

劉志學(xué)

2016年10月12日，“第二屆海淀醫(yī)院心臟康復(fù)論壇”在北京召開，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)院長張福春教授出任大會(huì)主席。據(jù)記者了解，此次論壇的主題是“心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與心臟康復(fù)”，而北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)（以下簡稱“海淀醫(yī)院”）作為區(qū)域醫(yī)療中心，同時(shí)也是區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的核心單位，其在心臟康復(fù)領(lǐng)域有著顯著的行業(yè)特色；張福春教授也曾長期主持老年內(nèi)科工作，尤其在心臟康復(fù)專業(yè)領(lǐng)域，有著深厚的造詣。

鑒于上述原因，本次論壇閉幕后，本刊記者就醫(yī)聯(lián)體如何協(xié)作推進(jìn)心臟康復(fù)事業(yè)等熱門話題，對張福春教授作了獨(dú)家專訪。

心臟康復(fù)的各種有利因素已顯現(xiàn)

采訪一開始，張福春教授首先談到了我國心臟康復(fù)學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r，他介紹說：“世界衛(wèi)生組織把心臟康復(fù)定義為‘使心臟病患者獲得最佳體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)的總和；而世界上的心臟康復(fù)學(xué)科20世紀(jì)70年代才在國際上開展起來。1984年，我國開始心肌梗死的運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目。在相當(dāng)長的一段時(shí)間里，我們的心臟康復(fù)工作發(fā)展遲緩，無論是在醫(yī)院的普及情況、醫(yī)生的接觸程度，還是患者的接受程度，都是非常低的。近五六年來，心臟康復(fù)工作在國內(nèi)才算日益得到重視，并如火如荼地開展起來了?！?/p>

張福春教授認(rèn)為：“心臟康復(fù)工作受到關(guān)注，這不僅僅緣自心臟科醫(yī)生的大力推廣，更重要的是現(xiàn)在各項(xiàng)有利因素均已顯現(xiàn)，已經(jīng)到了大力推進(jìn)的時(shí)候了。原來我們主要關(guān)注冠心病的急診搶救、治療，后來逐漸開始關(guān)注心臟疾病的二級預(yù)防，做得也越來越好。現(xiàn)在全國每年可以有60萬例冠脈介入，急救‘綠色通道在各地也普遍開展。然而，患者不僅要在急性期獲得良好的搶救效果并活下來，更重要的是在恢復(fù)期還要盡快得以康復(fù)，才能更快地回歸社會(huì)，獲得比較好的生活質(zhì)量，這就需要我們大力呼喚心臟康復(fù)的力量?？偟膩碇v，心臟康復(fù)旨在控制危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率，減少再發(fā)心血管事件，降低總死亡率，繼而減少反復(fù)住院，同時(shí)也能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。心臟康復(fù)還能減少心血管疾病對身心的不良影響，改善心理社會(huì)和職業(yè)狀態(tài)，最終改善生活質(zhì)量。所以說，面對患者、家庭和社會(huì)越來越高的需求，我們必須把心臟康復(fù)工作做好、做深入，做出更大的成就來?！?/p>

區(qū)域醫(yī)療中心

要與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)充分合作

談及前不久閉幕的“第二屆海淀醫(yī)院心臟康復(fù)論壇”，張福春教授介紹說：“今年已經(jīng)是海淀醫(yī)院第二次舉辦心臟康復(fù)會(huì)議了，在今年的第二屆論壇舉辦期間，我們還舉行了海淀醫(yī)院心臟康復(fù)室的開業(yè)典禮?！?/p>

張福春教授接著介紹說：“舉行第二屆海淀醫(yī)院心臟康復(fù)論壇主要有以下幾方面的目的：一是要將海淀醫(yī)院心臟康復(fù)工作已開展的工作跟大家匯報(bào)和分享；二是我們希望邀請社會(huì)人士、業(yè)界同仁參觀并指導(dǎo)我們醫(yī)院的心臟康復(fù)室工作；三是我們要將國內(nèi)著名心臟康復(fù)專家請進(jìn)來，請他們把最新最好的康復(fù)理論和經(jīng)驗(yàn)介紹給大家。今年的論壇特邀了心臟預(yù)防與康復(fù)領(lǐng)域著名專家胡大一、孫興國、李瑞杰、徐順霖、李光熙、王正珍、趙威、馮雪、劉艷玲教授蒞臨指導(dǎo)授課，為海淀區(qū)醫(yī)學(xué)同仁們搭建起了學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，使基層醫(yī)護(hù)人員得到接受專業(yè)技能的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。大會(huì)以‘傳播心臟預(yù)防康復(fù)理念，推動(dòng)心臟康復(fù)發(fā)展為主題，涉及了豐富多彩的學(xué)術(shù)內(nèi)容，推廣心臟預(yù)防康復(fù)實(shí)用技術(shù)、傳播心臟預(yù)防康復(fù)理念，促進(jìn)我國心臟康復(fù)事業(yè)蓬勃發(fā)展?！?/p>

張福春教授還透露，在這次論壇舉行的同時(shí)，海淀醫(yī)院心臟康復(fù)室也已揭牌設(shè)立。談到海淀醫(yī)院心臟康復(fù)的?？铺厣瑥埜４航淌诮榻B說，海淀醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院，作為區(qū)域醫(yī)療中心，同時(shí)也是區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的核心單位?！拔覀儠?huì)把周邊醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院、周邊社區(qū)聯(lián)合起來，對區(qū)域內(nèi)的患者做好服務(wù)，特別是對老年患者做好服務(wù)。海淀醫(yī)院作為基地，重病人會(huì)定期來做訓(xùn)練，而輕度或者穩(wěn)定病人則可到醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心開展康復(fù)工作。通過社區(qū)小范圍開展康復(fù)活動(dòng)，更有利于心臟康復(fù)的推廣和普及。目前心臟康復(fù)推廣做不好的最大問題是患者的依從性差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果沒有一個(gè)經(jīng)過特別訓(xùn)練的管理團(tuán)隊(duì)，一般的心臟康復(fù)患者依從性僅在10%。因此，我們的心臟康復(fù)工作要充分與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)合作，不僅醫(yī)生參與，基層街道、社區(qū)中心也要共同參與，大力提高患者的依從性?！?/p>

張福春教授接著介紹說：“我認(rèn)為，海淀醫(yī)院開展心臟康復(fù)具有以下特色：一是場地和運(yùn)動(dòng)設(shè)施達(dá)到了國內(nèi)一流水平。二是我們開展的不止是心臟康復(fù)，更著眼于臟器全面康復(fù)，全方位對肺、腎臟疾病進(jìn)行管理，將慢病管理起來；我們的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)同時(shí)也是慢病管理團(tuán)隊(duì)。希望以后所有在海淀醫(yī)院就醫(yī)的患者都進(jìn)入慢病管理流程，這樣慢病的治療不管是從依從性、還是精細(xì)化，都會(huì)全方位地得到提高，使患者獲得更大收益。三是我們的科室管理精良，康復(fù)工作直接跟國際接軌?！?/p>

提及剛剛掛牌成立的海淀醫(yī)院心臟康復(fù)室，張福春教授更是如數(shù)家珍。他詳細(xì)介紹說，心臟康復(fù)是海淀醫(yī)院心內(nèi)科的亞專業(yè)。我們的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)包括：心內(nèi)科醫(yī)生3名、康復(fù)師2名、護(hù)士2名、營養(yǎng)師1名、心理醫(yī)師1名等，能熟練實(shí)施和解釋心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中的緊急情況，并能對患者進(jìn)行搶救和心肺復(fù)蘇。所有團(tuán)隊(duì)人員熟練認(rèn)知心電圖、具備心肺復(fù)蘇操作能力，并能周期性地開展心肺復(fù)蘇等相關(guān)操作的培訓(xùn)考核。當(dāng)前我們的心臟康復(fù)設(shè)備包括評估設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備和常規(guī)急救設(shè)備。其中的評估設(shè)備包括：運(yùn)動(dòng)平板心電圖、遙測/便攜式運(yùn)動(dòng)心肺功能測試儀、踏車、平板運(yùn)動(dòng)心肺檢測系統(tǒng)、呼吸訓(xùn)練評估儀、平衡功能測試和肌力測試系統(tǒng)。監(jiān)護(hù)設(shè)備有：遙測運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備包括有氧訓(xùn)練設(shè)備：精準(zhǔn)功率自行車、簡易功率自行車、跑步機(jī)；抗阻訓(xùn)練設(shè)備有：上下肢力量訓(xùn)練器、彈力帶、啞鈴、握力計(jì)等，平衡訓(xùn)練儀，體外反搏儀；瑜伽墊、呼吸肌訓(xùn)練器等輔助設(shè)備。我們的常規(guī)搶救設(shè)備包括：聽診器、血壓計(jì)、心電圖機(jī)、除顫儀、常規(guī)急救藥物、氧氣、搶救車和輸液設(shè)施。心臟康復(fù)環(huán)境：心肺評估室，體外反搏室和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大廳；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大廳分為有氧訓(xùn)練區(qū)、抗阻訓(xùn)練區(qū)、體操區(qū)和休息區(qū)等。

張福春教授欣慰地說：“我們的團(tuán)隊(duì)未來會(huì)在心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肥胖、慢性腎病及腎功能不全等領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┫到y(tǒng)的健康咨詢和康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者接受標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)項(xiàng)目，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)。其中Ⅰ期康復(fù)即院內(nèi)康復(fù)期，康復(fù)訓(xùn)練通常需要1～2周。Ⅱ期康復(fù)即門診康復(fù)期，康復(fù)訓(xùn)練通常需要36次治療。Ⅲ期康復(fù)即院外長期康復(fù)期，主要為院外患者維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、糾正危險(xiǎn)因素。”

心肌梗死后，

如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)？

話題深入到專業(yè)領(lǐng)域，張福春教授著重談了心肌梗死急救后的心臟康復(fù)問題。

他首先闡述說，心肌梗死患者的心臟康復(fù)一般分為Ⅰ期（急性期）、Ⅱ期（恢復(fù)期）及Ⅲ期（維持期）。每個(gè)階段的康復(fù)目的不同，患者的身體情況也不同，依照康復(fù)目標(biāo)，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，對提高患者生存質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)及再住院率均有幫助。

張福春教授介紹說，近年來國內(nèi)外學(xué)界強(qiáng)調(diào)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要一環(huán)，能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。研究顯示：運(yùn)動(dòng)耐量每提高1代謝當(dāng)量，可以降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)12%，同時(shí)顯著改善患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，最大限度恢復(fù)社會(huì)功能。

對此話題，張福春教授詳細(xì)闡述說：“首先談一下Ⅰ期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)問題。”其適應(yīng)證為：一、過去8小時(shí)內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛； 二、無明顯心力衰竭失代償征兆；三、過去8小時(shí)內(nèi)無新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變；四、心肌損傷標(biāo)志物水平未有進(jìn)一步升高。其運(yùn)動(dòng)流程為：從最開始的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到坐起、雙腳懸掛在床邊、床旁站立、床旁行走并室內(nèi)步行、1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練循序進(jìn)行，出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或6分鐘步行試驗(yàn)。其活動(dòng)量應(yīng)以代謝當(dāng)量（MET）值評估。

他還著重強(qiáng)調(diào)了心肌梗死后心臟康復(fù)的四大注意事項(xiàng)：一是必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；二是患者的運(yùn)動(dòng)量宜控制在心率較靜息心率增加20次左右，同時(shí)患者感覺不大費(fèi)力（Borg評分<12）；三是如果運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)后心率增加大于20次，患者感覺費(fèi)力，宜減少運(yùn)動(dòng)量或日常活動(dòng)；四是依據(jù)冠心病患者危險(xiǎn)分層評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估，低危者可在無監(jiān)護(hù)條件下鍛煉，中、高危者需延遲運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。

患者出院前的康復(fù)運(yùn)動(dòng)評估人群為：心肌梗死后7天，心力衰竭恢復(fù)為心功能NYHA評分Ⅱ級，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后2天，心外手術(shù)出院前。其評估方法為：運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評估采用以下方法：一是無氧閾法，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)找到無氧閾或最大攝氧量的40%～60%；二是靶心率法，較靜息心率增加20～30次/分；三是BORG指數(shù)，11～13級，即輕松至稍有疲勞感；四是6分鐘步行試驗(yàn)。

關(guān)于Ⅱ期心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)問題，張福春教授闡述說，Ⅱ期心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的是基于家庭的心臟康復(fù)，目的是防止心臟功能衰退，保持和改善出院時(shí)的心臟功能水平，恢復(fù)正常的社會(huì)生活。運(yùn)動(dòng)處方從低水平體力訓(xùn)練開始，使體力（心臟功能容量）恢復(fù)到病前水平，繼而獲得心理恢復(fù)，改變生活方式。其適應(yīng)證為臨床病情穩(wěn)定，出院時(shí)運(yùn)動(dòng)量 >3METs的患者。運(yùn)動(dòng)量的主要指標(biāo)為自我監(jiān)測的心率。其康復(fù)措施，在適應(yīng)階段可保持出院前運(yùn)動(dòng)水平1～2周，維持2～4周；同時(shí)在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)還要制定運(yùn)動(dòng)處方，經(jīng)6～12周后達(dá)到6～7METs的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。其耐受性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式為：達(dá)到6～7METs或預(yù)期靶心率，恢復(fù)一般的體力活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)和性生活。此外，在此階段還要特別注意控制危險(xiǎn)因素，并通過宣教和咨詢，改變不良生活方式。

Ⅲ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的是，制定強(qiáng)化、高水平、個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮出最大潛力。改善患者心理狀態(tài)，主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式，最大限度地提高患者生活質(zhì)量。患者采取康復(fù)措施時(shí)要評估患者當(dāng)前狀態(tài)；實(shí)施高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，達(dá)到最大耗氧量的80%，或最大年齡預(yù)期心率的85%，持續(xù)時(shí)間≥30分鐘，頻率每周5次，時(shí)間為6～12個(gè)月。其極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要超過病前水平，同時(shí)仍需繼續(xù)進(jìn)行健康教育。

在采訪中，張福春教授特別強(qiáng)調(diào)了很多患者尤為關(guān)心的心臟康復(fù)的安全性問題。他表示：“據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的心臟康復(fù)安全性非常高，若逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低，并且，多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者在進(jìn)行中等量的運(yùn)動(dòng)時(shí)無需醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)。對于AMI患者，在嚴(yán)格掌握禁忌證的情況下，早期進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全可行?！?/p>

關(guān)于心臟康復(fù)的藥物治療問題，張福春教授表示，心絞痛癥狀的良好控制是啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的前提。曲美他嗪與血流動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)用可進(jìn)一步提高心肌缺血閾值，改善心絞痛癥狀。而且，曲美他嗪與運(yùn)動(dòng)康復(fù)協(xié)同，可提高運(yùn)動(dòng)耐量。

隨后，張福春教授特別闡述了曲美他嗪在冠心病合并糖尿病、高血壓、心力衰竭及老年冠心病患者等特殊人群心臟康復(fù)中的應(yīng)用問題。他表示，冠心病合并糖尿病、高血壓、心力衰竭及老年冠心病患者，由于通常合并多種心血管危險(xiǎn)因素，冠脈病變多較重、較復(fù)雜，且常合并微循環(huán)功能障礙，心肌缺血不易緩解，并進(jìn)一步加重心肌能量代謝異常和能量不足，造成惡性循環(huán)。比如，冠心病合并糖尿?。阂葝u素抵抗的存在可加重心肌對葡萄糖的利用障礙，血游離脂肪酸增高進(jìn)一步抑制心肌葡萄糖有氧氧化，同時(shí)血管病變常累及多支冠脈，心肌缺血更不易緩解。冠心病合并高血壓：長期高血壓可同時(shí)損傷冠脈大血管與微循環(huán)，心肌能量代謝異常，氧利用效率下降，同時(shí)外周血管阻力增加，心絞痛不易控制。冠心病合并心力衰竭：患者“心肌能量饑餓”尤為突出，心功能下降，并常伴有骨骼肌萎縮，運(yùn)動(dòng)耐量下降可達(dá)40%。老年冠心?。哼\(yùn)動(dòng)耐量普遍下降，有研究顯示運(yùn)動(dòng)耐量隨年齡每增加10歲下降約1METs，且常伴隨多種心血管危險(xiǎn)因素，心絞痛頻發(fā)。

張福春教授認(rèn)為，心絞痛控制不佳導(dǎo)致患者傾向于靜坐與臥床的生活方式，運(yùn)動(dòng)量普遍明顯下降，不利于心臟康復(fù)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，代謝治療在這些特殊患者群體中療效肯定，與運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合更可發(fā)揮獨(dú)特價(jià)值。

他強(qiáng)調(diào)說：“我國心臟康復(fù)的目標(biāo)與美國穩(wěn)定性缺血性心臟病治療指南是一致的。全面或近乎完全消除心肌缺血癥狀是保持和恢復(fù)患者體力活動(dòng)、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的關(guān)鍵；而且，心?；颊咴卺t(yī)院監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)與基于家庭的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合的心臟康復(fù)，可使患者長期獲益。在患者住院期間、出院早期和基于家庭的維持期，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐量情況，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，有利于患者的心臟康復(fù)。”但張福春教授還表示，“在基于家庭的康復(fù)訓(xùn)練過程中，如何提高患者的依從性仍是一個(gè)難題。只有患者依從性提高，才能達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目的。”

專家簡介

張福春，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)（海淀醫(yī)院）院長。長期致力于內(nèi)科及心血管疾病的臨床教學(xué)科研工作。1993年開始從事心導(dǎo)管工作，獨(dú)立完成冠脈介入治療11000余例，其中包括很多的復(fù)雜冠心病的介入病如慢性閉塞、分叉病變、多支病變、迂曲鈣化、橋血管病變等。多年來致力于急性心肌梗死和心力衰竭的臨床及研究工作，近十多年對心臟病人的康復(fù)治療有深入探索。主持老年內(nèi)科工作十多年，對老年心臟病有深刻理解，在處理冠心病，尤其老年冠心病合并其他器官疾病方面富有經(jīng)驗(yàn)。獲2004年教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。發(fā)表學(xué)術(shù)文章90余篇。擔(dān)任多家學(xué)術(shù)期刊編委。系中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)、老年醫(yī)學(xué)分會(huì)和心血管康復(fù)分會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)常委等。