全髖關(guān)節(jié)置換治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

張小兆，陳繼營

(1青海仁濟(jì)醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100853)

全髖關(guān)節(jié)置換治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

張小兆1，陳繼營2

(1青海仁濟(jì)醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，北京 100853)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種常見病，不同國家、種族發(fā)病情況不同，Kumar等[1]報道，丹麥的發(fā)病率為5.4%～12.8%，韓國為1.8%，土耳其為2.4%，新加坡為7.3%。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病原因是多方面的，包括遺傳和宮內(nèi)環(huán)境因素，危險因素包括女性、第一胎、家族遺傳病史、臀位分娩、羊水過少、斜頸、下肢畸形等。許多國家對新生兒進(jìn)行篩查，但存在漏診病例，即使確診病例也因年幼時治療不及時或治療不當(dāng)，導(dǎo)致成年時繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、高度脫位、骨骼發(fā)育畸形、髖部軟組織畸形等病理改變。以往治療的主要方法是髖部截骨術(shù)，但大部分患者最終因療效欠佳要實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。輕度的成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的全髖置換技術(shù)治療，重度患者使外科技術(shù)面臨挑戰(zhàn)。隨著關(guān)節(jié)置換外科技術(shù)進(jìn)步，假體不斷改良，使患者術(shù)后獲得了持久良好功能。

1 解剖異常

由于解剖異常，發(fā)育性不良的髖關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力增加導(dǎo)致生物力學(xué)改變、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、撞擊及關(guān)節(jié)盂唇病理性改變。骨骼和軟組織畸形與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[3]。髖臼和股骨均發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生改變，骨盆也發(fā)生形態(tài)改變。髖臼淺而呈橢圓形，隨著畸形程度增加，髖臼前傾增大、內(nèi)翻[4]，內(nèi)壁骨量減少變薄，高脫位患者的患側(cè)半骨盆和髖臼窩發(fā)育不全并伴隨有旋轉(zhuǎn)。由于股骨頭向近側(cè)脫位，導(dǎo)致新的假髖臼形成，骨盆骨儲備重新分布[5]。在股骨一側(cè)，隨著嚴(yán)重程度增加，股骨頭變小，股骨頸變短，前傾增大。轉(zhuǎn)子向后移位，髓腔直而狹窄[6]。骨骼畸形繼發(fā)軟組織畸形，腘繩肌、內(nèi)收肌、髂腰肌、外展肌短縮。關(guān)節(jié)囊肥厚并隨股骨頭脫位而向近側(cè)移位。髂腰肌肥厚并穿越關(guān)節(jié)囊，坐骨神經(jīng)短縮，當(dāng)術(shù)中試圖把關(guān)節(jié)中心復(fù)位至解剖水平時可能將其損傷[7]，髖臼前方、股神經(jīng)向側(cè)方移位，術(shù)中可被牽引器意外牽拉損傷。由于生物力學(xué)改變，輕度脫位患者關(guān)節(jié)軟骨很快退變，加速了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。重度脫位患者由于雙下肢嚴(yán)重不等長，長期站立跛行行走導(dǎo)致骨盆傾斜，腰椎前彎增加，膝關(guān)節(jié)外翻，患肢無力。

2 分型

成人(X線片示髂骨嵴骨骺融合，骨骼發(fā)育成熟)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有不同的分型方法，不斷改進(jìn)的分型方法使得不同的治療方法可以進(jìn)行比較，術(shù)者可以根據(jù)分型制定手術(shù)計劃，預(yù)測手術(shù)效果。大多數(shù)患者是通過骨盆和髖部X線片來診斷確診，最常用的分型是Crowe分型[8]。Crowe分型僅僅依靠二維的骨盆及髖部X線片分型，但在臨床應(yīng)用中簡單實用。按Crowe分型方法，股骨頭垂直高度(直徑)C與骨盆高度B比值較為恒定，約為1︰5，用股骨頭移位高度A與股骨頭高度C或骨盆高度B比值來表示髖關(guān)節(jié)脫位程度。Crowe Ⅰ型：A∕C≤50%，A∕B≤10%；Crowe Ⅱ型：A∕C=50%～75%，A∕B=10%～15%；Crowe Ⅲ型：A∕C=75%～100%，A∕B=15%～20%；Crowe Ⅳ型：A∕C≥100%，A∕B≥20%。

3 手術(shù)技術(shù)

3.1 髖臼重建 髖臼成功重建取決于兩個因素，一是髖臼假體部件穩(wěn)定性，二是髖臼假體和解剖真臼的旋轉(zhuǎn)中心一致[9]，具有明顯生物力學(xué)優(yōu)勢，二者缺一不可。按Crowe分型，術(shù)前三維CT為髖臼重建提供參考，Crowe Ⅰ型：髖臼正常或呈卵圓形且形態(tài)垂直，骨質(zhì)好，選擇標(biāo)準(zhǔn)臼杯螺釘固定或不必固定；Crowe Ⅱ、Ⅲ型：股骨頭移位至髖臼髂骨交界，這樣會造成骨缺損，缺損存在于髖臼后上壁。此型患者討論最多，髖臼重建也最困難。術(shù)中將采用各種外科技術(shù)確保髖臼假體穩(wěn)定。髖臼銼磨深度可使髖臼假體獲得良好覆蓋和穩(wěn)定。內(nèi)移髖臼假體主要問題是后方大轉(zhuǎn)子或股骨頸部件與坐骨撞擊引起的前脫位，增大股骨偏心距或側(cè)方襯墊可防止這樣并發(fā)癥[10]。髖臼假體后方可以突出多少(不被骨質(zhì)覆蓋)還沒有共識，在充分前傾和外翻角范圍內(nèi)，30%～40%[11]的突出在生物力學(xué)上可以接受，髖臼外上缺損可用髖臼銼磨的碎屑骨或股骨頭制成的碎塊植骨。嚴(yán)重患者可采用外上結(jié)構(gòu)性植骨、控制性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折、上移髖關(guān)節(jié)臼中心。

3.1.1 結(jié)構(gòu)性髖臼植骨 結(jié)構(gòu)性髖臼植骨是骨量增加過程，可采用自體或同種異體骨植骨把髖臼假體放置在解剖位置水平之后，髖臼后上的骨缺損用股骨頭植骨具有容易融合、花費少的優(yōu)點。對較大的骨缺損，自體骨或異體骨都可用，自體骨可以使用游離骨塊或帶血管骨塊，帶血管骨塊最好和髂骨相連[11]。Fujiwara也曾報道游離的帶血管蒂腓骨塊移植取得好的療效[12]。盡管結(jié)構(gòu)性植骨將髖臼旋轉(zhuǎn)中心置于正常的解剖、良好的生物力學(xué)位置[13]，但存在技術(shù)困難并增加手術(shù)時間，如果固定不牢固或骨吸收發(fā)生將會有早中期失敗的風(fēng)險[14]。髖臼骨缺損也可用特殊的髖臼材料重建，這些材料經(jīng)過特殊加工，具有滲透性，刺激骨組織長入，使假體和骨組織較好較快結(jié)合，牢固且穩(wěn)定[15]。用這些材料制作成金屬臼杯或周圍帶翼，可用于髖關(guān)節(jié)翻修，也可用于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換[16]。

研究結(jié)果表明臼杯水泥固定面臨著骨吸收、遠(yuǎn)期老化、磨損碎屑等問題，翻修率高。Hintermann等[17]報道，對39例應(yīng)用結(jié)構(gòu)性植骨和非水泥髖臼假體的THA患者進(jìn)行7.6年隨訪，發(fā)現(xiàn)100%植骨融合，22例植骨顯示不同程度吸收，2例髖臼假體松動，只有1例需要髖臼翻修。

3.1.2 控制性髖臼內(nèi)側(cè)壁穿孔骨折 此技術(shù)是如果髖臼較淺者，術(shù)中對內(nèi)側(cè)壁有意銼磨，內(nèi)移髖臼假體[18]，其圓頂可超過髂坐線。內(nèi)移髖臼假體可減少關(guān)節(jié)應(yīng)力，而且髖臼假體周圍有良好的骨質(zhì)覆蓋包容。控制性髖臼內(nèi)側(cè)壁穿孔骨折是安全的可再生技術(shù)，臼杯可以牢固壓配固定，重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系。早期缺點是內(nèi)側(cè)壁對髖臼支撐減少，在骨長入之前假體有內(nèi)移風(fēng)險。

3.1.3 上移髖關(guān)節(jié)中心 上移髖關(guān)節(jié)中心是指髖臼假體放在正常解剖位置的近側(cè)，這種技術(shù)多用于不植骨情況下髖臼假體有較好的骨質(zhì)包容覆蓋或者避免股骨截骨的必要，其最大缺點是生物力學(xué)問題。Russotti等[19]報道，37例上移髖關(guān)節(jié)中心的THA通過11年隨訪有6例(16%)髖臼松動，經(jīng)10年觀察僅1例需翻修，強(qiáng)調(diào)在應(yīng)用上移髖關(guān)節(jié)中心技術(shù)時，髖臼應(yīng)盡量內(nèi)移。

CroweⅣ型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的情況比較少，因為頭不在髖臼里，多數(shù)手術(shù)因為跛行、不穩(wěn)定、無力，少數(shù)因疼痛，有些患者有腰部癥狀。此型患者髖臼常很小，股骨頭位置很高，解剖的髖臼重建需要很小的髖臼銼來完成，真臼骨量多保存在髖臼后上方，質(zhì)地較軟。為保存骨量，可嘗試應(yīng)用髖臼銼反轉(zhuǎn)或沖擊的方法來實現(xiàn)，而不是銼磨鉸除骨質(zhì)[20]。小臼杯配22 mm的頭來保證聚乙烯襯墊厚度，如有可能髖臼假體的大小應(yīng)能滿足搭配陶瓷-陶瓷或聚乙烯-陶瓷界面。

3.2 術(shù)前骨骼牽引 一些作者建議對于高脫位的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，全髖置換術(shù)前行髂骨股骨牽引，將股骨頭牽引至真臼水平再實施手術(shù)。Lai等[21]和Holinka等[22]報道全髖置換術(shù)前骨牽引可降低手術(shù)難度，具有手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，特別對Crowe Ⅳ患者實用。缺點是易發(fā)生針道感染、神經(jīng)麻痹等。

3.3 股骨重建 按Crowe分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型一般不需要股骨截骨(有嚴(yán)重的股骨畸形者除外)，而Ⅳ型患者為了便于復(fù)位，神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)不被過于牽拉受傷，且要達(dá)到矯正骨骼發(fā)育畸形目的，股骨應(yīng)計劃截骨。通過股骨短縮截骨不僅可矯正下肢不等長，而且還可以降低發(fā)生坐骨神經(jīng)麻痹的風(fēng)險[23]。按截骨階段分為股骨近端、股骨干、股骨遠(yuǎn)端。股骨近端截骨最常用的是轉(zhuǎn)子截骨，最早由Charnley[24]1972年第一次介紹，之后技術(shù)不斷改進(jìn)。Kerboull等[25]2007年報道應(yīng)用轉(zhuǎn)子截骨入路對包括成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在內(nèi)的復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)疾患行髖關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)翻修取得滿意療效，認(rèn)為轉(zhuǎn)子截骨具有術(shù)野暴露清楚、周圍肌群保持完整等優(yōu)點。也出現(xiàn)許多爭議，有觀點認(rèn)為大轉(zhuǎn)子截骨有高達(dá)6%的骨不愈合率。1990年，Paavilainen等[26]報道一種大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端滑移的股骨近端截骨方法。2010年，Thorup[27]等報道了應(yīng)用Paavilainen截骨方法對19髖行關(guān)節(jié)置換，隨訪1.5～10年，并發(fā)癥發(fā)生率低。2013年，Bao等[28]評估了一種小轉(zhuǎn)子截骨、股骨近端短縮的方法對28例Crowe Ⅳ成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者行關(guān)節(jié)置換，隨訪55.3個月，2例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹，2例出現(xiàn)Trendelenburg征陽性，手術(shù)安全有效，但缺乏大樣本遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)。2008年Delimar等[29]報道，用骨鑿在大轉(zhuǎn)子鑿取2～3 mm后的骨片，骨片與臀中肌及股外側(cè)肌相連，這樣可避免大塊轉(zhuǎn)子截骨，不必切斷轉(zhuǎn)子周圍肌肉。轉(zhuǎn)子下截骨也是常用的一種方法，1995年Becker等[30]首先報道雙人形截骨，此種方法術(shù)前要求周密計劃，術(shù)中操作有時較困難。隨之Li等[31]改良為轉(zhuǎn)子下橫行截骨，之后再進(jìn)行雙人字形截骨，這樣便于術(shù)中精確地旋轉(zhuǎn)短縮調(diào)整。Togrul等[32]分別從穩(wěn)定性、截骨愈合、水泥和非水泥股骨假體、使用截骨處植骨方式等方面對轉(zhuǎn)子下橫行截骨進(jìn)行了研究，認(rèn)為轉(zhuǎn)子下橫行截骨具備簡單、可靠、靈活特點，截骨處植骨(利用截取的骨段回植)可防止骨不愈合發(fā)生。轉(zhuǎn)子下截骨后，水泥和非水泥股骨假體都可使用。應(yīng)用水泥股骨假體更容易糾正旋轉(zhuǎn)畸形，但其主要的風(fēng)險是水泥滲入截骨端影響骨折愈合。非水泥股骨假體像髓內(nèi)釘一樣穩(wěn)定截骨部位，預(yù)示著比水泥股骨假體更長的使用壽命，特別適用于年輕患者。

Neumann等[33]報道一種近段股骨干階梯形截骨方法。Koulouvaris等[34]于2008年報道股骨遠(yuǎn)端截骨短縮，應(yīng)用有限接觸動力加壓接骨板固定，優(yōu)點是行全髖置換術(shù)同時可矯正患肢膝外翻畸形。

4 最新進(jìn)展

對Crowe Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程與普通的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相差不大，操作不是很復(fù)雜。而對Crowe Ⅳ型患者，20世紀(jì)90年代開始國外醫(yī)生在為髖關(guān)節(jié)高脫位患者行全髖關(guān)節(jié)置換時開始嘗試轉(zhuǎn)子下股骨短縮截骨。十多年來，髖臼重建的方式和股骨短縮截骨的方式被不斷改進(jìn)，并取得滿意臨床療效[35]。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)患者較原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者骨盆更加前傾，導(dǎo)致其脊柱前傾，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。DDH患者的這些矢狀面形態(tài)在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要加以考慮[36]。叢銳軍等[37]研究認(rèn)為，Crowe Ⅳ型患者因長期負(fù)重不平衡導(dǎo)致骨盆傾斜，繼發(fā)性腰椎側(cè)凸，使雙側(cè)代償后肢體長度差與實際肢體長度差存在差異，恢復(fù)肢體絕對長度后大部分患者感覺患肢過長，短期訓(xùn)練后肢體延長感不能恢復(fù)，然而通過股骨短縮截骨恢復(fù)肢體代償長度可獲得滿意效果。綜上所述，解剖中心髖臼重建、股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨全髖置換術(shù)治療Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可獲得滿意療效。

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怎樣寫好資料與方法?

資料和方法主要介紹研究對象、所用材料、所循方法。包括起止時間、病例的詳細(xì)情況(性別、年齡分布、部位、側(cè)別、分型、受傷機(jī)制等)、臨床表現(xiàn)(癥狀和體征有多少種?比例、開放和閉合、評分或評級等)、影像學(xué)資料(X線、CT、MRI，分別敘述其主要表現(xiàn)、特點、比例等)、疾病、影像學(xué)、功能等國際標(biāo)準(zhǔn)分型、手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法(新方法)的詳細(xì)介紹(包括麻醉體位、切口與顯露、病變處理及術(shù)中監(jiān)測)、術(shù)后處理、康復(fù)(包括引流、藥物應(yīng)用、離床與負(fù)重、特殊治療)、研究方法、技術(shù)(基礎(chǔ))。

資料與方法寫好之后請先進(jìn)行自我審查：研究方法和設(shè)計是否合理？論述是否簡潔有條理?如果是采用已有的方法，是否適當(dāng)，是否做了正確的引用？在研究對象方面，是否充分介紹了研究的時間、地點和研究對象的來源?是否詳細(xì)介紹了研究對象的情況?研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確?如果有分組比較，是否很好地判斷了組間的可比性?在統(tǒng)計學(xué)分析方面，應(yīng)當(dāng)注意所選統(tǒng)計學(xué)方法是否恰當(dāng)合理？對統(tǒng)計學(xué)方法(尤其是不常用的統(tǒng)計學(xué)方法)的描述是否足夠詳細(xì)，以使其他研究人員可以重復(fù)？是否報道了統(tǒng)計效力?是否說明有統(tǒng)計意義的P值水平?

1008-5572(2017)08-0720-04

R682.4

A

2017-03-23

張小兆(1968- )，男，副主任醫(yī)師，青海仁濟(jì)醫(yī)院骨科，810021。

張小兆，陳繼營.全髖關(guān)節(jié)置換治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：720-723.