支氣管舒張劑在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用

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氣道管理是所有重癥患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，神經(jīng)重癥患者常因呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等原因?qū)е录又厝毖酰踔習(xí)＜吧?。神?jīng)重癥患者的中樞損傷和意識(shí)障礙對(duì)氣道造成的影響非常明顯，患者因氣道不暢導(dǎo)致的缺氧又明顯加重了中樞損傷。圍手術(shù)期氣道管理針對(duì)患者呼吸道及肺部的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及肺部并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，以此提高患者生活質(zhì)量。圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科（ERAS）的重要組成部分，它是一個(gè)多學(xué)科相互協(xié)作的過程。為了提高重癥患者的氣道管理水平，保證患者的安全，加強(qiáng)圍手術(shù)期氣道管理，最大程度降低術(shù)后呼吸道并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為重要。圍手術(shù)期氣道管理可以有效減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用。

圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始

預(yù)防神經(jīng)危重癥病人并發(fā)癥的發(fā)生是非常重要的臨床決策，因?yàn)槎喾N因素會(huì)造成神經(jīng)外科疾病，并出現(xiàn)感染，其中肺炎發(fā)生率最高。上腹部手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率可達(dá)到35%，這其中有患者的因素，比如長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的改變，包括：上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化，減弱了對(duì)吸入氣體的加溫濕化能力，氣道免疫功能減退，患者感覺遲鈍，導(dǎo)致咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道，出現(xiàn)呼吸肌萎縮，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留等。

因此，為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2016年版）》對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施和氣道管理常用藥物治療方案做出了詳細(xì)的解讀。

速效β2受體激動(dòng)劑為臨床常用的支氣管舒張劑

術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備包括清潔呼吸道、霧化吸入濕化氣道、體位引流、胸背部拍擊、體液平衡（輸液、利尿）、解除氣道痙攣。術(shù)前應(yīng)用支氣管舒張劑和霧化激素可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生。術(shù)后呼吸道管理的主要宗旨是保持呼吸道通暢、有效鎮(zhèn)痛、合理應(yīng)用有效抗生素、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥，如張力性氣胸。具體措施主要有三方面：一是強(qiáng)力祛痰，預(yù)防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。二是霧化吸入，包括支氣管舒張劑+祛痰劑，有利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。三是鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁，體位引流。

由此可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍手術(shù)期三階段都會(huì)伴隨著肺功能改變及肺部痙攣、肺部并發(fā)癥等癥狀，各階段的防治措施和解決辦法中均推薦使用支氣管舒張劑，而臨床上常用的支氣管舒張劑為速效β2受體激動(dòng)劑，用藥途徑通常為霧化吸入。圍手術(shù)期霧化吸入β2受體激動(dòng)劑可以濕化呼吸道、稀釋痰液，有利于呼吸道分泌物的排出，改善患者缺氧和呼吸困難；解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢；減輕上呼吸道水腫；減輕肺部炎癥，特別是無菌性炎癥，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上特布他林最適合作為支氣管舒張劑

臨床最常使用的β2受體激動(dòng)劑主要有特布他林和沙丁胺醇，它們對(duì)β2受體的選擇性均大于β1受體。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，特布他林對(duì)β2受體的選擇性更強(qiáng)；有研究顯示，特布他林的肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用大于沙丁胺醇，因此臨床上特布他林最適合作為支氣管舒張劑。

同時(shí)，《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016）》指出，神經(jīng)重癥患者的氣道管理非常關(guān)鍵，霧化使用特布他林和布地奈德對(duì)減少患者腦和全身組織缺氧，改善預(yù)后都非常重要。氣道管理是所有重癥患者的重要基礎(chǔ)治療，神經(jīng)外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因常出現(xiàn)氣道不暢，造成患者易缺氧，病情更易加重和惡化，必須予以充分重視。認(rèn)真做好氣道管理給患者提供充分的氧供，避免腦組織和全身組織缺氧對(duì)維護(hù)患者的生命安全，改善預(yù)后具有非常重要的意義。