急性乙醇中毒基礎(chǔ)上干性溺死1例

郅毅，葉光華，陶陸陽(yáng)，范琰琰，喻林升

（1.白銀市公安局白銀區(qū)分局，甘肅白銀 730900；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215006；3.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江溫州 325035）

急性乙醇中毒基礎(chǔ)上干性溺死1例

郅毅1，葉光華2，3，4，陶陸陽(yáng)2，范琰琰3，4，喻林升3，4

（1.白銀市公安局白銀區(qū)分局，甘肅白銀 730900；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州 215006；3.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江溫州 325035）

法醫(yī)病理學(xué)；急性乙醇中毒；干性溺死

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，67歲，平素健康，但喜歡飲酒，而且經(jīng)常喝醉。某年1月9日李某在家喝了一些白酒，當(dāng)晚18：00參加同學(xué)女兒婚宴，又喝了酒，21：20離開(kāi)酒店獨(dú)自步行回家。第2天早上9：00許有市民發(fā)現(xiàn)某湖面有件大衣，后又在湖中發(fā)現(xiàn)尸體，遂打110報(bào)警。民警趕到現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)取酒店到湖邊所有監(jiān)控，證實(shí)李某離開(kāi)酒店后手拿著一件黑色羽絨大衣，呈醉酒步態(tài)行走，路過(guò)該湖邊時(shí)，不慎跌落湖中后死亡。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

湖面長(zhǎng)39.2 m、寬11.3 m，水深2.8 m，湖面結(jié)有薄冰，湖水清澈，湖水溫度0℃左右，湖岸無(wú)圍欄，湖岸距水面的高度0.7m。尸體離岸邊0.5m，呈頭朝下、俯臥位，半浮在水中，尸體頭部離水面2.0 m，腿部離水面1.4m；面部未見(jiàn)苦笑面容；口、鼻周?chē)匆?jiàn)蕈樣泡沫；雙側(cè)手指呈抓物狀，其中右手抓住少許湖中的垃圾；尸體上穿背心及褐色花格紋毛線(xiàn)衣，下穿短褲及藍(lán)色長(zhǎng)褲，腳穿灰色襪子及黑色皮鞋。尸體附近水面漂浮一件黑色羽絨大衣。提取現(xiàn)場(chǎng)水樣進(jìn)行硅藻檢驗(yàn)。

1.3 尸體檢驗(yàn)

死后2d進(jìn)行系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸體未見(jiàn)明顯腐敗，尸斑較淡，呈淡紅色，分布在頭面部；尸長(zhǎng)159.0 cm，發(fā)育正常，體型偏胖，營(yíng)養(yǎng)中等；全身皮膚可見(jiàn)鵝皮樣外觀，雙手呈洗衣婦手改變；雙眼瞼、球結(jié)膜均可見(jiàn)細(xì)小出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.5 cm；口唇發(fā)紺，牙關(guān)緊閉，舌尖及舌邊緣可見(jiàn)咬痕，口、鼻腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異物；尸表除了左膝關(guān)節(jié)皮膚見(jiàn)少許擦挫傷外，未見(jiàn)任何損傷。

尸體解剖：硬腦膜外、下均未見(jiàn)出血、血腫，腦質(zhì)量1547g，呈淤血、水腫狀，未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦動(dòng)脈及基底動(dòng)脈環(huán)未見(jiàn)畸形，腦切面未見(jiàn)出血、挫傷、腫瘤等，各腦室未見(jiàn)積血；喉頭稍水腫；雙側(cè)扁桃體輕度腫大；咽喉部、氣管腔未見(jiàn)明顯溺液及其他異物；肺膜可見(jiàn)點(diǎn)、片狀出血，未見(jiàn)肋骨壓痕，未見(jiàn)明顯的水性肺氣腫改變；心臟質(zhì)量268g，心外膜可見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)狀出血，各瓣膜均未見(jiàn)狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈管腔未見(jiàn)阻塞，左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置正常，除了左旋支呈Ⅰ級(jí)狹窄外，其他冠狀動(dòng)脈分支未見(jiàn)明顯狹窄，竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)域未見(jiàn)出血、腫瘤等異常改變；胃內(nèi)見(jiàn)較多液體食物，總量約610mL，可聞及較濃的酒味，其中可見(jiàn)肉片、木耳等，與當(dāng)晚婚宴餐桌食物相同，胃黏膜未見(jiàn)維斯涅夫斯基斑，僅胃底部黏膜可見(jiàn)散在的細(xì)小出血點(diǎn)，未見(jiàn)潰瘍、腫瘤；雙側(cè)髂腰肌未見(jiàn)出血；肝、脾、腎、胰腺、腸、闌尾、膀胱、前列腺、睪丸、附睪等未見(jiàn)明顯異常。提取胃內(nèi)容物及心血進(jìn)行毒物檢驗(yàn)；提取心血測(cè)定乙醇濃度。提取右肺下葉、右腎及肝右葉進(jìn)行硅藻檢驗(yàn)。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：氣管、支氣管、細(xì)小支氣管黏膜見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液腺增生，氣管黏膜小灶性出血，管腔內(nèi)未見(jiàn)溺液及其他異物；未見(jiàn)水性肺氣腫病理改變，部分肺泡腔見(jiàn)粉紅色水腫液，但未見(jiàn)異物等其他溺液成分；肺膜部分區(qū)域可見(jiàn)大量紅細(xì)胞。心外膜部分區(qū)域可見(jiàn)大量紅細(xì)胞。較多的肝細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性。部分脾竇空虛。胃黏膜可見(jiàn)較多自溶的紅細(xì)胞。其他器官鏡下均未見(jiàn)明顯異常。

毒物檢驗(yàn)：胃內(nèi)容物及心血中均未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類(lèi)、有機(jī)磷類(lèi)等其他常見(jiàn)毒（藥）物成分，心血中乙醇質(zhì)量濃度為1.14mg/mL。

硅藻檢驗(yàn)：現(xiàn)場(chǎng)水樣檢出硅藻40個(gè)/20mL；各取20 g右肺下葉邊緣組織、右腎組織及肝右葉組織，均未檢出硅藻。

1.4 鑒定意見(jiàn)

李某系乙醇中毒基礎(chǔ)上發(fā)生干性溺死，其死亡方式為意外。

2 討論

干性溺死是由于皮膚突然浸于冷水中引起反射性心搏停止的一種非典型溺死，也稱(chēng)為水中休克死。國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為5%～15%[1]。干性溺死多發(fā)生于寒冷的冬天，因冷水刺激皮膚、咽喉及鼻腔黏膜引起喉痙攣，溺液及異物幾乎不進(jìn)入氣管及肺內(nèi)，尸體檢驗(yàn)口鼻無(wú)蕈樣泡沫，無(wú)水性肺氣腫改變，肺、肝、腎等組織內(nèi)檢驗(yàn)不出硅藻。文獻(xiàn)[2，3]報(bào)道乙醇可以增加呼吸道反射（比如喉痙攣），酒后落水更容易發(fā)生干性溺死。乙醇是脂溶性的物質(zhì)，可迅速透過(guò)大腦中樞神經(jīng)細(xì)胞膜，作用于細(xì)胞膜上的酶，使皮質(zhì)功能受抑制，表現(xiàn)為先興奮后抑制，最終延腦運(yùn)動(dòng)和呼吸中樞受到嚴(yán)重抑制。根據(jù)文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道，急性乙醇中毒血質(zhì)量濃度為1mg/mL，致死血質(zhì)量濃度為4～5mg/mL。本例李某心血乙醇質(zhì)量濃度為1.14mg/mL，超過(guò)了急性乙醇中毒血質(zhì)量濃度，但是未達(dá)到致死血質(zhì)量濃度，因此可排除急性乙醇中毒致死，但是對(duì)其干性溺死有促進(jìn)作用。本例李某死亡快速，尸檢未檢見(jiàn)凍死的病理特點(diǎn)，因此不支持凍死。本例李某在家喝了一些白酒，婚宴又喝了大量的白酒，回家時(shí)已經(jīng)發(fā)生急性乙醇中毒，在宴席上脫了外套未及時(shí)穿上，穿著單薄，醉酒步態(tài)，之后意外跌落到寒冷的湖水中。分析認(rèn)為李某入水后由于冷水刺激皮膚、咽喉及鼻腔黏膜引起喉痙攣，本能地牙關(guān)緊閉（尸檢舌尖及舌邊緣可見(jiàn)咬痕），阻止冷水直接刺激咽喉部，抑制了呼吸的同時(shí)，興奮了迷走神經(jīng)，反射性引起心搏驟停和原發(fā)性休克而死亡。同時(shí)，李某溺死征象不明顯，肺、肝、腎硅藻檢驗(yàn)陰性。此類(lèi)案件特別容易與死后拋尸水中案件相混淆，尤其在沒(méi)有目擊者或監(jiān)控證明時(shí)，死因鑒定非常困難。本例因有監(jiān)控證明，入水過(guò)程明確，對(duì)法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中遇到相類(lèi)似案例時(shí)有重要的借鑒作用。

[1]Armstrong EJ，Erskine KL.Water-related death investigation：Practical methods and forensic applications[M]. Florida：CRC Press，2010.

[2]曹喆，馬世明，朱寶利.溺死的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].刑事技術(shù)，2013，（4）：12-15.

[3]Shkrum MJ，Ramsay DA.Forensic pathology of trauma[M].Human Press，2007.

[4]王保捷.法醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[5]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.025

1004-5619（2017）03-0317-02

2016-01-07）

（本文編輯：鄒冬華）

法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)改革的研究與實(shí)踐資助項(xiàng)目（YBJG 201520）

郅毅（1978—），男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：zwq780818@126.com

葉光華，男，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理教學(xué)、科研、檢案；E-mail：yeghua345@126.com

通信作者：陶陸陽(yáng)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作；E-mail：taoluyang@suda.edu.cn