遠(yuǎn)程心電監(jiān)測面臨的困境與展望

王紅宇

現(xiàn)代遠(yuǎn)程心電監(jiān)護

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測面臨的困境與展望

王紅宇

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測實現(xiàn)了對大規(guī)模人群、超遠(yuǎn)距離、長期動態(tài)的心臟監(jiān)測，使患者受益明顯。盡管該技術(shù)呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的勢頭，然而也面臨如下問題：醫(yī)患分離導(dǎo)致臨床資料不全，影響心電圖確診，如何將影響降到最低；如何準(zhǔn)確識別心電異常并把握風(fēng)險報警的尺度，為發(fā)生心臟性猝死等嚴(yán)重心臟意外事件的患者贏得急救時間；如何保證遠(yuǎn)程心電監(jiān)測長期良性運營(這是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測目前面臨的最大困惑)。為了解決上述問題，國家層面、專業(yè)學(xué)會、醫(yī)務(wù)人員及生產(chǎn)企業(yè)等相關(guān)各方都付出了努力;相信未來通過遠(yuǎn)程心電監(jiān)測服務(wù)和收費分級以及“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等技術(shù)，將進一步解決這些問題。

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測；醫(yī)患分離；風(fēng)險預(yù)警；人工智能; 互聯(lián)網(wǎng)+

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要組成部分，是指利用現(xiàn)代通信技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，遠(yuǎn)距離傳輸心電圖、動態(tài)心電圖和監(jiān)測心電圖等，從而實現(xiàn)心電實時監(jiān)測、異地會診和心電危急值及時報警。由于遠(yuǎn)程心電監(jiān)測可以應(yīng)用于大規(guī)模人群，實現(xiàn)超遠(yuǎn)距離、長期動態(tài)監(jiān)測，因此拓展了心電監(jiān)測的臨床應(yīng)用范圍。該技術(shù)正如血壓的家庭監(jiān)測一樣進入千家萬戶，并進一步發(fā)展成為個人的可穿戴實時監(jiān)測設(shè)備。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的優(yōu)勢非常顯著，具有實時監(jiān)測、在線咨詢、危急報警、個性化定制、多參數(shù)拓展空間、多功能附加服務(wù)，因患者受益明顯而獲得社會的廣泛認(rèn)可，呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的勢頭[1-3]。

然而，在心電圖已逾百年的發(fā)展歷程中，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)仍沒有達到人們預(yù)期的目標(biāo)，即人人享有心電監(jiān)測，顯著減少心臟性猝死。本文總結(jié)了該技術(shù)發(fā)展過程中面臨的三大主要困境、各方為尋求解決措施所付出的努力，以及對未來發(fā)展的展望。

1 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的困境

1.1 困境一：醫(yī)患分離

目前，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的實施流程大體上是建立一個遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中心，由中心醫(yī)師負(fù)責(zé)心電圖診斷；本地醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士或輪轉(zhuǎn)學(xué)生通過遠(yuǎn)程終端的心電圖機，采集患者心電圖。由此帶來的問題是，遠(yuǎn)程中心負(fù)責(zé)診斷的醫(yī)生見不到患者本人，難以進一步了解其病史、癥狀等。遠(yuǎn)程各終端上傳的心電圖上盡管有患者的基本資料，但通常也只顯示了性別和年齡；即便能多了解到一些臨床情況，也只是患者來做心電圖時的癥狀或臨床診斷，而且還常遇到申請單資料填寫不全、需要對比的其他影像資料缺乏的窘?jīng)r。當(dāng)然，遠(yuǎn)程中心的醫(yī)師更無法了解到終端心電圖機操作者會否因電極安放不規(guī)范，而造成心電圖形態(tài)變化大等情況。

1.2 困境二：風(fēng)險預(yù)警

心臟如同一臺永動機，不停地發(fā)放心電信息，同時心電圖形也在不斷地消失。捕捉到與癥狀相關(guān)的異常心電圖是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的目的。心臟意外事件的發(fā)生過程都伴隨著心電圖異常，特別是惡性室性心律失?；蛉耐２玔4-8]。在發(fā)生心臟性猝死這種嚴(yán)重事件前，多數(shù)已經(jīng)有輕中度心電圖異常。準(zhǔn)確識別心電異常并把握風(fēng)險報警的尺度，是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的另一困境。類似于地震預(yù)報，心電圖預(yù)警指標(biāo)雖多，但準(zhǔn)確率不高，目前已達成共識的只有急性心肌梗死、持續(xù)性室速、室顫的心電圖預(yù)警指標(biāo)。而對于可以演化為持續(xù)性室速的短陣室速以及心臟停搏，究竟是持續(xù)3 s還是5 s才需要報警？對于這種情況，臨床醫(yī)生可以就地?fù)尵?，但是心電圖醫(yī)生卻需要預(yù)留出通知患者主治醫(yī)生和患者轉(zhuǎn)運時間，以及后續(xù)急救服務(wù)的準(zhǔn)備時間，因此通常希望提早一些報警，以防范可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

1.3 困境三： 長期良性運營

要維持遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的長期良性運營，需要保障好相關(guān)各方的利益。該技術(shù)最大的受益者是心臟病患者，目前遠(yuǎn)程心電監(jiān)測不僅費用低廉，而且醫(yī)務(wù)人員已盡可能確保了診斷的準(zhǔn)確率和及時性。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中心的正常運營要依靠醫(yī)療機構(gòu)的參與和支持，當(dāng)前主要的途徑是調(diào)動有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)院建立和運營具有公益性質(zhì)的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中心。提供遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備的公司和廠家，大部分因服務(wù)內(nèi)容多、消耗成本高、利潤率低等原因而盈利有限或難以維持長久經(jīng)營。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測新技術(shù)研發(fā)成本和心電圖診斷人力成本高、沒有大規(guī)模的心電圖監(jiān)測數(shù)量、成本攤薄不足，也是制約遠(yuǎn)程心電監(jiān)測長期良性運營的因素。

2 各方付出的努力

為了使遠(yuǎn)程心電監(jiān)測走出發(fā)展困境、防范和控制遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來的風(fēng)險，國家政策層面、國家及地方學(xué)會、醫(yī)院和醫(yī)療公司等相關(guān)各方都做出了不懈努力，致力于規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)，不斷完善遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用。

2.1 國家政策

我國政府出臺了多項政策，鼓勵和規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2017年5月，國家衛(wèi)計委辦公廳發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》(征求意見稿)和《關(guān)于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見》(征求意見稿)，規(guī)定允許開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動僅限于醫(yī)療機構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)。政策的出臺為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了行業(yè)規(guī)范和發(fā)展方向的指導(dǎo)。

2.2 國家級學(xué)會

中國醫(yī)藥信息學(xué)會心臟監(jiān)護專業(yè)委員會在《實用心電學(xué)雜志》2015年第5期上，發(fā)布了《中國遠(yuǎn)程心電監(jiān)測專家建議(討論稿)》[9]，對遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的設(shè)備、方法、臨床應(yīng)用進行了建議。討論稿是由顧菊康、王紅宇、吳寶明和儲偉等專家執(zhí)筆起草的，總結(jié)了遠(yuǎn)程心電監(jiān)測長期發(fā)展過程中積累的經(jīng)驗和教訓(xùn)，對遠(yuǎn)程心電監(jiān)測患者的評估、診斷和適當(dāng)?shù)闹委熢u價具有重要的指導(dǎo)價值。

2.3 省、市級學(xué)會及醫(yī)院

全國多家省、市級學(xué)會相關(guān)專業(yè)和醫(yī)院都在制定心電圖和動態(tài)心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)，如浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會[10]、廈門市心電學(xué)會、解放軍總醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等。各遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中心也結(jié)合自身情況擬定了相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)警條款，積極進行風(fēng)險管控。

2.4 醫(yī)療公司

生產(chǎn)廠家根據(jù)用戶需要已經(jīng)添加了危急值報警的聲光提示，以提高風(fēng)險防范的技術(shù)水平。為解決醫(yī)患分離的問題，未來在技術(shù)上還可以增加視頻、語音通話功能，并實現(xiàn)電子病歷的實時傳輸。

3 未來發(fā)展期望

要解決資源的合理配置問題、確保長久可持續(xù)發(fā)展，筆者認(rèn)為，不應(yīng)單方面強調(diào)患者受益，而要尋求多方合作、保證合理收益的辦法。筆者建議從以下幾方面做起：

3.1 區(qū)分遠(yuǎn)程心電監(jiān)測級別

從概念上區(qū)分遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的三個級別。第一級：遠(yuǎn)程急危重癥心電監(jiān)護，其服務(wù)對象主要是治療前后及病情發(fā)生嚴(yán)重變化的心血管病患者。利用現(xiàn)代通信技術(shù)將監(jiān)測心電圖進行遠(yuǎn)距離傳輸，實現(xiàn)患者心電實時監(jiān)測、異地會診和心電危急值及時報警，為后續(xù)救治贏得時間。這級監(jiān)測具有病情存在巨變隱患、實時監(jiān)測、后續(xù)急救支持的特點，費用高，患者需要救助服務(wù)。第二級：急癥之外的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。利用現(xiàn)代通信技術(shù)將院外患者心電圖進行遠(yuǎn)距離傳輸，進行異地診斷和會診，為后續(xù)診療提供依據(jù)；其服務(wù)范圍主要是院外或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者，具有較高的實用性、可操作性和性價比。第三級：自助遠(yuǎn)程健康心電監(jiān)測。這級監(jiān)測面向社會上的健康人群或亞健康人群，以及出于職業(yè)需要(如運動員、司機等)而有必要監(jiān)測的人群。這級監(jiān)測具有長期、按需、自助的特點，患者一般僅需要咨詢服務(wù)。

3.2 實施分級監(jiān)測、服務(wù)及收費

針對上述三種遠(yuǎn)程心電監(jiān)測級別，建議采取相應(yīng)的監(jiān)測流程、服務(wù)模式和收費標(biāo)準(zhǔn)。自助遠(yuǎn)程健康心電監(jiān)測面向的是大多數(shù)受試者，就像在體檢中心，定期體檢的勞動者中90%以上心電圖正常，建議應(yīng)用心電圖自動診斷功能無限次數(shù)檢測，并實施極低收費(1元/份，自費)。急癥之外的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測主要針對院外慢性病患者，其需要進行長期、定期監(jiān)測和心電管理，如進行心電圖長期監(jiān)測、實施指南強調(diào)的疾病心率管理、用藥前后心律失常比較、抗缺血治療評估等，從而幫助判斷疾病進展或治療效果；建議按照現(xiàn)有的診治流程診治，參照現(xiàn)有的醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)收費。遠(yuǎn)程急危重癥心電監(jiān)護是針對極少數(shù)的受試者，一旦監(jiān)測到有可能導(dǎo)致極嚴(yán)重后果的情況，監(jiān)測系統(tǒng)就會馬上報警，醫(yī)護人員立即采取后續(xù)急救措施，爭分奪秒挽救生命。因為生命無價，有必要進行連續(xù)、實時監(jiān)護，所以成本很高、風(fēng)險很大，相應(yīng)費用通常是一般遠(yuǎn)程心電監(jiān)護收費的幾十倍以上，建議由商業(yè)醫(yī)保付費。

3.3 技術(shù)性解決醫(yī)患分離問題

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”工程向各個領(lǐng)域拓展，可建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)測物聯(lián)網(wǎng)，加入音頻、視頻設(shè)備和互聯(lián)互通軟件，最大限度地獲取受試者資料，如心電圖操作全程視頻，以幫助心電醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷。隨著心電圖分析量的日益增多，心電圖機器人將應(yīng)運而生，輔助甚至代替心電圖工作者承擔(dān)起繁重的操作體力工作和大量重復(fù)性的診斷工作，使他們有更多時間和精力匯總資料、與患者交流和提供精準(zhǔn)評估，滿足患者全方位的需求。

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ProblemsandprospectinthedevelopmentofremoteECGmonitoring

WangHong-yu

(Remote ECG Monitoring Center, Department of ECG Information,the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China)

By remote ECG monitoring, long-term dynamic cardiac monitoring on large population over great distance becomes true. The technology significantly benefits patients and has been developing in a booming trend. However, it is confronted with the following problems: (i) how to minimize the adverse influence of incomplete clinical data caused by separation between doctors and patients on ECG diagnosis; (ii) how to accurately detect ECG abnormalities and adequately make risk early warning so as to win first-aid time for the patients with serious cardiac accidents like sudden cardiac death; (iii) how to ensure the permanent benign operation of remote ECG monitoring, which is the greatest problem at present. Related parties including our country, professional societies, medical personnel and manufacturing enterprises all have been contributing to solve the above problems. It is believed that those problems will be further solved by the classification of remote ECG monitoring service and charge, and technologies of “Internet plus” and artificial intelligence in the future.

remote ECG monitoring; separation between doctors and patients; risk early warning; artificial intelligence; Internet plus

國家自然科學(xué)基金資助項目(81172774)

030001 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電信息科遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中心

王紅宇，主任醫(yī)師，主要從事臨床心電圖研究，E-mail：doctorwhyu@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)05-0305-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.001

2017-07-17)

(本文編輯：顧艷)