腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)入路與方式的演變現(xiàn)狀

于 淏,陳 鈴,王 強,張 偉,單成祥(.第二軍醫(yī)大學,上海,00433;.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)

腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)入路與方式的演變現(xiàn)狀

于 淏1,陳 鈴2,王 強2,張 偉2,單成祥2
(1.第二軍醫(yī)大學,上海,200433;2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院)

腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)不僅能治愈各類甲狀腺外科疾病,還可將傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口縮小或隱藏至隱蔽部位,顯著提升對外觀有較高需求患者的美容效果,部分術(shù)式還具有微創(chuàng)效果,因此,愈來愈受到廣大醫(yī)患的青睞。但是,腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)發(fā)展至今,其衍生的術(shù)式及入路種類繁多,不同的術(shù)式及入路具備各自的優(yōu)劣勢,治療甲狀腺疾病的適應證亦有區(qū)別,現(xiàn)對腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)的不同入路、方式及優(yōu)缺點作一綜述。

甲狀腺切除術(shù);內(nèi)窺鏡檢查;機器人;綜述

近二十年,甲狀腺外科疾病的發(fā)病率上升明顯,開放甲狀腺切除術(shù)雖是治愈手段,但其不可避免地會留下頸部瘢痕,影響美觀,尤其對甲狀腺癌伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕女性患者,傳統(tǒng)L形切口對外觀影響更顯著,增加了患者的心理與精神負擔。腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)能在治愈甲狀腺外科疾病的同時,將切口縮小或隱藏至隱蔽部位,美容效果較好,部分術(shù)式還能發(fā)揮微創(chuàng)效果。因此,自1997年Hüscher等[1]成功報道首例腔鏡甲狀腺手術(shù)以來,越來越多的患者與醫(yī)生選擇腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù),這也衍生出多種腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)入路與方式?，F(xiàn)詳細介紹腔鏡及機器人甲狀腺手術(shù)的入路、手術(shù)方式及各自的優(yōu)缺點。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)

腔鏡甲狀腺手術(shù)包括完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)(total endoscopic thyroidectomy,TET)、腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(videoassisted thyroidectomy,VAT)兩類。目前,腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應證已從甲狀腺良性病變拓展至甲狀腺惡性腫瘤[2],對于頸中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)亦可有效處理。

1.1 完全腔鏡甲狀腺切除術(shù) 是指在頸部外做皮膚切口,通過Trocar置入腔鏡與手術(shù)器械,在腔鏡視野下行甲狀腺手術(shù)。TET能避免頸部疤痕,美容效果極佳。但由于頸部缺乏自然腔隙,TET需要人工建立手術(shù)空間,目前常用的建腔方法有氣體灌注法、頸闊肌下懸吊法兩種。氣體灌注法先以無損傷穿刺棒于胸前壁建立皮下隧道,后灌注CO2再用超聲刀分離手術(shù)區(qū)域。由于CO2過度吸收會引起高碳酸血癥、室上性心動過速、腦水腫等不良反應,因此術(shù)區(qū)壓力不宜過高,以4～6 mmHg為宜。頸闊肌下懸吊法是在頸前皮下穿刺2～3 mm克氏鋼絲,向上牽引并固定于支架。高力報道的“提吊-調(diào)節(jié)裝置”,能提高操作順應性,實現(xiàn)適度建腔及有限空間的最佳化利用[3]。

1.1.1 胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(breast approach endoscopic thyroidectomy,BAET) BAET于2000年由Ohgami首次報道[4],國內(nèi)仇明教授于2001年率先進行臨床實踐[5]。BAET中,術(shù)者利用胸壁及雙側(cè)乳暈的三個切口進行完全腔鏡手術(shù),其切口隱蔽,美容效果較好,而且操作空間大,可適時進行調(diào)節(jié),還可同時處理雙側(cè)病變。因此,BAET備受甲狀腺外科醫(yī)師的青睞,是目前TET的主流術(shù)式。但其缺點是胸前壁及頸部的皮下分離范圍較大,而且胸壁正中皮膚張力較高,局部皮膚切口瘢痕增生明顯。王存川對BAET加以改良[6],將胸前壁乳溝處的觀察孔轉(zhuǎn)移至乳暈處,形成完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(areolar approach endoscopic thyroidectomy,AAET)。AAET皮膚切口均位于乳暈邊緣,被乳暈自然色遮蓋,美容效果更佳,解決了胸前壁切口的瘢痕問題,患者滿意度高,但其缺點是單側(cè)乳暈做觀察孔與操作孔,兩孔位置較近,存在“器械打架”等操作干擾。

1.1.2 腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(trans-axillary approach endoscopic thyroidectomy,TAAET) TAAET由Ikeda于2000年首次報道[7],TAAET將觀察孔及兩個操作孔均轉(zhuǎn)移至患側(cè)腋下,通過外側(cè)入路分離胸鎖乳突肌與帶狀肌間隙,暴露甲狀腺病灶并切除。TAAET術(shù)后美容效果較好,尤其切除體積較大的病灶時,美容特點更為突出,其劣勢是顯露對側(cè)甲狀腺困難,僅能處理一側(cè)甲狀腺病灶。此外,TAAET觀察孔、操作孔位置均較近,同樣存在“器械打架”等操作干擾。

1.1.3 腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(axillo-bilateralbreast approach endoscopic thyroidectomy,ABBAET) Shimazu 于2003年首次報道此術(shù)式[8],其將觀察孔置于患側(cè)腋窩前壁皮膚皺褶處,將兩個操作孔選擇在左、右乳暈上緣,分離空間及操作方法與BAET相似。ABBAET完全擯棄了胸壁切口,術(shù)后切口極其隱蔽,美容效果好,它克服了胸乳入路乳溝處瘢痕的劣勢,但其缺點是與TAAET類似,僅能處理一側(cè)甲狀腺葉,因此ABBAET僅適于單側(cè)甲狀腺病變。

1.1.4 頦下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(trans-submental endoscopic thyroidectomy,TSET) TSET由樊友本于2012年首次提出[9],其將切口轉(zhuǎn)移至頦下區(qū)域的自然皮紋,分離至頸闊肌下層,利用由頭至尾的反向視覺進行甲狀腺切除。其優(yōu)點在于切口較小,位置相對隱蔽,手術(shù)瘢痕多能自然被“下巴”遮掩,美容效果較好。此外,由頭至尾的反向視覺在進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面更占優(yōu)勢。缺點是TSET處理甲狀腺上極血管時有一定難度。

1.1.5 口腔入路腔鏡甲狀腺切除術(shù) 口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的拓展與延伸,口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的理論依據(jù)是口底肌肉間隙存在無血管及神經(jīng)的外科解剖平面,分離后可達到頸闊肌下間隙,繼而進行甲狀腺切除術(shù)。

2009年Wilhelm首次報道經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(totally transoral video-assisted thyroidectomy,TOVAT)[10]。此手術(shù)通過口底下頜腺管乳頭間的中線黏膜切口,分離口底肌肉至頸闊肌深面,建立手術(shù)空間后進行完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。其優(yōu)點是真正實現(xiàn)了體表無疤痕,美容效果好;缺點是經(jīng)口底入路需要在二腹肌前腹、口底頦舌骨肌及下頜舌骨肌間狹小的空間進行操作,手術(shù)難度較大,而且難以避免對口底神經(jīng)、血管及腺體的損傷。此外,口底的空間有限,取出標本較困難,在腫瘤體積方面有明顯限制。鑒于經(jīng)口底入路的諸多劣勢,王存川等于2011年首先報道了經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach,ETOVA)[11]。ETOVA是在口腔前庭唇后牙前黏膜處做切口,分離至頸闊肌下平面進行甲狀腺手術(shù)。與口底入路相比,ETOVA口腔前庭入口較為松弛,鏡頭觀察與轉(zhuǎn)動角度較為寬松,而且還可取出較大的標本。

不論是經(jīng)口底入路抑或經(jīng)口腔前庭入路,術(shù)中操作均是反向視覺,在處理甲狀腺上極血管時有一定難度,但進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)勢極大?？谇蝗肼非荤R甲狀腺手術(shù)的最大爭議是將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?理論上增加了術(shù)后創(chuàng)面感染的風險[12],因此,圍手術(shù)期的外科部位感染預防及術(shù)后創(chuàng)面引流非常重要。

1.1.6 單切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)(single incision endoscopic thyroidectomy,SIET) SIET主要有三種入路,分別為單切口腋窩入路、單切口乳暈入路及單切口頦下入路。Lee于2010年首次報道單切口TAAET[13],樊友本于2011年首次報道單切口乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[14],于2012年首次報道單切口TSET[9]。這些入路雖然又進一步提升了術(shù)后美容效果,但其缺點也很顯著,手術(shù)期間器械平行排列,呈同軸運動,視野狹小受限,存在“器械打架”等操作干擾。

1.2 腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù) 為頸部小切口腔鏡甲狀腺切除術(shù),也稱腔鏡輔助微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT),最早于1997年由意大利醫(yī)生Miccoli提出[15],高力教授于2004年首先在國內(nèi)以大宗病例報道此術(shù)式[16]。VAT手術(shù)切口位于胸骨切跡上方1～2 cm的皮膚自然皮紋處,長度僅2～3 cm,通過分離皮瓣、懸吊頸部皮膚建立手術(shù)空間,繼而在腔鏡視野下借助腔鏡器械行甲狀腺手術(shù)。不難看出,VAT入路操作與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本一致,部分操作還可在直視下借助常規(guī)器械進行,因此VAT學習曲線較TET短,術(shù)者容易掌握,上手較快;此外, VAT手術(shù)切口相較傳統(tǒng)手術(shù)縮小一半以上,手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低,具有微創(chuàng)效果。

與TET類似,根據(jù)切口位置的選擇,VAT也衍生了不同入路的術(shù)式。目前流行的術(shù)式有鎖骨下入路、胸骨切跡入路、下頜下入路。Shimizu于1999年提出鎖骨下入路腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(clavicle approach video-assisted thyroidectomy,CAVAT)[17],CAVAT于患側(cè)鎖骨下做長約2 cm切口,對側(cè)鎖骨下及患者頸外側(cè)各做5 mm切口,采用懸吊法建立空間,置入5 mm腹腔鏡、操作鉗及超聲刀進行操作,其優(yōu)勢在于切口相對隱蔽,外觀較好,但其僅能處理一側(cè)病變。Bellantone于1999年提出胸骨切跡入路腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(sternum approach video-assisted thyroidectomy,SAVAT)[18]。SAVAT實際上是將經(jīng)典Miccoli手術(shù)切口下移至胸骨切跡處,操作與Miccoli手術(shù)基本一致,SAVAT切口位置較低,美容效果好。Yamashita于2002年提出下頜下入路腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(mandibular approach video-assisted thyroidectomy, MAVAT)[19]。MAVAT將切口移至下頜下區(qū)域自然皮紋處,頸闊肌下層游離范圍相對較小,其優(yōu)勢在于切口位置相對隱蔽,美容效果好;但MAVAT僅能處理一側(cè)良性病灶。

VAT雖然切口長度較短,但依然應用了頸部切口,這就意味著術(shù)者可在一定程度上就近應用拉鉤、開放器械進行操作,相較TET而言,手術(shù)時間縮短。此外,VAT無需使用Trocar固定、置入腹腔鏡與器械,手術(shù)視野、視覺順序可根據(jù)術(shù)中需要隨意更換。因此,越來越多的外科醫(yī)生在完成甲狀腺切除的同時,進行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,借助腔鏡的視覺效果,胸骨后上縱隔視野的暴露更加清晰,雙側(cè)Ⅵ區(qū)及部分Ⅶ區(qū)的淋巴結(jié)均可安全、有效切除。對于甲狀腺惡性腫瘤伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,VAT可將頸部切口縮小至5～6 cm,術(shù)后外觀較傳統(tǒng)L形切口明顯改善。需要強調(diào)的是:腔鏡輔助手術(shù)時操作空間畢竟較小,且腔鏡器械不如雙手靈活,有時需要分段切除、取出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)才能獲得足夠的手術(shù)空間,而這種方法與腫瘤整塊完整切除的治療原則相違背,理論上存在腫瘤細胞脫落或播散導致的腫瘤種植或腫瘤轉(zhuǎn)移[20]。

2 機器人甲狀腺切除術(shù)(robotic thyroidectomy,RT)

RT也稱為機器人輔助甲狀腺切除術(shù)(robotic-assisted thyroidectomy,RAT),借助機器人腔鏡手術(shù)系統(tǒng)進行甲狀腺手術(shù)。世界首例RT由Lobe于2005年首次報道[21],患者系單側(cè)甲狀腺良性病變,手術(shù)采取經(jīng)腋窩入路,共耗時4.5 h; 2009年Kang成功應用達芬奇外科機器人治療100例甲狀腺惡性腫瘤患者并公開報道[22],至此,RT已被業(yè)界廣泛認可,也得到愈來愈多的外科醫(yī)師青睞。韓國是開展RT較多的國家,而RT也是韓國最常見的機器人手術(shù)。

目前RT的主流術(shù)式有兩種,一種是經(jīng)腋窩入路(transaxillary approach robotic thyroidectomy,TAART),另一種是經(jīng)雙側(cè)腋乳入路(bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy,BABART)。除此,2011年Terris報道了耳后入路機器人甲狀腺手術(shù)。與前兩種術(shù)式相比,采用耳后入路到達手術(shù)區(qū)域的距離更短[23],能減少皮下分離范圍,減小臂叢神經(jīng)損傷,肥胖患者皮膚懸吊更簡單易行。

由于RT是從腔鏡甲狀腺手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來,因此RT手術(shù)入路、手術(shù)操作與完全腔鏡甲狀腺手術(shù)有很多類似之處,如:TAART與TET中的TAAET類似,而BABART則與TET中的ABBAET類似,只不過RT借助了達芬奇腔鏡手術(shù)系統(tǒng),而TET則需要術(shù)者、持鏡者、助手及器械護士多方配合,但RT與TET的核心操作,如:建腔、分離、切除、清掃等基本一致。不可否認,機器人手術(shù)在視覺感、操縱感、穩(wěn)定感上的強大優(yōu)勢不言而喻,新近研究發(fā)現(xiàn),有腔鏡操作經(jīng)驗的術(shù)者行機器人甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)勢更大[24],而且RT的學習曲線較TET要短,這意味著術(shù)者如果能熟練開展TET,那么其接觸并上手RT的時間更短。RT的最大劣勢在于其費用比較昂貴,目前國內(nèi)各省市較大比例的機器人手術(shù)均在醫(yī)保報銷范圍之外,對普通患者而言接受機器人手術(shù)經(jīng)濟負擔較重。

未來甲狀腺外科的終極目標應是在規(guī)范施行甲狀腺良惡性腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃的前提下,最大限度地減少手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷與副作用;同時,能為不同人群提供個體化的美容服務,最大限度提升特殊人群術(shù)后的外觀效果。腔鏡、機器人甲狀腺手術(shù)能將傳統(tǒng)頸部手術(shù)瘢痕轉(zhuǎn)移至各個隱蔽部位,具備巨大的美容優(yōu)勢,而且借助不斷更新、優(yōu)化的腔鏡與機器人技術(shù),會給患者帶來更小的創(chuàng)傷,更快的恢復,相信經(jīng)過持續(xù)創(chuàng)新與發(fā)展,腔鏡、機器人甲狀腺手術(shù)一定會有更加廣闊的應用前景。

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1009-6612(2017)04-0304-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.304

2016-10-13)

1通訊作者:單成祥,E-mail:chengxiangshan@hotmail.com